67
Рисунок 34 – Безрецидивная выживаемость пациентов в исследуемой и сравниваемой группах
Сравнительный анализ показателей безрецидивной выживаемости показал, что в контрольной группе показатели были статистически достоверно выше, чем в исследуемой группе: Mann-Whitney U Test =15,11; p=0,03.
Подгрупповой сравнительный анализ так же показал, что у пациентов с отрицательной экспрессией H-Ras во всех подгруппах в не зависимости от проводимой схемы неоадьювантной терапии показатели безрецидивной выживаемости были выше, чем в группе с положительной экспрессией H-Ras.
Таким образом, проведенное исследование показало, что уровень экспрессии H-Ras зависел от наличия в опухолевого тканевого маркера HER- 2new, высокого индекса пролиферации Ki-67.
А так же было установлено, что положительная экспрессия H-Ras негативно влияет не только на непосредственную эффективность неоадьювантной терапии, но и ухудшает показатели безрецидивной выживаемости.
3.5 Анализ прогнозирования безрецидивной выживаемости на
68
Таблица 19 – Корреляционный анализ периода безрецидивной выживаемости между клинико-морфологическими параметрами
Клинико-морфологические параметры
Корреляция с периодом безрецидивной выживаемости
Уровень значимости, р
Возраст, лет R=-0,07 P=0,53
Стадия R=0,04 P=0,78
Терапия R=0,25 P=0,008*
Объем опухолевой ткани до
лечения, мм3 R=0,26 P=0,03*
Объем опухолевой ткани после
лечения, мм3 R=0,07 P=0,07
Рецепторы эстрогена, % R=0,13 P=0,11
Рецепторы прогестерона, % R=0,12 P=0,18
Экспрессия H-Ras до лечения,
IRS R=-0,77 P<0,01*
Экспрессия H-Ras после лечения,
IRS R=-0,70 P<0,01*
Her2neu, % R=-0,70 P<0,01*
Индекс пролиферации Ki 67, % R=-0,43 P<0,01*
* - Значимые коэффициенты корреляции Спирмена (р<0,05)
В результате проведенного анализа, были обнаружены значимые коэффициенты корреляции с такими показателями как, терапия (R=0,25;
р=0,008); объем опухолевой ткани до лечения (R=0,07; р=0,03), индекс пролиферативной активности Ki 67 (R=-0,43; р<0,01). Однако данные показатели не вошли в прогностическую модель, поскольку имели среднюю корреляционную связь с периодом безрецидивной выживаемости.
Таким образом для прогноза безрецидивной выживаемости были выбраны два иммуногистохимических параметра: Her2/neu (R=-0,70; р<0,01) и экспрессия H-Ras (R=-0,77; р<0,01).
Построение обобщенной линейной модели зависимости периода безрецидивной выживаемости от вышеизложенных параметров основывалось на информационном критерии Акаике (AIC), который применяется для выбора из нескольких статистических моделей.
В результате проведенного исследования была выбрана обобщенная линейная модель для прогнозирования периода безрецидивной выживаемости, которая состояла из двух параметров: экспрессия онкобелков H-Ras и Her2/neu.
Формула (1) прогнозирования периода безрецидивной выживаемости (ПБВ):
ПБВ= 3.4+ (-0.1* Hras до лечения) + (-0.007* Her2/neu) (1)
69
25,17
27,77
30,46
16,98
21,33
25,68
0 5 10 15 20 25 30 35
H-Ras (12 баллов) +Her2(3 балла)
H-Ras (9 баллов) +Her2(3 балла)
H-Ras (6 баллов) +Her2(3 балла) РЗ- реальные значения (мес.)
ПМ- реальные значения (мес.)
Таблица 20 – Табличные значения прогностической модели периода безрецидивной выживаемости GLM
Прогностический фактор
Критерии Акаике (AIC)
Стандартная ошибка (SD)
Уровень значимости р
Her2neu -0.098583 0.147693 0.046026 *
H-Ras до лечения -0.104275 0.028202 0.000364 ***
Как видно из формулы (1) и таблицы 20, возраст, H-Ras до лечения и Her2/neu имеют обратную корреляционную связь, что означает при увеличении данных параметров, период до развития прогрессирования уменьшается.
В результате проведенного анализа можно сделать следующий вывод, что коэффициент детерминации данной прогностической модели равен R2=0,56, поэтому предсказательная способность данного метода при наличии у пациента 2 параметров (экспрессия онкобелков Hras и рецепторов Her2neu), является статистически обоснованной до 50%. Известно, что коэффициент детерминации должен быть не меньше 50%, тогда предсказательная модель считается значимой [218]. Таким образом, в 56 случаях, модель может предсказать точный исход рака молочной железы (рисунок 35, 36 и 37).
Рисунок 35 – Прогностическая модель безрецидивной выживаемости на основании иммуногистохимических показателей: положительной экспрессии
H-Ras и положительных рецепторов Her2neu
70
25,49
28,49 30,78
17,09
21,45
25,08
0 5 10 15 20 25 30 35
H-Ras(12 баллов)+Her2(1
балл)
H-Ras(9 баллов)+Her2(1
балл)
H-Ras(6 баллов)+Her2(1
балл) РЗ - реальные значения (мес.)
ПМ - прогностическая моель (мес.)
35
33,37 32
30,03
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
H-Ras (0-5 баллов)+ Her2(3 балла)
H-Ras (0-5 баллов)+ Her2(0 баллов)
РЗ- реальные значения (мес.) ПМ - прогностическая модель (мес.)
Рисунок 36 – Прогностическая модель безрецидивной выживаемости на основании иммуногистохимических показателей: положительной экспрессии
H-Ras и отрицательных рецепторов Her2neu
Рисунок 37 – Прогностическая модель безрецидивной выживаемости на основании иммуногистохимических показателей: отрицательной экспрессии H-
Ras и положительных и отрицательных рецепторов Her2neu
При положительном Her2neu и высоким уровнем H-Ras (9-12 баллов) период безрецидивной выживаемости составил 16,98 месяцев, при умеренной степени выраженности H-Ras (6-8 баллов) – 21,33 месяца, при низкой степени H-Ras – 25,68 месяцев. Прогностический период безрецидивной выживаемости
71
при отрицательной экспрессии H-Ras онкобелков (0-3 балла) и положительных рецепторах Her2neu у пациентов с РМЖ составил 32,00 месяца. Отрицательная экспрессия H-Ras в обоих случаях сопровождалась более длительным периодом безрецидивной выживаемости согласно прогностической модели, которая составила 30,00 месяцев.
Таким образом, построенная прогностическая модель периода безрецидивной выживаемости предсказала возниковение рецидива на 3-6 месяцев раньше реальных значений полученных в результате проведенного исследования. Полученные нами данные могут только усилить имеющиеся диагностические процедуры по контролю местно-распространенного рака молочной железы и быть дополнительным диагностическим методом по оценке безрецидивной выживаемости у пациентов с экспрессией H-Ras и Her2neu.
72
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рак молочной железы широко распространен независимо от социально- экономического статуса, расовой и этнической принадлежности или места проживания. Среди всех впервые выявленных случаев удельный вес больных с II и III стадиями рака молочной железы достигает 40%. Больные данной категории относятся к пациентам с местно-распространенной формой заболевания, требующее комплексной терапии [14, р. 2222-2226].
Снижение смертности от РМЖ связано с совершенствованием методов диагностики и лечения. Тем не менее, РМЖ по-прежнему лидирующей причинoй смерти от онкологических заболеваний среди женщин и актуальным является поиск новых прогностических биомаркеров, которые способны прогнозировать эффективность проводимой терапии [15, р. 4960-4972].
За последние десятилетия результаты лечения рака молочной железы улучшились благодаря углубленному изучению биологических свойств РМЖ и появлению персонализированной медицины. Исследования в молекулярной биологии открывают новые пути диагностики и терапии рака молочной железы [4, р. 497-506].
Определение молекулярно-биологических маркеров в ткани опухоли может дать дополнительную информацию о быстроте ее роста, способности к
метастазированию, устойчивости к химиопрепаратам [2, с. 354.; 4, р. 498; 7, р. 252–264; 21, р. 4962; 26, с. 69-72]. Характеризуя биологические особенности
каждой конкретной опухоли, они могут помочь в прогнозировании исхода заболевания и в индивидуализации лечения [16, р. 25-29; 32, р. 978-988].
Проводятся активные исследования белков, вовлеченных в обеспечение высокой жизнеспособности злокачественных клеток и определение перспектив использования подобных белков в качестве диагностически значимых биомаркеров и молекулярных мишеней назначения лекарственных средств целенаправленного действия [5, р. 99-114].
Иммуногистохимические методы исследования, позволяют четко определить принадлежность молекулярно-биологических маркеров к опухолевым клеткам, что практически невозможно при использовании других методов. Более того они дают возможность проводить ретроспективные исследования и работать с архивным материалом - парафиновыми блоками даже в тех случаях, когда необходимость исследования биологических маркеров возникла через длительное время после проведенного лечения [33, р.
270-285; 35, р. 37-38].
Изучение новых молекулярных маркеров может быть использовано при разработке новых препаратов, направленно воздействующих на эти молекулы и блокирующих регулируемые ими процессы [23].
В настоящее время в клинической практике при иммуногистохимической диагностике РМЖ используются четыре стандартных биомаркера: рецепторы эстрогена и прогестерона, эпидермального фактора роста Her2neu и Ki67.
Однако большинство исследователей, занимающихся изучением РМЖ, на
73
сегодняшний день сходятся во мнении, что для более точной постановки диагноза и подбора оптимального метода лечения этих данных недостаточно [44, р. 37-38].
Поэтому поиск и внедрение в клинику новых молекулярных агентов позволяющих расширить знания о биологии РМЖ, создать на основе их изучения новые препараты таргетного действия, улучшающие результаты фармакогенетической терапии по принципу «правильный маркер» правильное лекарство становиться актуальной проблемой, решение которой позволит
улучшить результаты лечения и повысит качество жизни пациентов [55, р. 153].
Для решения этой проблемы нами проведено исследование молекулярных особенностей экспрессии онкобелков H-Ras и их влияния на результаты лечения пациентов РМЖ.
В исследование было включено 100 пациентов в с установленным диагнозом рак молочной железы.
До проведения неоадьювантной лекарственной терапии определена экспрессия H-Ras онкобелков и в зависимости от её уровня проведено распределение пациентов на 2 группы лечения: сравнения (без экспрессии H- Ras) и исследуемую (с положительной экспрессией в зависимости от H-Ras).
По некоторым литературным данным положительная экспрессия онкобелков H-Ras наблюдается до 60% случаев рака молочной железы. Также в опухолях молочной железы может отсутствовать прямой мутационный путь активации Ras, в этом случае и его активация происходит через другие сигнальные пути, при этом положительная экспрессия H-Ras регистрируется в диапазоне от 20 до 50% случаев [138, р. 269-272; 142, р. 11-22; 144, р. 666-668;
145, р. 288-291].
В пользу корректности данного предположения свидетельствуют и полученные нами результаты. Проведенное иммуногистохимическое исследование показало, что до начала неоадьювантной лекарственной терапии у 45,0% пациентов РМЖ была выявлена положительная экспрессия H-Ras.
В рамках исследования изучены особенности экспрессии H-Ras при различных типах РМЖ и их связь с основными иммуногистохимическими маркерами РМЖ.
Изучение экспрессии онкобелков H-Ras у пациентов с люминальным типом А показало, что у 93,1%, пациентов экспрессия H-Ras была отрицательной, аналогичные результаты были получены и у пациентов с трижды негативным типом РМЖ данный показатель соответственно составил 73,7%.
Положительная экспрессия H-Ras у пациентов Her2neu - положительным, люминальным типом В обнаружена у 53,9%, у пациентов Her2neu позитивным нелюминальным типом соотвественно составила 78,4%.
Сравнительный анализ экспрессионного статуса H-Ras у пациентов с различными иммуногистохимическими типами РМЖ показал, что положительная экспрессия H-Ras достоверно чаще встречалась у пациентов с
74
Her2neu позитивным раком (р<0,05). Отрицательная экспрессия H-Ras статистически значимо преобладала у пациентов с люминальным типом А и трижды негативным типом (р<0,05).
Для изучения влияния иммуногистохимических маркеров РМЖ на уровень экспрессии H-Ras онкобелков был проведен корреляционный анализ между уровнем H-Ras до лечения и основными тканевыми опухолевыми иммуногистохимическими маркерами (ER, PR, Her2neu, Ki 67).
Изучение влияния эстрогеновых и прогестероновых рецепторов на экспрессию H-Ras показало, что его экспрессия не зависела от наличия в опухоли молочной железы рецепторов эстрогена и прогестерона, корреляционная связь была слабой и статистически не достоверной (p>0,05).
В работе N.J. Agnantis et al., было продемонстрировало отсутствие связи между высокой экспрессии H-Ras у 297 пациентов c первичной карциномой молочной железы с положительным гормональным статусом [135, р. 67-71].
Эти результаты подтверждают наши наблюдения о том, что высокая экспрессия H-Ras практически отсутствует в опухолях с положительным гормональным статусом.
В ряде исследований было продемонстрировано, что активированные формы Ras повышаются как при раке молочной железы, так и в клеточных линиях при наличии экспрессии EGFR или HER2. Онкобелки Ras способны активироваться различными регуляторами восходящего потока, включая семейство рецепторов эпидермального фактора роста, в частности EGFR (HER1) и Her2neu [20, р. 335-343; 21, р. 4960-4972; 127, р. 5128.; 128, р. 1038- 1040].
Это подтверждается и полученными нами данными. Проведенный корреляционный анализ показал, что высокий уровень экспрессии онкобелков H-Ras зависел от наличия в опухоли Her2neu и высокого уровня индекса пролиферативной активности Ki-67, корреляционная связь была сильной и статистически достоверной (p<0,05).
Изучение влияния отрицательной экспрессии ER, PR, Her2neu (трижды негативный рак) на экспрессию H-Ras показало, что его экспрессия не зависела от отсутствия в опухоли молочной железы тканевых маркеров ER, PR, Her2neu, корреляционная связь была слабой и статистически не достоверной (p>0,05).
Полученные нами результаты подтверждаются исследованием Martin et аl. где у 48 пациентов с трижды негативным типом рака молочной железы мутации HRAS не были обнаружены ни в одном случае [146, р. 77-82].
В пользу полученных нами результатов свидетельствует и исследование Park Y.H., et. al., в котором была разработана модель рака молочной железы у мышей в результате введения онкогена HRAS (G12V). Образовавшиеся опухолевые клетки имели отрицательные рецепторы эстрогена, прогестерона и Her2. Таким образом больше соответствовали тройному негативному раку молочной железы [157, р. 1976-1984].
Неоадьювантная лекарственная терапия является одним из подходов терапии рака молочной железы. Предоперационная лекарственная терапия
75
имеет ряд преимуществ: уменьшает опухоль, позволяя проводить менее обширные операции, улучшать косметические результаты и уменьшать послеоперационные осложнения. Кроме того она позволяет получить полный патоморфологический регресс опухоли (pCR) который рассматривается как одна из приоритетных целей, поскольку pCR прогнозирует улучшение отдаленных результатов лечения (безрецидивной и общей выживаемости) [172, р. 3013-3018; 176, р. 87264; 177, р. 323-334].
Изучение непосредственной эффективности неоадьювантной лекарственной терапии в группе сравнения с отрицательной экспрессией H-Ras показало, что частота общего эффекта составила 81,8%, стабилизация процесса – 14,5%, прогрессирование заболевания – 3,6%.
В подгруппе пациентов, получивших неоадьювантную химиотерапию по схеме АС общий эффект зарегистрирован у 69,6%, стабилизация процесса – 26,1%, прогрессирование заболевания – 4,3%.
В подгруппе пациентов, получивших неоадьювантную химиотерапию по схеме АС+Арглабин общий эффект зарегистрирован у 94,4%,стабилилизация процесса – 5,6%, прогрессирование заболевания – не зарегистрировано.
В подгруппе пациентов, получивших неоадьювантную терапию арглабином общий эффект зарегистрирован у 85,6%, стабилизация процесса – 7,2%, прогрессирование заболевания – 7,2%.
Сравнение показателей непосредственной эффективности в группе сравнения с отрицательной экспрессией H-Ras не выявило достоверных различий эффективности между режимами лекарственной терапии (р˃0,05).
Таким образом, в группе сравнения, режим проводимой неоадьювантной лекарственной терапии не влиял на показатели непосредственной эффективности у пациентов с отрицательной экспрессией H-Ras.
Изучение непосредственной эффективности неоадьвантной лекарственной терапии в исследуемой группе пациентов с положительной экспрессией H-Ras показало, что частота общего эффекта составила 57,7%, стабилизация процесса – 26,6%, прогрессирование заболевания.
В подгруппе пациентов, получивших неоадьювантную химиотерапию по схеме АС общий эффект зарегистрирован у 81,2%, стабилизация процесса – 12,5%, прогрессирование заболевания – 6,3%.
В подгруппе пациентов, получивших неоадьювантную химиотерапию по схеме АС+Арглабин общий эффект зарегистрирован у 66,6%, стабилизация процесса – 25,0%, прогрессирование заболевания – 8,4%.
В подгруппе пациентов, получивших неоадьювантную терапию арглабином общий эффект зарегистрирован у 29,4%, стабилизация процесса – 41,2%, прогрессирование заболевания – 29,4%.
Изучение эффективности разных режимов неоадьювантной лекарственной терапии в исследуемой группе с положительной экспрессией H- Ras так же не выявило влияние проводимого режима лекарственной терапии на показатели непосредственной эффективности, статистически достоверных различий (р˃0,05) не получено.
76
Сравнительный анализ показателей непосредственной эффективности между группой сравнения и исследуемой группами показал, что частота общего эффекта была достоверно выше в группе контроля (р˂0,05), а прогрессирование заболевание достоверно чаще регистрировалось в исследуемой группе (р˂0,05).
Был проведен сравнительный анализ показателей непосредственной эффективности между группой сравнения и исследуемой группой в зависимости от схемы проводимой лекарственной терапии.
Сравнительный анализ в подгруппе пациентов, получивших неоадьювантную полихимиотерапию по схеме АС, показал, что достоверных различий между группой сравнения с отрицательной экспрессией H-Ras и исследуемой группой с положительной экспрессией H-Ras не выявлено.
Достоверных различий между группой сравнения с отрицательной
экспрессией H-Ras и исследуемой группой с положительной экспрессией H-Ras, получивших неоадьювантную полихимиотерапию по схеме
АС+Арглабин не выявлено.
Сравнительный анализ показал, что непосредственные результаты неоадьювантной лекарственной терапии Арглабином, были достоверно (р˂0,05) лучше в группе сравнения.
После проведенной неоадьювантной лекарственной терапии нами изучен лекарственный патоморфоз опухоли.
Сравнительный анализ выраженности лекарственного патоморфоза показал, что в исследуемой группе с положительной экспрессией H-Ras слабый патоморфоз I-II степени развивался достоверно чаще в исследуемой группе – 13,3 %, чем в группе сравнения 5,5% (р=0,03). В группе сравнения с отрицательной экспрессией H-Ras достоверных различий между особенностями лекарственного патоморфоза в исследуемой группе не обнаружено: патоморфоз III-IV степени развивался у 86,7 % при отрицательной экспрессии и у 94,5%
пациентов при положительной экспрессии (р=0,07).
Изучение уровня экспрессии H-Ras онкобелков после проведенной неоадьювантной терапии показало, что его положительная экспрессия сохранялась у 35,0% пациентов. Полученные нами данные показали, что ни один из режимов проведенной неоадьювантной лекарственной терапии не продемонстрировал достоверно значимое снижение экспрессии H-Ras после лечения.
Таким образом, изучение результатов непосредственной эффективности, лекарственного патоморфоза и определение уровня экспрессии H-Ras онкобелков после проведенной неоадьювантной терапии показало, что у пациентов положительная экспрессии H-Ras онкобелков сопряжена с худшим прогнозом эффективности неоадьювантной лекарственной терапии.
Полученные нами данные согласуются с результатами клинических исследований, демонстрирующих разную частоту патоморфологического ответа в зависимости от проводимой лекарственной терапии и биологического типа рака молочной железы.
77
Untch M. et al. в 2019 году представили результаты исследования проведенного в период между 2010 и 2016 годами. В исследовании были представлены результаты лечения 244 пациентов с раком молочной железы, получивших неоадьювантную терапию которых с последующей операцией.
Исследователи классифицировали рак молочной железы на люминальный HER2 отрицательный, люминальный HER2 положительный, нелюминальный HER2 положительный и тройной негативный рак. Была оценена непосредственная эффективность и частота полного патоморфологического регресса опухоли pCR [155, р. 2226-2234]. Общий уровень pCR в молочной железе, и pCR в подмышечных лимфатических узлах были значительно ниже у 114 пациентов с люминальным типом А, раком молочной железы HER2, чем у пациентов с другими подтипами. Тем не менее, частота опухолевого ответа существенно не отличались между пациентами разных типов. При анализе подгруппы HER2-отрицательного люминального В рака молочной железы было показано, что более высокая экспрессия Ki67, время получения pCR и время проведения органосохраняющих операций рака молочной железы в значительной степени связаны с ответом опухоли на неоадъювантную терапию [134, р. 465-470; 136, р. 4585-4592; 138, р. 269-272].
Авторами сделаны выводы о том, что, несмотря на низкую частоту pCR у пациентов люминальными HER2-отрицательного типами РМЖ опухолевый ответ и время проведения органосохраняющей операции после НПХТ были сходными с таковыми у других подтипов. Неоадьювантная терапия вызывает быстрое уменьшение размера опухоли и увеличивает количество органосохраняющих операции при люминальных HER2-отрицательных типах РМЖ [122, р. 11730].
В исследование J.C Singh et al. с сентября 2013 по март 2015 были включены 66 пациентов РМЖ получивших неоадьювантную терапию.
Патоморфологический ответ проанализирован у 57 пациентов. Пациенты с ранней стадией HER2-положительного рака молочной железы получали неоадьювантную терапии по схеме АС с последующей паклитакселом и двойной анти-HER2-терапией трастузумабом и пертузумабом. Частота общего pCR в исследовании составила 72% [119, р. 85-117].
В исследование Di Cosimo S. et al. включены пациенты с первичным тройным отрицательным раком молочной железы ≥2 см, которые получали неоадьювантную химиотерапию по схеме AT (доксорубицин 60 мг/м2 и паклитаксел 200 мг/м2 4 цикла), а затем мезилат эрибулина 1,4 мг/м2×4 цикла.
Первичной конечной точкой была частота полного патоморфологического ответа pCR; вторичные и исследовательские конечные точки включали показатели клинической/метаболической реакции и безопасность, а также анализ биомаркеров соответственно. Используя двухэтапный дизайн Саймона, 43 пациента должны были быть включены при условии, что 4 из 13 пациентов достигли pCR на первом этапе исследования. На первом этапе исследования было зарегистрировано 13 женщин, средний возраст которых составил 43 года, у 9 из 13 (69%), размер опухоли составил 2-5 см, у 8 из 13(61%) отмечалось
78
метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Общая эффективность (клинический полный + частичный ответ) изучаемого режима составила 85%, при этом частота pCR соответственно 23%.
Иммуноокрашивание парных образцов опухолей до/после лечения показало снижение экспрессии β-катенина, CyclinD1, Zeb-1 и c-myc в отсутствие модуляции N-кадгерина [112, р. 73-79].
Показатели выживаемости при раке молочной железы в разных странах варьируются в широких пределах – от 80% и более в Северной Америке, Швеции и Японии до примерно 60% в странах со средним уровнем дохода и до менее 40% в странах с низким уровнем дохода. На показатели выживаемости влияет множество факторов: социально-экономические возможности страны проживания, степень распространенности опухолевого процесса, биологические особенности опухоли [130, р. 36-39].
Активные исследования молекулярно-генетических особенностей РМЖ и белковых структур, вовлеченных в обеспечение высокой жизнеспособности злокачественных клеток с целью определения перспектив использования подобных белков в качестве диагностических и прогностических биологических маркеров и молекулярных мишеней для создания лекарственных средств целенаправленного действия позволяют улучшить выживаемость пациентов [88, р.738-747; 89, р. 39-48].
Yang L.F et. al. опубликовали исследование, где определяли связь сверхэкспрессии Her2neu с прогнозом у 284 больных РМЖ. Было показано, что сверэкспрессия Her2neu достоверно ухудшает прогноз больных РМЖ, понижая показатели безрецидивной и общей выживаемости (р=0,024 и р=0,002, соответственно). Также было замечено, что сверхэкспрессия Her2neu ассоциирована с более высокой частотой выявления висцеральных метастазов [78, р. 346-352].
Magne N et. al. выполнили исследование прогностической значимости экспрессии рецепторов к эстрогену (ER). Было проанализировано 1940 больных РМЖ и выявлено, что положительная экспрессия ER является одним из наиболее сильных прогностических факторов, благоприятно влияющих на выживаемость (р<0.00001) [85, р. 15-34].
В работе Kim М et. al. сравнивали показатели выживаемости при базальном фенотипе РМЖ, при сверхэкспрессии Her2neu и при экспрессии ER и/или PR. В исследование было включено 776 пациентов. Сверхэкспрессия Her2neu была ассоциирована с наибольшей частотой прогрессирования (33,8%), что указывает на Her2neu, как на самый сильный ИГХ фактор определяющий прогноз при РМЖ [86, р. 203-212].
Arpino G et. al. опубликовали результаты исследования, где проводился сравнительный анализ 31415 больных РМЖ с положительной экспрессией ER и PR, с 13404 больными РМЖ имевших положительную экспрессию только ER и отрицательную экспрессию PR. Сравнивалась общая и безрецидивная выживаемость, также учитывалась частота сверхэкспрессии Her2neu. У пациентов с ER+PR – фенотипом опухоли частота сверхэкспрессии Her2neu
79
была выше на 50%, а частота прогрессирования была в 2,6 раза выше (р=0,022) [87, р. 122-133].
Нами было проведено изучение влияния экспрессии онкобелков H-Ras на показатели безрецидивной выживаемости пациентов РМЖ.
При изучении безрецидивной выживаемости в исследуемой группе пациентов РМЖ с положительной экспрессией H-Ras медиана безрецидивной выживаемости составила 16,0±1,0 месяцев.
Безрецидивная выживаемость в группе пациентов с положительной экспрессией H-Ras, получивших неоадъювантную терапию по схеме АС составила 13,5±1,1 месяцев; по схеме АС+Арглабин – 16,4±1,2 месяцев, монотерапию Арглабином соответственно – 16,5±1,1 месяцев.
Подгрупповой сравнительный анализ у пациентов с положительной экспрессией H-Ras показал, что в подгруппах пациентов, получавших Арглабин и АС+Арглабин отмечается статистически значимое (р˂0,05) увеличение безрецидивной выживаемости по сравнению с подгруппой АС.
В контрольной группе медиана безрецидивной выживаемости составила 33,0±1,1 месяцев.
Показатель безрецидивной выживаемости в группе пациентов с отрицательной экспрессией H-Ras, получивших неоадъювантную терапию по схеме АС составил 33,0±1,1 месяцев; по схеме АС+Арглабин – 34,00±1,1 месяцев; монотерапию Арглабином – 25,4±1,0 месяцев.
Подгруппой сравнительный анализ у пациентов с отрицательной экспрессией H-Ras продемонстрировал статистически значимое достоверное (р˂0,05) увеличение безрецидивной выживаемости в подгруппах, получивших неоадьювантную химиотерапию по схеме АС и АС+Арглабин, по сравнению с монотерапией Арглабином. Добавление Арглабина к стандартной схеме АС у пациентов с отрицательной экспрессией H-Ras не улучшало показатели безрецидивной выживаемости.
Анализ безрецидивной выживаемости и сопоставление полученных результатов с литературными данными позволяют предположить, что более низкие показатели выживаемости в группе сравнения зависят от положительной экпрессии H-Ras и Her2neu [113, р. 3104-3114].
Статистически значимое увеличение выживаемости у пациентов с положительной экспрессией H-Ras в подгруппах пациентов которые получили Арглабин и АС+Арглабин по сравнению с подгруппой АС (р˂0,05) объясняется механизмом действия Арглабина. Поскольку для выполнения своей функции онкобелку H-Ras нужно приобрести соответствующую структуру и присоединиться к внутренней поверхности мембраны, с помощью фермента фарнезилтрансферазы. Без процесса фарнелизации RAS теряет способность
фосфорилироваться, и передавать сигналы от рецептора к ядру клетки [13, р. 5984-5996; 14, р. 2225].
Учитывая, что препарат Арглабин блокирует фермент фарнезилтрансферазу, в результате чего белки H-Ras не могут передавать сигналы опухолевой клетке для пролиферации и прогрессирования, результаты
80
безрецидивной выживаемости пациентов с положительной экспрессией H-Ras после неоадьювантной терапии препаратом Арглабин в комбинации и в монорежиме статистически выше, чем при воздействии только стандартной терапии АС.
В рамках проведенного нами исследования построена модель прогнозирования безрецидивной выживаемости на основании обобщенной линейной модели GLM, которая не требует условий линейной взаимосвязи между параметрами.
Возраст, стадия, проведенная неоадьювантная терапия, объем опухолевой ткани до и после терапии, Ki 67, рецепторы эстрогена, прогестерона не вошли в прогностическую модель, поскольку имели среднюю корреляционную связь с периодом безрецидивной выживаемости.
Построение обобщенной линейной модели зависимости периода безрецидивной выживаемости параметров основывалось на информационном критерии Акаике (AIC), который применяется для выбора из нескольких статистических моделей.
В результате проведенного исследования была выбрана обобщенная линейная модель для прогнозирования периода безрецидивной выживаемости, которая состояла из двух параметров: экспрессия онкобелков H-Ras и Her2/neu.
Коэффициент детерминации данной прогностической модели равен R2=0,56, поэтому предсказательная способность данного метода при наличии у пациента 2 параметров (экспрессия онкобелков H-Ras и рецепторов Her2neu), является статистически обоснованной.
Построенная прогностическая модель периода безрецидивной выживаемости предсказала возниковение рецидива на 3-6 месяцев раньше реальных значений полученных в результате проведенного исследования.
Полученные нами данные могут только усилить имеющиеся диагностические процедуры по контролю местно-распространенного рака молочной железы и быть дополнительным диагностическим методом по оценке безрецидивной выживаемости у пациентов с экспрессией H-Ras и Her2neu.
Результаты, полученные в исследовании позволяют сделать следующие выводы:
1 Экспрессия H-Ras выявленная до начала неоадьювантной лекарственной терапии у 45 (45 %) пациентов РМЖ чаще встречалась с Her2neu позитивным раком и высоким уровнем индекса пролиферативной активности Ki-67, что продемонстрированно наличием сильной статистически значимой связи при Her2neu (Rs=0,89, р<0,05), а при Ki-67 (Rs=0,70, p=0,001).
2 Экспрессия H-Ras влияла на непосредственную эффективность неоадьвантной лекарственной терапии. У пациентов с отрицательной экспрессией частота общего эффекта была статистически значимой на 24,1%
(р<0,05), прогрессирование заболевания на 22,2% ниже, чем у пациентов в исследуемой группе с положительной экспрессией H-Ras (р<0,05).
3 Экспрессия H-Ras влияла на показатели безрецидивной выживаемости.
В группе сравнения пациентов с отрицательной экспрессией H-Ras этот