10270-Ж ISBN Журнал основан в 1999 г

1

Ғылым мен

Денсаулық Сақтау Наука и

Здравоохранение

Научно-практический журнал

Semey - Семей

2 ^, 2010

S ci en ce & H eal th Car e

УНИВЕРСИТЕТI

том 1

здравоохранения Республики Казахстан.

Журнал зарегистрирован в Министерстве культуры, информации и общественного согласия РК. № 10270-Ж

ISBN 9965-514-38-0

Журнал основан в 1999 г.

С 2001 г. журнал входит в перечень изданий, рекомен- дованных ККСОН РК

Учредитель:

Государственный медицинский университет

г.Семей

E-mail: [email protected] [email protected]

Адрес редакции:

071400, г. Семей

ул. Абая Кунанбаева, 103 контактный телефон:

(7222) 56-33-53 факс: (7222) 56-97-55

АО Народный Банк Казахстана г.Семей

ИИК 001609960 БИК 193801607 РНН 511700014852 Технический секретарь Сапаргалиева Э.Ф.

Ответственность за

достоверность информации, содержащейся в рекламных материалах, несут

рекламодатели

Мнение авторов может не совпадать с мнением редакции

Отпечатано в типографии Государственного

медицинского университета г.Семей

З Д Р А В О О ХР А Н Е Н И Е

Медицинский научно-практический журнал

№ 2 (том 1) 2010 г.

Главный редактор:

доктор медицинских наук, профессор Т.К. Рахыпбеков

Зам. главного редактора:

доктор медицинских наук Т.А. Адылханов

Редакционный совет:

Аканов А.А. (Алматы) Арзыкулов Ж.А. (Алматы) Андерссон Р. (Швеция)

Виткрафт С. (США)

Доскалиев Ж.А. (Астана) Жузжанов О.Т. (Астана) Жумадилов Ж.Ш. (Астана) Иар Лампл (Израиль)

Икеда Т. (Япония)

Кулмагамбетов И.Р. (Караганда) Кульжанов М.К. (Алматы)

Ланд Ч. (США)

Миттельман М. (Израиль)

Саймон С. (США)

Сексенбаев Б.Д. (Шымкент) Султаналиев Т.А. (Алматы)

Султанбеков З.К. (Усть-Каменогорск) Хамзина Н.К. (Астана)

Хоши М. (Япония)

Шарманов Т.Ш. (Алматы) Ямашита С. (Япония)

Редакционная коллегия:

Жуаспаева Г.А., Иванова Р.Л., Раисов Т.К., Каражанова Л.К., Еспенбетова М.Ж., Рахметов Н.Р.,

Шаймарданов Н.К., Джаксылыкова К.К., Хайбуллин Т.Н., Манамбаева З.А.

Содержание Оригинальные статьи

Ю.В. Пругло

Заболевания и состояния, связанные с наличием ксантомных клеток 4

Лекции, обзоры

А.Г. Коровников, Т.А. Адылханов, Н.Ж. Чайжунусова

Современная терапия тревожно-депрессивных расстройств у женщин при раке молочной железы (обзор литературы)

13

А.Р. Акильжанова, Т.К. Рахыпбеков

Медико-генетическое консультирование при заболеваниях молочной железы: возможности, проблемы, перспективы

15

Ж.Т. Садыбекова, Р.Л. Иванова, Ж.Е. Омарбекова, Р.С. Капашева

Сердечно-сосудистая патология при ревматоидном артрите 19

Т.К. Ботабекова, М.А. Медведев, Р.А. Жакыбеков

Патогенетические аспекты крыловидной плевы 22

Организация здравоохранения Республики Казахстан

Риск развития заболеваний - эпидемиологическая характеристика, показатели, методика расчета

Мероприятия по обеспечению безопасности гемотрансфузий в организациях службы крови и медицинских организациях Восточно-Казахстанской области

27

Х.Т. Жигитаев, С.А. Шмурыгина

Организация развития добровольного безвозмездного донорства в Восточно-Казахстанской области 30 Т.К. Рахыпбеков, С.Б. Имангазинов, А.А. Байгалиев

Вопросы организации и реабилитации больных с вирусными гепатитами 32 С.Б. Маукаева, Г.Т. Жумабаева, Г.Т. Ахамбекова, Г.К. Галиева, Б.К. Смаилова

Динамика показателей иммунитета у больных вирусным гепатитом В в результате озонотерапии и ее влияние на качество жизни

34

Вопросы медицинского образования

Схема оценки содержания образовательных дисциплин в свете требований стандартов аккредитации 38 Ж.К. Смаилова

Оценка профессиональной компетенции студентов медицинского вуза 39 К.Ж. Байльдинова

О формировании необходимых для врача компетенций студентами младших курсов медицинского вуза

40

Статьи

Е.А. Тайгулов, Е.М. Тургунов, Н.Т. Абатов, А.А. Абдрахманова

Результаты лапароскопической, минилапаротомной и традиционной уретеролитотомии при обструктивных камнях мочеточника

43

С.П. Досмагамбетов

Сравнительная оценка качества жизни больных с эхинококкозом печени после лапароскопических и традиционных операций

45

Н.Т. Абатов

Эндовидеолапароскопические операции при гидронефрозе 47

Б.А. Абдурахманов

Современные подходы к лечению больных циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

49

П.И.Какенова, Г.Е.Джакова, О.Г.Таштемирова, Е.К.Каирханов, С.И.Рыжиков, А.К. Касымбаев

Нарушение мезентериального кровообращения 52

М.М. Гладинец, Н.М. Мереев, А.К. Казмагамбетов, И.К. Карменов, Д.Ф. Багаутдинова, А.А. Расторгуев

Иммунные нарушения у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением

56

А.Ш. Зетов

Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью

58

Е.К. Каирханов

О тактике врача при самоповреждениях в условиях пенитенциарной системы 60 С.И. Ботабаев, А.Ж. Омарбеков, С.А. Асташкин, М.Т. Кудербаев

Эпидуральная анестезия при минидоступной хирургии острого холелитиаза 62 И.Р. Кулмагамбетов, Ш.С. Калиева, Д.Е. Бакыбаев

Анализ практики назначений антибактериальных средств в хирургической практике 64

К.Р. Акильжанов, А.З. Дюсупов 68

Опыт лечения переломов пяточной кости новым способом чрескостного остеосинтеза М.Т. Мукашев

Метод функционально-стабильного остеосинтеза шейки бедра компрессионным винтом в комбинации V – образно изогнутой спицей

71

С.Б. Имангазинов, Е.К.Каирханов

К вопросу о классификаций самоповреждений 72

Б.А. Рахымгалиев

Результаты лечения больных с закрытыми переломами диафиза плечевой кости 74 Е.К. Каирханов

Самоповреждения: результаты анкетирования осужденных и сотрудников пенитециарной системы 75 Б.А. Рахымгалиев

Интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов длинных трубчатых костей 76 А.А. Турмухамбетова

Референсная база данных минеральной плотности костной ткани и распространенность остеопороза у мужчин северного Казахстана

78

Ж.Т. Садыбекова, Р.Л. Иванова, Ж.Е. Омарбекова

Маркеры повреждения эндотелия при ревматоидном артрите 80

Н.К. Отарбаев, З.С. Мукушева

Биологическая терапия резистентных форм ювенильного артрита 83 Д.С. Дильманова

Частота обнаружения диагностических критериев анкилозирующего спондилоартрита у больных в зависимости от длительности заболевания

85

Н.Б. Хайдарова

Оценка клинической эффективности применения в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта комбинированного препарата Цифран - СТ

87

Н.Б. Хайдарова

Уровень стоматологического здоровья и соматическая патология у больных генерализованным пародонтитом

88

С.С. Имангазинова

Терапевтическая эффективность Эреспала у больных хронической обструктивной болезнью легких

90

А.Н. Жумагалиева

Оценка качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью лёгких 91 М.А. Медведев

Влияние ранней миниинвазивной хирургии началь

на функции органа зрения

94

З.Т. Утельбаева

Частота выявления больных с возрастной макулярной дегенерацией на оптометрическом приеме 95 З.А. Джуматаева, З.Т. Утельбаева, М.К. Домбаулова

Оптическая когерентная томография в исследовании экссудативной формы возрастной макулодистрофии

96

М.А. Медведев

Пространственно-частотная контрастная чувствительность глаз, перенесших удаление птеригиума со свободной аутоконьюнктивопластикой

98

А.А. Кусаинов

Совершенствование скрининга и лечения при узловых заболеваниях щитовидной железы 99 С.О. Жексембаева, Д.Ж. Тайжанова, Н.В. Кошелева, Т.Ю. Плотникова

Оценка состояния сердца у больных субклиническим гипотиреозом 101 А. М. Раисова

Иммуноориентированная терапия фолликулярной аденомы щитовидной железы

Показатели интерлейкиновой регуляции у больных с мастопатиями и их связь с формой заболевания 104 А.Г. Коровников

Опыт применения амитриптилина в терапии депрессивных расстройств у больных раком молочной железы, подвергшихся радикальному оперативному лечению

107

Б.А. Жетписбаев, З.А. Манамбаева, М.Т. Нургазин

Современные аспекты комплиментарной иммунокоррегирующей терапии пролиферативной дисплазии молочной железы

108

Г.М. Исина, Н.А. Каюпова

Особенности суточного мониторирования артериального давления у беременных с артериальной гипотензией

111

Г.М. Исина, Н.В. Лившиц

Особенности кардиоинтервалографии у беременных с артериальной гипотензией 113 Л.С. Оралбекова

Β2 микроглобулиннің неонаталды тәжірибедегі клиникалық маңыздылығы 114

УДК 576.385

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НАЛИЧИЕМ КСАНТОМНЫХ КЛЕТОК

Государственный медицинский университет г.Семей Поскольку ксантомные клетки являются неотъемле-

мой частью большой «макрофагальной» семьи пред- ставляется целесообразным начать настоящее сооб- щение с общей характеристике членов этой семьи. Вот как охарактеризованы макрофаги в Википедии: «Мак- рофаги (от греч. makrós — большой, и греч. phágos;

синонимы: гистиоцит-макрофаг, гистофагоцит, макро- фагоцит, мегалофаг-пожиратель), полибласты, клетки мезенхимальной природы в животном организме, спо- собные к активному захвату и перевариванию бактерий, остатков погибших клеток и других чужеродных или токсичных для организма частиц. Термин «макрофаги»

введён Мечниковым. К макрофагам относят моноциты крови, гистиоциты соединительной ткани, эндотелиаль- ные клетки капилляров кроветворных органов, купфе- ровские клетки печени, клетки стенки альвеол лёгкого (лёгочные макрофаги) и стенки брюшины (перитоне- альные макрофаги). Установлено, что у млекопитающих предшественники макрофагов образуются в костном мозге. Активными фагоцитарными свойствами облада-

ют также клетки ретикулярной ткани кроветворных ор- ганов, объединяемые с макрофагами в рет икуло- эндотелиальную (макрофагическую) систему, выполня- ющую в организме защитную функцию».

Родоначальником макрофагов является клетка мие- лоидного ряда, превращающаяся в моноцит (рис.1а) при поступлении в кровь. Эта клетка характеризуется бедностью органеллами и бобовидным гиперхромным ядром, сдвинутым к периферии. Моноциты – непосред- ственные предшественники тканевых макрофагов. Од- нако превращение моноцита в макрофаг происходит не сразу. Попав в ткань моноцит, прежде всего, меняет форму ядра – оно становится округлым. Такая клетка не является функционально активной и называется гисти- оцитом (рис. 1б). По существу гистиоцит – это невос- требованный макрофаг. Группы гистиоцитов, встреча- ющиеся при гранулематозном воспалении, носят назва- ние эпителиоидных клеток (рис. 1в). В определенных условиях они являются «материалом» для образования многоядерных гигантских клеток.

Рис. 1. Схематичное изображение предшественников и основных разновидностей макрофагов а – моноцит крови; б – гистиоцит; в – эпителиоидные клетки; г – молодой макрофаг; д – активированный макрофаг;

е,ж – бактериальные фагоциты; з – кониофаг; и – ксантомная клетка (для убедительности обозначена стрелкой)..

Вся последующая деятельность рассматриваемых клеток самым тесным образом связана с их фагоцитар- ной активностью. В свою очередь фагоцитоз является

реактивным процессом в ответ на поступление в ткани поражающего агента. Этот агент и является обязатель- ным условием выхода моноцитов к очагу поражению с

последующей трансформацией в макрофаги. Эти клет- ки, в отличие от фиксированных макрофагов, обладают подвижностью. Их ультраструктурная организация до- статочно информативно отражает их функциональную активность, которая связана со зрелостью этих клеток (рис. 1г,д). Появление большого количества макро- фагов обычно является ответом на микробное воздей- ствие. В этом случае макрофаги отличаются полимор- физмом и хорошо развитым лизосомальным аппаратом (рис. 1 е,ж). Несколько по иному выглядят клетки специ- ализирующиеся на утилизации веществ органической и неорганической природы. Примером таких клеток могут служить кониофаги (рис. 1 з), сидерофаги и другие. К ним же относятся и клетки (рис. 1и), которые являются предметом настоящего сообщения. Это ксантомные клетки (рис. 1и). Помимо них существуют и другие клет- ки, участвующие в поглощении и элиминации из орга- низма шлаков и ненужных веществ.

Ксантомные клетки – это разновидность макрофагов со специализацией к утилизации липидов. При этом ими поглощаются, в основном, холестерин и триглицериды, а утилизация нейтральных жиров осуществляется ли- пофагами (см. ниже).

Согласно справочной литературе, процесс, связан- ный с накоплением холестерина и триглицеридов в тканях, называют ксантоматозом. Ведущая роль в мор- фогенезе этого процесса принадлежит ксантомным клеткам, которые представляют собой одно- или много-

ядерные фагоциты с пенистой цитоплазмой, содержа- щей жировые включения. Такие фагоциты – морфоло- гическая основа ксантоматоза.

Прежде чем перейти к характеристике локальных форм ксантоматоза (ксантомы и ксантелазмы), следует обратить внимание на самую распространенную форму патологического процесса с участием ксантомных кле- ток. Это а т е р о с к л е р о з. В начальных его стадиях роль ксантомных клеток минимальна, но по мере накоп- ления в стенке сосудов холестерина их роль становится центральной. Патологические проявления атеросклеро- за в начальных стадиях заболевания проявляются не- которым усилением клеточности в месте образования будущей атеросклеротической бляшки (рис. 2а). На гистологических препаратах такой участок обозначен как выпячивание стенки сосуда в его просвет. В даль- нейшем происходит нарастание клеточности с появле- нием ксантомных клеток, причем в мелких артериях процесс может иметь циркулярное распространение (рис. 2б). Наиболее существенные изменения в стенке пораженных сосудов связаны с распадом ксантомных клеток (рис. 2в), накоплением холестерина и его недо- статочной элиминацией из пораженных участков. За- вершающими стадиями являются при благоприятном течении организация и склерозирование бляшки, при неблагоприятных – ее изъязвление, распад, кальцифи- кация, либо образование тромба.

Рис. 2. Атеросклероз артерий мышечно-эластического типа а – начало атеросклеротического процесса – клеточное «заселение» стенки сосуда;

б – появление ксантомных клеток; в – распад ксантомных клеток.

Возвращаясь к ксантоматозу [1,2], следует отметить, что различают ксантоматоз первичный (наследствен- ный) и вторичный (симптоматический). Первичный ксан- томатоз включает 5 типов наследственных гиперлипо- протеидемий, которые определяют вид, частоту, харак- тер и локализацию патологического процесса. Вторич- ный ксантоматоз развивается вследствие гиперлипо- протеидемии, возникающей при различных заболевани- ях, в т.ч. при сахарном диабете, гипотиреозе, нефрот и- ческом синдроме, билиарном циррозе печени.

По частоте, после атеросклероза, к наиболее зна- чимым, по-видимому, следует отнести ксантоматоз ко- жи, впервые описанный P. F. Rayer в 1835 г. как один из видов гетерогенной группы липидозов, характеризую- щихся отложением в коже липидов, чаще при общих нарушениях жирового обмена. Этот процесс представ-

лен очаговыми скоплениями ксантомных клеток в со- сочковом слое дермы.

Термин "ксантома" был впервые введен W.F. Smith в 1869 г. Различают локальные и генерализованные ксантомы. К локальным относят ксантелазму и узлова- тую (туберозную) ксантому.

Ксантелазмы (плоские ксантомы) кожи проявляются желтыми плоскими или слегка возвышенными, четко отграниченными бляшками с гладкой или слегка бугри- стой поверхностью, особенно часто располагающимися в области век (рис. 3а). Не является редкостью и другая их локализация на коже. Кроме того, мне неоднократно приходилось наблюдать скопления ксантомных клеток в непосредственной близости от опухолей эктодермаль- ного происхождения (рис. 3б). При этом в некоторых

случаях имели место признаки острого или, что наблю- далось чаще, хронического воспаления.

Рис. 3. Ксантоматоз кожи

а – ксантелазма области нижнего века. Поля ксантомных клеток между придатками кожи; б – обширные скопления ксан- томных клеток прилегают к опухолевой ткани при базалиоме кожи.

Несмотря на однообразие микроскопических при- знаков ксантоматоза кожи его макроскопические прояв- ления отличаются разнообразием, что дало основание выделить следующие клинические формы этого про- цесса:

Плоские ксантомы. Наиболее распространенные среди них ксантелазмы (ксантома век простая). Осо- бенность этой патологии заключается в том, что она может развиваться при нормальном уровне липидов у женщин среднего и пожилого возраста, страдающих заболеваниями печени. Клинически ксантелязмы про- являются желтыми плоскими или слегка возвышающи- мися четко отграниченными бляшками с гладкой или слегка морщинистой поверхностью, расположенными в области век. Размеры их колеблются от нескольких миллиметров до 5 см и более. Может встречаться и генерализованная форма плоских ксантом.

Эруптивные ксантомы. Множественные безболез- ненные узелки плоской или полушаровидной формы, величиной с горошину, желтоватого цвета, с венчиком легкой эритемы. Ксантомы могут располагаться по все- му кожному покрову, но чаще локализуются на разгиба- тельной поверхности конечностей. В начальной стадии заболевания больного может беспокоить зуд. Одним из факторов, способствующих формированию эруптивных ксантом, является прием контрацептивов. К эруптивным ксантомам также относится фолликулярный ксантома- тоз с кистозными изменениями волосяных фолликулов.

Нередко при микроскопическом исследовании, наряду с ксантомными клетками, присутствуют клетки воспале- ния.

Узловатые (туберозные) ксантомы. Эти ксантомы представляют собой безболезненные полушаровидные опухолевидные образования, плотноватой консистен- ции, желтоватые, оранжевые, коричневатые, иногда достигающие значительных размеров. Они локализуют- ся преимущественно в области ягодиц и суст авов. При гистологическом исследовании туберозной ксантомы выявляются большие диффузные или очаговые скоп- ления ксантомных клеток и многочисленных сосудов.

При прогрессировании заболевания в местах пораже- ния могут скапливаться фибробласты, с последующим

развитием крупных очагов рубцовых изменений иногда полностью замещающих пенистые клетки. В ряде слу- чаев в очагах фиброза имеет место отложение солей кальция и образование псаммомных телец.

Сухожильные ксантомы. Опухолевидные образо- вания имеющие вид плотных, медленнорастущих гра- нулем, располагаются в области сухожилий (чаще - ахилловых) и разгибателей пальцев кисти. Эти ксант о- мы обычно бессимптомны, лишь в случаях воспаления или травматизации могут быть болезненными. Гистоло- гически характеризуются циркулярным расположением пенистых клеток, перемежающихся с клетками воспали- тельного инфильтрата вокруг сухожилий.

Ксантогранулемы. Ювенильные ксантогранулемы могут быть врожденными или появляются в первые месяцы жизни. Чаще наблюдаются множественные высыпания, реже - единичные. Располагаются они в основном на волосистой части головы, лице, верхней половине туловища в виде полушаровидных (реже - плоских) элементов от 1 мм до 2 см в диаметре. Ксант о- гранулемы имеют мягкую консистенцию, желтоватый цвет, гладкую поверхность. В их состав, кроме ксантом- ных клеток, входят гигантские многоядерные клетки инородных тел. Эта форма ксантоматоза в отдельных случаях может подвергаться спонтанному регрессу.

Известны проявления системных поражений.

Диссеминированные ксантомы. Представляют со- бой идиопатические гистиоцитарные гранулемы неяс- ной этиологии, клинически проявляются множествен- ными узелковыми образованиями величиной, не пре- вышающей горошину, которые сливаются в плоские бляшки, плотной консистенции, от оранжевого до крас- новато-коричневого цвета. Такие ксантомы обычно рас- полагаются группами в сгибах больших суставов, в кож- ных складках и на слизистых оболочках. Известны слу- чаи вовлечения в процесс различных органов и систем, однако это встречается редко. Гистологически диссеми- нированные ксантомы характеризуются накоплением в дерме сосудов и клеток макрофагальной природы, со- держащих холестерин или триглицериды, в сочетании с реактивной пролиферацией клеток лимфоидного и мие- лоидного происхождения. Некоторые авторы рассмат-

ривают диссеминированную ксантому как вариант ги- стиоцитоза.

Дифференциальный диагноз ксантом кожи следует проводить с эластической псевдоксантомой, ретикуло- гистиоцитомами, гистиоцитозом X. В сложных случаях целесообразно проводить иммуногистохимические или электронномикроскопические исследования. Кроме этого, в клиническом плане следует учитывать, что имеются определенные различия между ксантомами и

ксантелазмами. Ксантелазма, в отличие от ксантом, редко сопровождается повышением уровня триглице- ридов. Чаще всего в крови обнаруживается нормальный уровень липидов с последующим небольшим повыше- нием концентрации холестерина. К этому можно доба- вить, что ксантелазмы чаще наблюдается у женщин, страдающих диабетом, гиперхолестеринемией и др.

Укоренилось устойчивое мнение, что спонтанного ис- чезновения ксантелазм обычно не происходит.

Рис. 4. Ксантома желудка

а – скопления ксантомных клеток в слизистой оболочке; б – при окраске реактивом Шиффа гликопротеиды в пенистых клетках не определяются. Положительная реакция имеет место в поверхностном и ямочном эпителии.

Среди ксантоматозных поражений внутренних органов практически нет ни одного из них, в котором не удавалось бы обнаружить появление пенистых макрофагов либо самостоятельно, либо при наличии патологических про- цессов.

Достаточно многочисленны публикации по ксантомато- зу желудочно-кишечного тракта [3-7]. При эндоскопическом обследовании желудка ксантомы выглядят слегка возвы- шающимися плоскими или чечевицеобразными образова- ниями размером от 0,1 до 1,5см. Цвет их варьирует от белого до бледно-желтого и оранжевого. Гистологически ксантомы представлены скоплением в слизистой оболочке пенистых клеток, содержащих липиды (рис. 4а). При по- становке ШИК-реакции гликопротеиды в их цитоплазме отсутствуют (рис. 4б). Обычно такие клетки располагаются

в ямочном слое слизистой оболочки, но иногда доходят до m. mucosae. Локализуются ксантомы чаще в нижней трети желудка, но в зависимости от тяжести дуоденального ре- флюкса встречаются и в его вышележащих отделах. Су- ществуют работы, в которых идет речь и о более массив- ных скоплениях ксантомных клеток [4,5]. Однако мнение о том, что ксантоматоз желудка в большинстве случаев представлен мелкими бляшками выглядят более убеди- тельным. Об этом же свидетельствуют и собственные данные. Некоторые авторы в 60% резецированных же- лудков находили небольшие плоские узелки белого или желтого цвета (ксантелазмы), причем с возрастом частота их обнаружения нарастала. В то же время при гастроско- пии подобные находки составили лишь 6% от всех наблю- дений [6,7]

Определенный интерес вызывают публикации, кото- рые посвящены оценке возможной связи ксантомат оза со злокачественными новообразованиями желудка. Утвер- ждается [8], что ксантоматоз желудка является индикат о- ром кишечного (по Lauren) раннего рака желудка. Основа- нием для такого заключения явилось то, что ксантомы сочетались с ранним раком желудка кишечного типа в 70%

случаев, тогда как при развитом раке кишечного типа лишь в 2,5 % . Ксантомы чаще всего встречались у пациентов среднего и пожилого возраста на фоне атрофического гастрита с дуоденальным рефлюксом и кишечной мет а- плазией. Это дало автору основание декларировать поло- жение о том, что выявляемая триада: ксантома, атрофиче- ский гастрит и дуоденогастральный рефлюкс должны ст и- мулировать исследователя к поиску раннего рака желудка.

Иногда приходится решать другие вопросы диффе- ренциальной диагностики ксантоматоза желудка. В част- ности, иногда в случаях диффузного рака желудка (по Lauren) гистологическая картина очень напоминает скоп- ления ксантомных клеток (рис. 5а). В подобных наблюде- ниях, в первую очередь, онкологическую наст ороженность должно вызвать расположение ядер: при ксантоматозе они равномерно располагаются на почт ительном расстоянии друг от друга, тогда как при раке обращает внимание хао- тичность и тесное их соседство. Снимает вопросы диффе-

ренциальной диагностики этих двух состояний применение дополнительных методов окраски. Клетки диффузного рака желудка содержат нейтральные или сульфатирован- ные мукополисахариды, поэтому соответствующие гист о- химические окраски позволяют обнаружить их присут- ствие, что является убедительным доказательством их раковой принадлежности (рис. 5б). Ксантомные клетки остаются неокрашенными при использовании этих реак- ций.

Еще один вопрос, по моему мнению, заслуживающий внимания, связан с дисрегенераторными процессами в желудке и функциональной активностью клеток макро- фагальной принадлежности в участках перестройки. К таким процессам относится кишечная метаплазия. В ряде случаев удавалось обнаружить метаплазированный эпи- телий, участвующий в процессах всасывания жиров [9].

При этом обращал внимание факт активного участия мак- рофагов в этом процессе, чего обычно не происходит в кишечнике. При таком извращенном процессе всасывания жиры попадали в подслизистый слой по межклеточным пространствам и там поглощались липофагами (рис. 5), которые отличались от ксантомных клеток. Т.е. не всякий макрофаг, поглощающий жиры, является пенистой клет- кой.

Рис. 5. Диффузный рак желудка (по Lauren)

а – основу опухоли составляют клетки, подобные ксантомным; б – гликозаминогликаны в клетках, подобных ксантом- ным при окраске альциановым синим.

Наименьшее число описанных случаев ксантоматоза пищеварительного тракта приходится на кишечник, осо- бенно тонкий его отдел. В работах, посвященных этому вопросу, обычно отражаются отдельные наблюдения [].

При этом, акцентируя внимание, на редкость такой патоло- гии. Среди случаев собственных наблюдений имеется несколько примеров ксантоматоза двенадцатиперстной кишки.

Один из таких случаев представлен на рис. 6. Он отно- сится к больному средних лет с хронической дуоденальной язвой. В двенадцатиперстной кишке имели место явления выраженного атрофического дуоденита (рис. 6а) с гипер- плазией дуоденальных (бруннеровых) желез, которые располагались не только в подслизистом слое, но и весомо

«оккупировали» слизистую оболочку. Над ними, в преде-

лах слоя ворсинок находились скопления ксантомных кле- ток (рис. 6б,в), которые в толщу дуоденальных желез и нижележащие отделы не проникали. По характеру распро- странения ксантомных клеток (поверхностное положение) данное наблюдение является типичной ксантелазмой.

В отличие от представленного наблюдения описаны случаи с нарушением кишечной проходимости [13,14], при этом в одном из них [14] макрофаги не содержали холе- стерин, а при электронной микроскопии они были пред- ставлены клетками с крупными вакуолями, предположи- тельно содержащими жирные кислоты.

Несколько особняком среди ксантоматозных пораже- ний органов пищеварения стоит холестероз желчного пу- зыря – процесс, в котором центральная роль принадлежит пенистым макрофагам.

Рис. 5. Желудок, утилизация жира в очаге кишечной метаплазии

а,б – липофаги и плазматические клетки в подслизистом слое; в – межэпителиальное содержание жировых вакуолей и внеклеточное накопление липидов в подслизистом слое.

Холестероз (cholesterosis; холестерин + -ōsis; синони- мы: липоидоз желчного пузыря, липоидный холецистит) — отложение холестерина в слизистой оболочке желчного пузыря, проявляющееся нарушением его сократительной способности, чаще наблюдается у тучных женщин, обычно в возрасте от 35 до 65 лет.

В зависимости от макроскопических изменений слизи- стой оболочки желчного пузыря различают очаговую и диффузные (сетчатую, полипозную и сетчато-полипозную) формы холестероза. Клинически холестероз проявляется симптомами дискинезии желчных путей и холециститом.

Течение его хроническое, с периодическими обострения- ми. Процесс может сопровождаться развитием реактивно- го панкреатита.

Гистологические признаки холестероза (рис. 7) описа- ны следующим образом: «Эпителиальный покров (желчно- го пузыря – Ю.В.П.) в целом сохранен, овальной формы ядра располагаются в базальных отделах эпителиальных клеток. Лишь на отдельных ворсинах могут встречаться участки отсутствия эпителиальных клеток – очаги деэпите- лизации. В толще разбухших складок слизистой оболочки располагаются крупные клетки с небольшим пикнотичным ядром и очень нежной сетчатой цитоплазмой (пенистые клетки). Иногда они сплошь заполняют строму слизистой оболочки» [15]. К этому, по существу, пожалуй и нечего добавить.

Отложение липидов в стенке желчного пузыря обу- словлено их абсорбцией слизистой оболочкой. Этому спо- собствуют нарушение жирового обмена, изменение сост а- ва желчи и застой ее в просвете желчного пузыря, нару- шение лимфообращения, что возможно при дискинезии желчных путей, конкрементах и опухолях желчных прот о- ков, малоподвижном образе жизни, ношении граций, бере- менности. Изменения в стенке желчного пузыря при холе- стерозе, в свою очередь, приводят к нарушению его кон- центрационной и сократительной функций и развитию асептического воспаления. Значительное снижение в жел- чи уровня желчных кислот и холато-холестеринового ин- декса, а также нарушение проходимости пузырного прот о- ка в результате утолщения слизистой оболочки способ- ствуют образованию конкрементов в просвете желчного пузыря [16].

В молочной железе присутствие ксантомных клеток связывают с предшествующими патологическими измене- ниями, которые затем ведут к развитию ксантогранулема- тозного мастита [17]. При этом отмечена связь с некрозом в 31% наблюдений, в 38% случаев имело место наличие

многоядерных гигантских клеток. В трети наблюдений бы- ли обнаружены отложения кристаллов холестерина и экт а- зию протоков, заполненных ксантомными клетками.

По результатам собственных исследований случаи ксантоматоза молочной железы не являются большой редкостью по сравнению с ксантогранулематозом. Тем не менее, необходимо обратить внимание, что очаги ксант о- матоза также развиваются на фоне предшествующих морфологических изменений. В одних случаях это хрони- ческие процессы с выраженными фибропластическими явлениями (рис. 8а) и наличием среди ксантомных клеток их многоядерных форм (рис. 8б), в других – это признаки хронического воспаления вокруг участков ксантоматоза (рис.8в).

Нельзя оставить без внимания и вопрос, поднимав- шийся выше в отношении желудка, о возможности связи между ксантоматозом и опухолями применительно к мо- лочной железе. В уже цитированной работе Koo и Jung [17]

указано, что ксантогранулематоз в этом органе в 19%

наблюдений сочетался с дуктальной карциномой. Вполне возможно, что эти два процесса имеют определенную взаимосвязь, документированную рисунками 9а и 9б, на которых представлены ксантомные клетки в виде очаговых скоплений среди опухолевой ткани. Кроме того, иногда некоторые солидные раки молочной железы состоят из клеток отдаленно напоминающих ксантомные клетки (рис.

9в), что необходимо учитывать при постановке гистологи- ческого диагноза. Отличить ксантогранулематозный ма- стит от гранулярно-клеточного и гистиоцитоидного рака, от липидсекретирующей карциномы можно с помощью цит о- кератиновых и макрофагальных маркеров таких как ал- фа1-антитрипсин и CD68 [17]. Добавлю, что применение CD15 также может быть полезным для верификации пато- логического процесса.

Еще один момент, на который следует обратить вни- мание – это обнаружение пенистых клеток в протоковых структурах железистых органов. Часто такие клетки можно обнаружить в просветах протоков предстательной железы (рис. 10а). При обычном светооптическом исследовании их легко спутать с ксантомными клетками. Однако при этом обращает внимание отсутствие эпителиальной выстилки в протоках. Применение специальных методов окраски по- могает в постановке окончательного диагноза. Примене- ние иммуногистохимической реакции на CD15 (для выяв- ления макрофагов) и окраска на липиды в этих клетках отрицательны.

Рис. 6. Ксантелазма слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки а – общий вид; б,в – участки скоплений ксантомных клеток.

Рис. 7. Холестероз желчного пузыря

Рис. 8. Ксантоматоз молочных желез

а – скопление ксантомных клеток (верхняя часть рисунка) на фоне фибропластических изменений; б – большое увеличение клеток с рис. 8а (в круге многоядерная ксантомная клетка); в – островок ксантомных клеток окружают немногочисленные лимфоциты.

Рис. 9. Рак молочной железы

а – островок ксантомных клеток среди опухолевых клеток; б – внизу справа диффузное поле ксантомных клеток, граничащих с опухолевой тканью; в – опухолевые клетки, слабо напоминающие ксантомные.

Клинические проявления ксантоматоза имеют особен- ности при различных типах гиперлипопро-теидемии. При наследственной недостаточности липопротеидлипазы с повышением содержания в крови хиломикронов и тригли- церидов ксантоматоз кожи можно обнаружить у детей.

Отмечаются мелкоузелковые высыпания (эруптивные ксантомы) на коже ягодиц, спины, разгибательной поверх- ности конечностей, на слизистых оболочках (губы, мягкое и твердое небо). Их появлению иногда предшествует зуд.

Эти ксантомы непостоянны: появляются при высоком со- держании триглицеридов в плазме крови и исчезают при снижении их уровня. Они часто сочетаются с гепатоспле- номегалией при ксантоматозе печени и селезенки.

При гиперлипопротеидемии, с выраженной гиперхоле- стеринемией (в связи с повышением концентрации в крови липопротеидов низкой и очень низкой плотности) обычно у лиц старше 20 лет часто выявляются сухожильные ксан- томы в форме узелков разной величины — от 2 мм до 5 см в диаметре. Отмечаются также ксантомы на коже: плоские

— в виде желтовато-оранжевых слегка возвышающихся плоских бляшек и бугорчатые — в виде, как правило, круп- ного, такого же цвета узла с неровной бугристой поверхно- стью. Эти ксантомы располагаются изолированно или группами преимущественно на разгибательной поверхно- сти рук, особенно локтевых суставов, ягодицах, реже на спине и ногах. Появившись, ксантомы остаются на всю жизнь, постепенно увеличиваясь в числе и размерах. При накоплении в крови патологических b-липопротеидов с высоким содержанием и холестерина, и триглицеридов особенно часты плоские ксантомы на ладонях (реже наблюдаются эруптивные и эруптивно-бугорчатые ксанто- мы кожи, сухожильные ксантомы).

Формами проявления ксантоматоза, особенно в пожи- лом возрасте, могут быть ксантелазмы (плоские ксантомы на коже век) и липоидная дуга роговицы. Нередко отмеча- ется сочетание ксантом с атеросклерозом [], хотя по своей сути атеросклероз является одной из форм патологическо- го процесса с участием ксантомных клеток.

Рис. 10. Клетки, напоминающие ксантомные, в просвете желез простаты. Серийные срезы.

А – окраска гематоксилином и эозином; б – реакция с CD15 в клетках, подобных ксантомным, отрицательная. Положи- тельная реакция в базальных клетках желез предстательной железы.

Среди ксантоматоза внутренних органов наиболее ча- сто встречается поражение пищеварительного тракта, причем львиная доля наблюдений приходится на желудок.

Предпринимались попытки провести сопоставление между частотой этого процесса при раке желудка []. Было уст а- новлено, что при раннем кишечном раке желудка ксанто- матозные образования встречаются в 70% случаев, тогда как при развитом раке этого типа лишь в 2,5% наблюде- ний. Возникает вопрос: почему? Куда деваются те ксант о- матозные участки по мере развития кишечного рака, кот о- рые обнаруживались на ранних фазах его развития? Ведь ксантоматоз, по многочисленным данным, не имеет обрат- ного развития! Возникают вопросы, связанные с тканевым различием этих двух процессов.

Есть и другие вопросы, которые не являются предме- том настоящей публикации. Вместе с тем, нельзя отка- заться от некоторых возникающих ассоциаций и обойти их молчанием. Так, хорошо известен факт исключительности развития раковых (эпителиальных) опухолей в тонкой киш- ке. Учитывая это и принимая во внимание редкость ксан- томатозных процессов в тонкой кишке в сопоставлении с данными В.А.Романова [8] следует отметить, возможно существующую закономерность эпителио-макрофагаль- ных взаимоотношений, последствия которых до конца не выяснены, но которые могут играть определенную роль в морфогенезе новообразований.

Сам по себе ксантоматозный процесс не является опу- холевым и обнаруживается при определенных условиях практически во всех органах. Несомненна его индикатор- ная роль при гиперлипидемиях и, возможно, при некот о- рых других патологических процессах.

Литература:

1. Иванов О.Л., Львов А.Н. Справочник дерматове- неролога.- М., 2001.

2. www.medkurs.ru/sickness_catalog/prof_dermatology /section2821/18896.html

3. Jeong Y.S. et al. Gastric xanthomatosis. Gastroin- test. Endosc. 2004 . – V.59. – P.399-400.

4. De Roberto G. et al. A massive gastric xanthomato- sis. Endoscopy. - 2009. – V.41, Suppl. 2. – Р.54-55.

5. Hwang J.H., Rulyak S.D., Kimmey M.B. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastric subepithelial masses. Gastroenter- ology. 2007. – V.132. – P.822-823.

6. Domellof L. et al. Lipid islands in the gastric mucosa after resection for benign ulcer disease. Gastroenterology/ - 1977. – V.72. – P.14-18.

7. Levin K.J., Riddell R.H., Weinstein W.M. Gastrointes- tinal pathology and its clinical implications. IGAKU-SHOIN Medical Publishers Inc. – New York, Tokyo. – 1992.

8. Романов В.А. Эндоскопический атлас. Пособие для врачей. М.: Миклош. 2007. – 208 с.

9. Пругло Ю.В. Морфологическая семиотика дисре- генераторных процессов. I. Метаплазии. Наука и здраво- охранение. – 2009. – №4. – С. 9-21.

10. Coletta U., Sturgill B.C. Isolated xanthomatosis of the small bowel. Hum. Path. – 1985. –V.16. – P.422-424.

11. Holck S. Intestinal xanthomatosis. Hum Pathol. – 2009. – V.40. P.1052.

12. Nielsen S.L., Ingeholm P., Holck S., Talbot I. J. Xan- thomatosis of the gastrointestinal tract with focus on small bowel involvement. Clin. Pathol. – 2007. – V.60. – P.1164- 1166.

13. Delacruz V., Takahashi H., Nishida S., Tzakis A., Ruiz P. Segmental xanthomatosis of the small intestine. A case report and review of the literature. Hum Pathol. – 2009.- V.40. – P.139-142.

14. Melling N., Bruder E., Dimmler A., Hohenberger W., Aigner T. Localised massive tumourous xanthomatosis of the small intestine. Int J. Colorectal Dis. - 2007. - V.22 – P.1401- 1404.

15. Ильченко А.А., Морозов И.А., Хомерики С.Г., Ор- лова Ю.Н. Холестероз желчного пузыря. М., ГЭОТАР- Медиа, 2007, 232 с.

16. Савельев В.С., Петухов В.А., Болдин Б.В. Холе- стероз желчного пузыря. - М.: ВЕДИ, 2002. - 192 с.

17. Koo J.S., Jung W. Xanthogranulomatous mastitis:

clinicopathology and pathological implications. Pathol. Int. – 2009. – V.59. – P.234-240.