• Ешқандай Нәтиже Табылған Жоқ

АОРТА-МЫҚЫН СЕГМЕНТІНІҢ ОККЛЮЗИЯ ХИРУРГИЯСЫНДА АСҚЫНУЛАРДЫҢ АЛДЫН АЛУ

Алтай А. Дюсупов 1, http://orcid.org/0000-0003-0875-1020

Бекжан С.Буланов 1, http://orcid.org/0000-0001-8091-9663 Алмаз А.Дюсупов 1, https://orcid.org/0000-0002-2086-8873 Даурен Б.Аужанов 1, https://orcid.org/0000-0001-8378-0054 Ажар А.Дюсупова 1, http://orcid.org/0000-0002-8857-4118

Бактыбала Б.Дюсупова 1, https://orcid.org/0000-0002-2658-4839

1КеАҚ «Семей медициналық университеті», Семей қ., Қазақстан Республикасы

Өзектілігі. Аорто-мықын сегментінің (АМС) окклюзиясымен бірге өмірлік маңызды ағзалардың артерияларының атеросклеротикалық зақымдануы өте жиі ұштасады, және де асқынулар мен өлім-жітімнің дамуына әсер етеді. Емдеу тактикасын таңдау ең күрделі мәселе болып табылады.

Зерттеудің мақсаты. АМС окклюзиялық зақымдануы бар науқастарды ашық хирургиялық емдеу нәтижелерін жақсарту бойынша шаралар кешенін ғылыми негіздеу.

Материалдар мен әдістер. АМС окклюзиялық зақымдануы бар 134 науқастың хирургиялық емдеу нәтижелеріне проспективті рандомизирленген емес клиникалық зерттеу жүргізілді. Барлық пациенттер 2 топқа бөлінді: 1-ші топ - АМС окклюзиясы тұрақсыз ағымы бар 70 науқас, 2-ші топ – 64 пациентке алдын ала өмірлік маңызы бар ағзалардың қосымша патологияларына коррекция жасалған. Сандық деректерді талдау үшін Стьюденттің t-критерийі қолданылды, бір факторлы дисперсиялық талдау, Манна-Уитни, Краскелла-Уоллис критерийі қолданылды. Сапалы белгілерді салыстыру үшін х2 Пирсон, Фишердің дәл өлшемі қолданылды.

Асқынулар мен өлім предикторларын талдау логистикалық регрессиясы мен Кокстың регрессиясы көмегімен жүзеге асырылды.

Нәтижелер. 1-топтағы науқастарда операциядан кейінгі 30 күндік кезеңде өлім-жітім - 4 (5,7%) жағдайда, 2- топтағы науқастарда – 1 (1,6%) жағдайда. 30 күндік өлім-жітім 1-ші топтағы науқастардың 27,0 күнді (95% ДИ 25,233-28,767), 2 – ші топтағы науқастардың-28,859 күнді (95% ДИ 28,081-29,637), (Log Rank=7,823; p=0,043) құрады. 1-топтағы науқастарда 5 жылдық өлім-жітім 5 (7,7%) жағдайды, 2 – топта-2 (3,3%) жағдайды құрады. 5

жылдық кезеңде науқастардың 1-ші тобында тірі қалуы 56,1 (95% ДИ 52,7-59,5) айды, 2-ші топтағы науқастардың 58,4 (95% ДИ 56,3-60,0) айды (Log Rank=0,834; р=0,361) құрады.

Тұжырымдар. Операциядан кейінгі ерте және кеш кезеңде асқынулардың предикторларын түзету 30 күндік өлім-жітімді төмендетеді. 30 күндік операциядан кейінгі кезеңде миокард инфарктісінің дамуы асқынулардың предикторларының түзелуіне және лақтыру фракциясына байланысты, жіті бүйрек жеткіліксіздігі – қандағы креатининнің деңгейіне байланысты; операциядан кейінгі 5 жылдық кезеңде миокард инфарктісінің дамуы асқынулардың предикторларының түзелуіне байланысты, жіті бүйрек жеткіліксіздігі-қан креатининині деңгейіне байланысты, ал тоқ ішектің сол жақ жартысындағы созылмалы ишемия – ішкі мықын артериясының (ІМА) стенозынан, АМС реконструкциясын қайта құрғанда ІМА – ның магистральды қан ағымына антеградты немесе ретроградты қосылуынан; науқастардың 5 жылдық өмір сүруіне асқынулар предикторларының түзелуі және миокард инфарктісі және жедел бүйрек жеткіліксіздігі сияқты асқынулардың дамуы әсер етті.

Түйінді сөздер: аорта-мықын сегментінің окклюзиясы, асқынулар предикторлары, ашық операция, өлім.

Библиографическая ссылка:

Дюсупов А.А., Буланов Б.С., Дюсупов А.А., Аужанов Д.Б., Дюсупова А.А., Дюсупова Б.Б. Предупреждение осложнений в хирургии окклюзии аорто-подвздошного сегмента // Наука и Здравоохранение. 2019. 4 (Т.21). С. 72-79.

Dyussupov A.A., Bulanov B.S., DyussupovA.A., AuzhanovD.B., Dyussupova A.A., Dyussupova B.B. Prevention of complications in aortic-iliac segment occlusion surgery. Nauka i Zdravookhranenie [Science & Healthcare]. 2019, (Vol.21) 4, pp. 72-79.

Дюсупов А.А., Буланов Б.С., Дюсупов А.А., Аужанов Д.Б., Дюсупова А.А., Дюсупова Б.Б. Аорта-мықын сегментінің окклюзия хирургиясында асқынулардың алдын алу // Ғылым және Денсаулық сақтау. 2019. 4 (Т.21). Б. 72-79.

Введение

Наиболее частые локализации атеросклеротических поражений брюшного отдела аорты - инфраренальный отдел и подвздошные артерии. Степень нарушения проходимости может варьировать от незначительного стеноза, до полной окклюзии. Окклюзия аорто- подвздошного сегмента (АПС) имеет место в 0,9-7%

случаев. При этом течение клиники варьирует от малосимптомного до критической ишемии нижних конечностей [5, 8].

Очень часто окклюзия АПС с прогрессирующей ишемией нижних конечностей сочетается с атеросклеротическим поражения артерий жизненно важных органов – сердца, головного мозга, почек, висцеральных органов [3, 5, 8].

Открытые реконструктивные операции на АПС часто выполняются по неотложным показаниям из-за высокого риска развития ишемии и гангрены конечности, хотя по характеру являются более травматичными. Только 30-60%-ам этих пациентов может быть выполнена эндоваскулярная реканализация артерий [4, 7]. Остальной части показана открытая реконструкция в связи с анатомическими особенностями и характером поражения.

Поэтому лечение данной категории больных представляется очень сложной задачей и требует разработки научно обоснованных подходов.

Целью исследования явилось научное обоснование комплекса мер по улучшению результатов открытого хирургического лечения больных с окклюзионным поражением АПС. Конечные точки исследования: первичная точка – предикторы 30- дневной летальности; вторичные точки исследования:

предикторы госпитальных послеоперационных осложнений, осложнений в отдаленные сроки наблюдения и отдаленной выживаемости больных.

Материалы и методы. Дизайн исследования – проспективное нерандомизированное клиническое исследование.

Выполнен анализ результатов открытого хирургического лечения 134 больных с окклюзионным поражением АПС в период с 2010 по 2018 годы по данным отделения сердечно-сосудистой хирургии Университетского госпиталя НАО «МУС».

Критерии включения в исследование: окклюзионные поражения АПС, выполнение оперативного вмешательства в плановом или срочном порядке, открытая реконструкция АПС. Критерии исключения:

юкста- и интерренальные окклюзии АПС, аневризма брюшной аорты, выполнение операции в экстренном порядке, эндоваскулярное протезирование АПС.

Все пациенты были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 70 больных, у которых при поступлении имелась клиника быстро прогрессирующей критической ишемии нижних конечностей с угрозой развития гангрены. Операции проводились в срочном порядке без предварительной коррекции сопутствующих значимых поражений артерий других бассейнов и хронических декомпенсированных состояний. 2-ю группу составили 64 пациентов, которым, при наличии показаний, выполнялась предварительная хирургическая коррекция патологии коронарного русла и сонных артерий, реваскуляризация тазового бассейна, предварительная коррекция почечной недостаточности.

Все пациенты наблюдались 30-дней после операции, в последующем интервал наблюдения каждые 6 месяцев до 5 лет.

Средний возраст больных на момент операции в 1-й группе составил 64,2 лет (Ме = 65,0; Q1 = 58,8; Q3 = 69,4), во 2-й группе – 64,4 лет (Ме = 65,0; Q1 = 58,2; Q3 = 70,6). По половому распределению: мужчины - 64 (91,4

%) человек в 1-й группе и 60 (93,8 %) человек во 2-й группе; женщины – 6 (8,6 %) и 4 (6,2 %), соответственно.

Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи пакета статистических программ SPSS, версия 20. Количественные данные при нормальном распределении представлены в виде средней (М) и стандарного отклонения (SD). В случае отсутствия подчинения закону нормального распределения количественных данных, последние представлены в виде М – выборочное среднее, Ме – медиана, Q1 и Q3 – нижний и верхний квартили. Качественные данные представлены в виде абсолютного числа и процента.

При проверке на нормальность распределения использовались критерии Шапиро-Уилка для выборок до 50 наблюдений и Колмогорова-Смирнова для выборок свыше 50 наблюдений. В соответствии с видом распределения в группах для анализа количественных данных использовались: t-критерий Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ, критерий Манна-Уитни, Краскелла-Уоллиса. Для сравнения качественных признаков использовались χ2 Пирсона, точный критерий Фишера. Анализ предикторов

осложнений и летальности в 30-дневный период осуществляли при помощи логистической регрессии, определения отношения шансов (ОШ) и 95%

доверительного интервала (ДИ), а в 5-летнем послеоперационном периоде при помощи регрессии Кокса с определением отношения рисков (ОР) и 95%

ДИ, соответственно. Анализ выживаемости проводили при помощи метода Каплан-Майера и Log-Rank статистического критерия. За критерий статистически значимых различий принимали значения р < 0,05.

В предоперационном периоде особое внимание уделялось выявлению сопутствующих заболеваний и сочетанных поражений в других сосудистых бассейнах.

Всем пациентам выполнялись клинические лабораторные анализы, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗ допплерографию и ДСС артерий. МСКТ-ангиография, коронарография, транскраниальная допплерография – выполнялась только при наличии показаний.

Причиной развития окклюзии АПС в исследуемых группах являлся атеросклероз.

Распределение сопутствующей патологии в группах, табл. 1.

Таблица 1.

Сопутствующая патология у больных в исследуемых группах.

Сопутствующая патология

Абсолютное число (%) 1-я группа

n = 70 2-я группа

n = 64 р

Ишемическая болезнь сердца 59 (84,3) 52 (81,3) 0,815

Постинфарктный кардиосклероз 10 (14,3) 15 (23,4) 0,139

Нарушения мозгового кровообращения 36 (51,4) 33 (51,6) 0,922

Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 6 (8,6) 7 (10,9) 0,655

Хронические обструктивные болезни легких 22 (31,4) 18 (28,1) 0,696

Артериальная гипертензия 56 (80,0) 48 (75,0) 0,688

Хронический гастрит 40 (57,1) 36 (56,3) 0,925

Аденома предстательной железы 21 (30,0) 18 (28,1) 0,793

Хроническая болезнь почек 29 (41,4) 24 (37,5) 0,736

Хронический холецистит 12 (17,1) 10 (15,6) 0,862

Сахарный диабет 8 (11,4) 6 (9,4) 0,655

Прочие заболевания 42 (60,0) 36 (56,3) 0,710

У пациентов 2-й группы в 51 (79,7%) случаях выполнена коронарография. У 17 (33,3%) больных – гемодинамически значимых поражений коронарного русла не выявлено, однососудистое поражение – в 6 (11,8%), двухсосудистое – в 16 (31,4%) случаях, трехсосудистое – у 12 (23,5%) больных.

Во 2-й группе выполняли поэтапные вмешательства. Первым этапом для профилактики осложнений в интра- и послеоперационном периоде

выполняли коррекцию коронарного русла или сонных артерий, затем, после восстановительного периода, заключительным этапом выполняли реконструкцию АПС, табл. 2.

В обеих группах больных выполнялась реконструкция АПС по поводу окклюзии: в 1-й группе больных по срочным показаниям, во 2-й группе больных в плановом порядке, табл. 3.

Таблица 2.

Анализ проведенных операций во 2-й группе больных.

Этапы операций Абсолютное число (%), n = 64

Одноэтапные 27 (42,2)

Реконструкция АПС 27 (42,2)

Двухэтапные 35 (54,7)

АКШ → реконструкция АПС 21 (32,8)

ЧТКА со стентированием → реконструкция АПС 10 (15,6)

КЭАЭ → реконструкция АПС 3 (4,7)

ЧТКА со стентированием ПКА, ЧТА со стентированием ВСА → реконструкция АПС 1 (1,6)

Трехэтапные 2 (3,1)

ЧТА со стентированием ВСА → АКШ → реконструкция АПС 1 (1,6)

АКШ → КЭАЭ → реконструкция АПС 1 (1,6)

Примечание:

АПС – аорто-подвздошный сегмент АКШ – аорто-коронарное шунтирование

ЧТКА – чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика КЭАЭ – каротидная эндартерэктомия

ПКА – правая коронарная артерия

ЧТА – чрескожная транслюминальная ангиопластика ВСА – внутренняя сонная артерия.

Таблица 3.

Сравнительный анализ реконструкции АПС.

Вид реконструкции Абсолютное число (%)

1-я группа, р

n = 70 2-я группа, n = 64

Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование 59 (84,3) 44 (68,8) 0,225 Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование с

реваскуляризацией внутренней подвздошной артерии - 6 (9,4) -

Линейное аорто-бедренное шунтирование 11 (15,7) 7 (10,9) 0,336

Бифуркационное аорто-подвздошно-бедренное шунтирование - 7 (10,9) - Результаты исследования. Результаты лечения

оценивались в 30-дневном и 5-летнем послеоперационном периоде. Критериями оценки в 30- дневном: восстановление кровотока в нижних конечностях, адекватность кровообращения в

заинтересованных бассейнах, функция жизненно важных органов, показатели анализов крови и мочи, восстановление перистальтики кишечника, состоятельность и заживление послеоперационных ран, табл. 4.

Таблица 4.

Осложнения в 30-дневном послеоперационном периоде.

Вид осложнения Абсолютное число (%) р

1-я группа,

n = 70 2-я группа, n = 64 Системные

Инфаркт миокарда 3 (4,3) 1 (1,6) 0,414

Острое нарушение мозгового кровообращения 2 (2,9) - -

Острая почечная недостаточность 4 (5,7) 1 (1,6) 0,157

Пневмония 2 (2,9) 1 (1,6) 0,655

Полиорганная недостаточность 2 (2,9) 1 (1,6) 0,655

ИТОГО 13 (18,6) 3 (4,7) 0,004

Местные

Тромбоз бранши протеза 2 (2,9) 1 (1,6) 0,655

Гангрена нижней конечности 2 (2,9) 1 (1,6) 0,655

Эвентрация органов брюшной полости, релапаротомия 1 (1,4) - -

Лимфорея 3 (4,3) 2 (3,1) 0,705

ИТОГО 8 (11,4) 4 (6,3) 0,225

Ранние послеоперационные осложнения у больных 1-й группы привели к смертельному исходу в 4 (5,7%) случаях. Причиной явились: острый инфаркт миокарда – 1 (1,4%), острое нарушение мозгового кровообраще- ния – 1 (1,4%), острая почечная недостаточность – 1 (1,4%) и полиорганная недостаточность – 1 (1,4%). Во 2-

й группе 1 (1,6%) летальный исход в связи с прогрессирующей полиорганной недостаточностью.

Среднее время дожития до 30-дневной летальности в 1-й группе больных составило 27,0 дней (95% ДИ 25,233- 28,767), во 2-й группе больных – 28,859 дней (95% ДИ 28,081-29,637), (Log Rank=7,823; p=0,043), рис. 1.

Рисунок 1. Сравнительный анализ 30-дневной летальности.

Анализ осложнений в 30-дневный период выявил связь 30-дневной летальности с коррекцией предикто- ров осложнений (ОШ 0,041; 95% ДИ 0,003-0,513;

р=0,013) и полиорганной недостаточностью (ОШ 6,458;

95% ДИ 3,551-11,569; р=0,001). На развитие инфаркта миокарда влияли коррекция предикторов (ОШ 0,068;

95% ДИ 0,005-0,443; р=0,004) и фракция выброса (ОШ 0,911; 95% ДИ 0,859-0,965; р=0,003). Острая почечная недостаточность зависела от уровня креатинина крови (ОШ 0,076; 95% ДИ 0,024-0,352; р=0,003). Анализ других

осложнений в 30-дневный послеоперационный период не выявил их связи с возможными факторами риска.

В отдаленном периоде изучалось функциониро- вание сосудистого протеза и кровоснабжение нижних конечностей, состоятельность анастомозов и послеоперационных ран, состояние кровообращения в артериальных бассейнах жизненно важных органов.

Отдаленные результаты, в сроки от 6 месяцев до 5 лет, прослежены у 65 (92,9%) больных 1-й группы и 61 (95,3%) больных 2-й группы, табл. 5.

Таблица 5.

Осложнения в отдаленном периоде.

Вид осложнения Абсолютное число (%) р

1-я группа,

n = 65 2-я группа, n = 61 Системные

Инфаркт миокарда 3 (4,6) 1 (1,6) 0,257

Острое нарушение мозгового кровообращения 2 (3,1) 1 (1,6) 0,655

Острая почечная недостаточность 3 (4,6) 2 (3,3) 0,480

Онкологическая патология 1 (1,5) -

Полиорганная недостаточность 2 (3,1) 1 (1,6) 0,655

Хронический ишемический колит 3 (4,6) 1 (1,6) 0,257

ИТОГО 14 (21,5) 5 (8,2) 0,011

Местные

Несостоятельность аорто-протезо-бедренного анастомоза

с формированием ложной аневризмы 4 (6,2) 2 (3,3) 0,317

Послеоперационная вентральная грыжа 2 (3,1) 1 (1,6) 0,655

Спаечная кишечная непроходимость 2 (3,1) 1 (1,6) 0,655

ИТОГО 8 (12,3) 4 (6,6) 0,251

Осложнения в отдаленном периоде у больных 1-й группы привели к летальному исходу у 5 (7,7%) больных: 2 (3,1%) - инфаркт миокарда, 1 (1,5%) – острое нарушение мозгового кровообращения, в 1 (1,5%) случае причиной смерти послужила онкологическая патология, в 1 (1,5%) - прогрессирующая почечная недостаточность. Во 2-й группе летальный исход

зафиксирован у 2 (3,3%) пациентов: в 1 (1,6%) случае причиной стал инфаркт миокарда и у 1 (1,6%) больного острая почечная недостаточность.

Выживаемость больных в 5-летнем периоде в 1-й группе больных составила 56,1 (95% ДИ 52,7-59,5) месяцев, во 2-й группе больных 58,4 (95% ДИ 56,3-60,0) месяцев (Log Rank=0,834; р=0,361), рис. 2.

Рисунок 2. Сравнительный анализ 5-летней выживаемости больных.

В 5-летнем периоде выживаемость больных зависела от коррекции предикторов осложнений (ОР 0,146; 95% ДИ 0,108-0,456; р=0,034), развития таких осложнений как инфаркт миокарда (ОР 3,509; 95% ДИ 1,153-5,945; р=0,005) и острая почечная недостаточность (ОР 5,731; 95% ДИ 2,371-10,964;

р=0,001). Инфаркт миокарда в отдаленном периоде зависел от коррекции предикторов осложнений (ОР 1,145; 95% ДИ 1,052-1,246; р=0,002), острая почечная недостаточность от уровня креатинина крови (ОР 3,017;

95% ДИ 1,921-8,739; р=0,001), а хроническая ишемия левой половины толстой кишки от стеноза внутренней подвздошной артерии (ВПА) (ОР 1,012; 95% ДИ 1,003- 1,019; р=0,018), антеградного (ОР 0,060; 95% ДИ 0,017- 0,218; р=0,001) или ретроградного (ОР 0,201; 95% ДИ 0,067-0,666; р=0,010) включения ВПА в магистральный кровоток при реконструкции АПС.

Обсуждение результатов. Проведенный анализ выявил значительное влияние сопутствующего значимого поражения коронарного русла, церебральных артерий (в том числе общей и внутренней сонной) и функции почек на ранние и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с окклюзией АПС.

Даже идеально выполненные технические аспекты хирургического лечения не дают гарантии отсутствия осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

В связи с этим, оптимизация хирургической тактики у больных с сочетанием окклюзии АПС, ишемической болезни сердца (ИБС), нарушением мозгового кровообращения и функции почек является одним из актуальных направлений современной ангиохирургии.

Нестабильное течение окклюзии АПС у больных 1-й группы с наличием клиники критической ишемии и угрозой развития гангрены, являлось показанием для оперативного вмешательства по срочным показаниям.

Сопоставимость по сопутствующей патологии и разный алгоритм ведения пациентов в связи с характером основной патологии позволили провести сравнение двух тактик открытого хирургического лечения окклюзионного поражения АПС – без коррекции предикторов осложнений в 1-й группе и с

предварительной коррекцией во 2-й группе. Коррекция значимых артериальных поражений жизненно важных органов во 2-й группе выполнялась первым этапом, заключительным этапом выполнялась реконструкция АПС.

При реконструкции АПС у больных 2-й группы акцентировали внимание на реваскуляризацию и улучшение кровоснабжения по ВПА к органам малого таза и левой половине толстой кишки: в 6 (9,4%) случаях выполнена реваскуляризация ВПА по методике клиники, в 7 (10,9%) случаях обеспечен антеградный кровоток по ВПА путем аорто-подвздошно-бедренной реконструкции. Данные меры позволили уменьшить развитие хронического ишемического колита с 4,6% до 1,6% (р=0,257).

Немаловажным результатом явилось, что во 2-й группе больных в 30-дневном послеоперационном периоде удалось предотвратить развитие инсульта, уменьшить количество инфаркта миокарда, осложнений со стороны почек по сравнению с 1-й группой больных.

Несмотря на то, что по отдельности не было выявлено различий по частоте системных осложнений между группами, в целом, в 30-дневном послеоперационном периоде количество системных осложнений в 1-й группе больных было значимо больше по сравнению со 2-й группой больных (р = 0,004), что также повлияло на лучшие показатели 30-дневной летальности во 2-й группе больных (Log Rank=7,823; р=0,043). В отдаленном послеоперационном периоде количество системных осложнений также было больше в 1-й группе больных по сравнению со 2-й группой (р = 0,011), однако различий в 5-летней выживаемости выявлено не было (Log Rank=0,834; р=0,361).

В проведенном исследовании мы постарались проанализировать причинно-следственную связь между определенными предикторами и развитием осложнения у больных после открытой операции. Для каждого осложнения, в соответствии с патогенезом осложнения и литературными данными, были определены соответствующие факторы риска или предикторы [1, 2, 6], с которыми провели однофакторный и многофакторный регрессионный анализ. Для

выявления влияния группы больных на анализируемое событие или летальность создали переменную

«Коррекция предикторов» для выделения больных 2-й группы, так как им выполняли предварительную хирургическую коррекцию патологии коронарных и сонных артерий, коррекцию почечной недостаточности, реваскуляризацию тазово-висцерального бассейна.

Таким образом, на основании проведенного сравнительного анализа конечных точек исследования при применении 2 тактик открытого хирургического лечения окклюзии АПС на фоне сопутствующей патологии со стороны жизненно важных органов можно заключить следующее:

1) на 30-дневную летальность повлияли коррекция предикторов осложнений и развитие полиорганной недостаточности;

2) в 30-дневном послеоперационном периоде развитие инфаркта миокарда зависело от коррекции предикторов осложнений и фракции выброса, острая почечная недостаточность – от уровня креатинина крови;

3) в 5-летнем послеоперационном периоде развитие инфаркта миокарда зависело от коррекции предикторов осложнений, острая почечная недостаточность – от уровня креатинина крови, а хроническая ишемия левой половины толстой кишки – от стеноза ВПА, антеградного или ретроградного включения ВПА в магистральный кровоток при реконструкции АПС;

4) на 5-летнюю выживаемость больных повлияли коррекция предикторов осложнений и развитие таких осложнений как инфаркт миокарда и острая почечная недостаточность.

Литература:

1. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Тактика хирургического лечения мультифокальных стенотических поражений артериальных бассейнов.

Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007; 3: 60-64.

2. Беспаев А.Т., Спиридонов А.А., Алекян Б.Г. с соавт. Принципы хирургического лечения атеросклеротических сочетанных поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Анналы хирургии. 2003; 4: 45-50.

3. Покровский А.В. Клиническая ангиология.

Москва: «Медицина», 2004. – Том 2. – С. 15-183.

4. Сабодаш В.Б., Андреев В.В., Исагулов О.В. с соавт. Осложнения реконструктивных операций на абдоминальной аорте и артериях нижних конечностей в возрастном аспекте // Атеросклероз и дислипидэмии.

2013. № 2. С 52-55.

5. Assaad M., Tolia S., Zughaib M. Leriche syndrome:

the inferior mesenteric artery saves the lower extremity //

SAGE Open Medical Case Reports. 2017; 5:

2050313x17740513.

6. Bredahl K., Jensen L.P., Schroeder T.V. et al.

Mortality and complications after aortic bifurcated bypass procedures for chronic aortoiliac occlusive disease //

Journal of Vascular Surgery. 2015. Volume 62(1). P.75-82.

7. Lucas M.L., Deibler L., Erling Jr. N et al. Surgical treatment of chronic aortoiliac occlusion // J Vasc Bras.

2015. Volume 14(1). P. 29-36.

8. Norgreen L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. Inter- Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) // Journal of Vascular Surgery.

2007. Vol. 45. №1(S). P.63.

References:

1. Belov Yu.V., Komarov R.N. Taktika khirurgicheskogo lecheniya mul'tifokal'nykh stenoticheskikh porazheniy arterial'nykh basseynov [Tactics of surgical treatment of multifocal stenotic lesions of arterial pools].

Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova [Surgery. Journal named after N.I. Pirogov]. 2007; 3: 60-64. [in Russian]

2. Bespaev A.T., Spiridonov A.A., Alekyan B.G. s soavt. Printsipy khirurgicheskogo lecheniya ateroskleroticheskikh sochetannykh porazheniy brakhiotsefal'nykh arteriy, bryushnoy aorty i arteriy nizhnikh konechnostey [Principles of surgical treatment of atherosclerotic combined lesions of the brachiocephalic arteries, abdominal aorta and lower limb arteries]. Annaly khirurgii [Annals of surgery]. 2003; 4: 45-50. [in Russian]

3. Pokrovskiy A.V. Klinicheskaya angiologiya [Clinical angiology]. Moskva: «Meditsina», 2004. Tom 2. рр. 15-183.

[in Russian]

4. Sabodash V.B., Andreev V.V., Isagulov O.V. s soavt. Oslozhneniya rekonstruktivnykh operatsiy na abdominal'noy aorte i arteriyakh nizhnikh konechnostey v vozrastnom aspekte [Complications of reconstructive operations on the abdominal aorta and lower limb arteries in an age aspect]. Ateroskleroz i dislipidemii [Atherosclerosis and Dyslipidemia]. 2013. №2. pp. 52-55. [in Russian]

5. Assaad M., Tolia S., Zughaib M. Leriche syndrome:

the inferior mesenteric artery saves the lower extremity.

SAGE Open Medical Case Reports. 2017; 5:

2050313x17740513.

6. Bredahl K., Jensen L.P., Schroeder T.V. et al.

Mortality and complications after aortic bifurcated bypass procedures for chronic aortoiliac occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2015. Volume 62(1). P.75-82.

7. Lucas M.L., Deibler L., Erling Jr. N et al. Surgical treatment of chronic aortoiliac occlusion. J Vasc Bras. 2015.

Volume 14(1). P. 29-36.

8. Norgreen L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. Inter- Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery.

2007. Vol. 45. №1(S). P.63.

Контактная информация:

Дюсупов Алтай Ахметкалиевич - заведующий кафедрой факультетской хирургии НАО «Медицинского университета Семей, г.Семей, Республика Казахстан.

Почтовый адрес: Республика Казахстан, 071400, г.Семей, улица Абая, 103.

E-mail: altay-doc77@mail.ru

Телефон: рабочий: 8-7222-569755, сотовый: +7-777-237-7825

Получена: 15 мая 2019 / Принята: 14 июня 2019 / Опубликована online: 30 августа 2019

УДК 616.65-006-079.3

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Ki-67, P53 У БОЛЬНЫХ