КГКП «Центр психического здоровья», г. Семей Резюме
Психотерапия улучшает психическое состояние больных, перенесших инфаркт миокарда (прежде всего за счет устранения аффективных нарушений и астении), способствует формированию адекватной психологиче- ской реакции на болезнь и успешной психологической реадаптации больных после перенесенного инфаркта мио- карда. Важное значение в восстановлении трудоспособности больных, перенёсших острый инфаркт миокарда, имеет правильная организация психотерапевтических лечебно - реабилитационных мер.
Тұжырым
ЖЕДЕЛ МИОКАРД ИНФАРКТІМЕН АУЫРҒАН НАУҚАСТАРДЫҢ ПСИХОТЕРАПИЯЛЫҚ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ
А.А. Алмагамбетова
Миокард инфарктімен ауырған науқастардың психиялық жағдайын психотерапиялықем жақсарта (ең алдымен аффектілік бұзылыстар мен астенияны шектеу арқылы), дертке адекватты психологиялық реакцияларды қалыптастыруға және инфарктен кейінгі тиімді психологиялық реадаптацияға әкеледі. Жедел миокард инфарктімен ауырған науқастардың еңбекке қабілеттілігін қалпына келтіруде психотерапиялық емдік- реабилитациялық шараларды дұрыс ұйымдастырудың маңызы зор.
Summary
FEATURES OF PSYCHOLOGICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
A.A. Almagambetova
Psychotherapy improves the mental state of patients with MI (primarily due to elimination of affective disorders, and fa- tigue), promotes the formation of an adequate psychological reaction to disease and successful psychosocial rehabilitation of patients after myocardial infarction. The importance in the rehabilitation of patients after acute myocardial infarction is the proper organization of psychotherapeutic treatment and rehabilitation measures.
Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда нахо- дится в настоящее время в центре внимания кардиоло- гов, психотерапевтов, терапевтов. Выраженные психиче- ские нарушения наблюдаются у 50-80% больных инфарк- том миокарда. Эти изменения оказывают существенное влияние на течение основного патологического процесса, затрудняют лечение, снижают результаты реабилитации.
На основании глубинно-психологического анализа был составлен типичный личностный профиль пациента с коронарными заболеваниями [1]. Волков В.Т. и соавт.
допускали, что психический фактор наряду с органиче- ским может играть роль в возникновении инфаркта мио- карда. [2-3]. Психотерапевтический аспект реабилитации больных инфаркта миокарда важен и иногда определяет возможность и эффективность всех остальных реабили- тационных вмешательств. Бурно М.Е. писал: «Очень важно понимать, что сердце после инфаркта миокарда может восстановить свою функцию быстрее, чем исчез- нет состояние депрессии, часто осложняющее это забо- левание». [4]
Медицинская практика, на словах придерживается хорошо известного правила «лечить не болезнь, а боль- ного». Оценивая характериологические особенности больных различными формами ИБС, подчеркивается, что эмоциональный стресс имеет существенное значе- ние в манифестации ишемической болезни сердца. [5]
Актуальность темы определяется широкой распро- страненностью инфаркта миокарда (ИМ), большими потерями вследствии временной нетрудоспособности и ранней инвалидизации лиц наиболее работоспособного возраста и существенной ролью психологических фак- торов в восстановительном лечении. В связи с этим очевидна важность мер по психологической реабилита- ции больных ИМ, основное место среди которых отво- дится методам психотерапии (ПТ) [9].
Цель исследования:
1) оценить эффективность психотерапии (ПТ), при- меняемой в лечении больных, перенесших инфаркт миокарда;
2) изучить эффективность гипносуггестивной психо- терапии (ГСП) в лечении и реабилитации больных ин- фаркта миокарда;
3) оценить сравнительную эффективность различ- ных методов ПТ (АТ, ГСП, рационально- разъяснительной психотерапии - РРП) в системе психо- логической реабилитации больных ИМ.
Материалы и методы исследования.
В течение нескольких лет (2009-2011г.г) наблюда- лись больные, перенесшие инфаркт миокарда различ- ной степени трудности. Все больные обращались к пси- хотерапевтической помощи на разных этапах после перенесенного заболевания, прошедшие курс лечения в стационаре.
Обследовано 40 больных из них мужчин – 35 (87,5%), женщин - 5 (12,5%); трудоспособного возраста 27-60 лет, средний - 50).
По давности заболевания больные распределялись следующим образом: до года – 21 больной (52,5%), до трёх лет - 13 больных (32,5%), до пяти лет и выше – 6 (15%). По наблюдению перенесенный инфаркт миокар-
да вызывал перестройку характерологических особен- ностей, что отражалось на темпераменте личности.
Увеличилась частота меланхолического темперамента, который характеризовался боязливостью, упрямством, рассудительностью, пессимизмом, необщительностью.
Одной из жалоб у этой группы больных был страх перед повторным инфарктом. Этот страх расценивался, как навязчивый страх смерти. В клинической картине этих больных отмечались явления раздражительной слабо- сти, колебания настроения, повышенная впечатлитель- ность и настороженность. Эти больные ходили очень осторожно, медленно, как бы не вызвать физическое напряжение. Они исключали всякое лишнее физическое напряжение. У больных наряду с утратой здоровья и трудоспособности развивалось расстройство сна, не- уверенность, чувство неполноценности, т.е. развива- лись нервно- психические расстройства, усугубляющие клиническое течение заболевания. Клиническая картина психических нарушений проявлялась в основном в астеническом, тревожном, фобическом, депрессивном, ипохондрическом симптомокомплексах, либо их сочета- ниях в виде астено-фобического, астено- ипохондрического синдромов и др.
Наиболее часто встречались: явления астении (24%), тревоги+фобии (22%), депрессии (19%), ипохон- дриии (19%), анозогнозии (16%).
Для больных, поступающих на реабилитацию непо- средственно из стационара были разработаны специ- альные комплексы антистрессовых лечебных меропри- ятий.
Все методы ПТ включались в комплексное лечение на 6-8 нед.
При проведении аутогенной тренировкой (АТ) была использована методика по J.H.Schultz, [6] включая рас- ширенные формулы спокойствия. Занятия проводились в группах по 8-10 чел., в положении сидя в кресле или лёжа по желанию пациентов, 3 раза в неделю, в тече- ние 30 мин. В среднем за курс лечения больные полу- чили 8-10 сеансов. Кроме того, больным предлагалось ежедневно (1-2 раза) заниматься самостоятельно в домашних условиях. ГСП проводилась через день по 30-45 мин. В среднем курс лечения составил 8 сеансов.
Погружение в гипнотическое состояние у большинства на уровне I-II стадии по А. Форелю [7] осуществлялось вербальным методом.
Рационально-разъяснительная психотерапия (РРП), [8] которая в среднем состояла из 3-5 бесед (в основ- ном индивидуального характера) по 1 часу, была направлена на формирование у больного адекватного представления о болезни и новых форм поведения в связи с инфарктом миокарда, коррекцию ценностных ориентаций и установок личности.
Психотерапия (ПТ) подбиралась индивидуально для каждого больного. В зависимости от особенностей пси- хического и соматического состояния назначались раз- личные комбинации РРП, АТ и ГСП: 7 чел. (17,5%) нуж- дались только в РРП; у 10 (25%) больных РРП сочета- лась с АТ, у 3 (7,5%) - с ГСП, а у 15 (37,5%) – с АТ и ГСП одновременно; 5 чел. (12,5%) получали АТ в сочетании с ГСП.
Больные занимались также лечебной физкультурой в зале, дозированной ходьбой под контролем врача ЛФК, кардиолога, получали фитотерапию, комплексную медикаментозную (базовую) терапию. Для анализа ис- следования была взята контрольная группа, состоящая из 40 пациентов с аналогичными характеристиками основного заболевания. Контрольной группой оказыва- лись пациенты, которые в силу субъективных причин отказывались принимать участие в работе группы, но получали медикаментозное лечение, ЛФК, диету и др.
По уровню социальной адаптации они максимально приближались к пациентам исследуемой группы, состо- ящей также из 40 пациентов.
Результаты исследования и обсуждение Особое место в программе реабилитации имела спе- циальная антистрессовая программа психотерапевтиче- ской реабилитации, включающая в себя групповые и индивидуальные сеансы психотерапии, разработанные для данной группы больных.
При направлении больного в психотерапевтический кабинет проводилась беседа, на которой определялись основные психологические проблемы, такие как страх смерти, угроза инвалидности, тревога за будущее из-за возможных затруднений в возвращении к трудовой дея- тельности, боязнь потери независимости, такие факто- ры, обосновывающие развитие депрессии, как потеря либидо, бессонница, повышенная раздражительность, снижение внимания. В ходе беседы, помимо вышеука- занных проблем, которые присущи для большинства пациентов этой группы, выявлялись также индивиду- альные факторы, являющиеся психотравмирующими и стрессогенными для конкретного пациента. На даль- нейших индивидуальных беседах 3 раза в неделю про- водилась коррекционная работа, включающая в себя традиционные методы – разъяснительно-рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, гипносуггестив- ная психотерапия, семейная психотерапия, при необхо- димости позитивная психотерапия, транзактный анализ.
В ходе первичной беседы, большинству больных предлагается принять участие в групповых занятиях, работающих по принципу Т- групп (группа собирается в одном и том же составе с первого по последнее занятие 10- 15 дней) или групп встреч (члены группы вливаются в работу по мере направления в психотерапевтический кабинет). Число участников группы 8-12 человек. Про- должительность одного занятия 50-60 минут.
В необходимых случаях проводилась семейная пси- хотерапия, так как роль семьи для больного огромна, что помогало больному выбрать правильную ролевую позицию в семье, обрести уверенность в себе, убеж- дённость в возможности полной семейной и професси- ональной реабилитации. В ходе занятий в группе также давался теоретический материал в популярном изло- жении, касающийся как общегигиенических аспектов дальнейшей жизни (двигательная активность, режим питания, половая жизнь) так и навыки наиболее адек- ватного реагирования на стрессовые факторы.
В сравнении с контрольной группой у больных, про- ходивших специальную антистрессовую программу, никаких серьёзных осложнений или последствий не было.
По результатам психотерапевтического лечения до- стигнуто стойкое улучшение соматического состояния.
Клинические признаки оздоровления подтверждались параклиническими методами обследования (ЭКГ, лабо- раторные методы исследования, в т.ч. биохимический анализ плазмы на содержание холестерина и др.). По- ложительные сдвиги по анализу электрокардиограмм
ние нарушенного ритма, проводимости, коронарного кровообращения.
Сравнительная динамика состояния больных группы ПТП (психотерапии) и КГ (контрольная).
Полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности ПТП при лечении психических изменении у больных ИМ. Установлено достоверное, по сравнению с КГ, снижение уровня астении и депрессии), а также тревоги и ипохондрии. В отдаленном периоде эффект ПТ в отношении тревоги, астении и депрессии стойко сохранялся. В процессе ПТП отмечено форми- рование адекватной психологической реакции на ИМ у 72,6% больных, тогда как в КГ - только у 27,4%, отмеча- лась успешная психологическая реадаптация (у 80,0% и 23,1% больных соответственно).
Под влиянием ПТП отмечено достоверное, по срав- нению с КГ, улучшение отношения больных к медика- ментозной терапии, к соблюдению диеты и врачебного режима.
Анализ изменения межличностных отношении вы- явил у больных, подвергшихся ПТП, тенденцию к гар- монизации отношений с окружавшими людьми (вне семьи и работы) по сравнению с исходным, концу курса ПТ, тогда как в КГ этих изменений не наблюдалось).
Отмечено такое улучшение отношений в семье в группе ПТП, по сравнению с КГ.
В группе ПТП, по сравнению с КГ, наблюдалась бо- лее благоприятная динамика мотивации к труду, уменьшение ригидности установок, враждебности и конфликтности у больных, подвергшихся ПТП, гармони- зации реакции больных на ситуацию, коррекции завы- шенных требований к окружающей среде, улучшении способности пациентов решать стоящие перед ними проблемы.
В ПТП группе, по сравнению с КГ, отмечено также уменьшение числа больных с кардиалгиями в процессе лечения.
Таким образом, проведенное исследование показа- ло, что проводимая ПТ, оказывает хорошее терапевти- ческое действие на психическое состояние больных, особенно на аффективные расстройства (тревогу, де- прессию) и астению, способствует формированию адек- ватной психологической реакции на болезнь и успешной психологической реадаптации больных после перене- сенного инфаркта миокарда, оказывает положительное влияние на некоторые показатели сердечно-сосудистой системы, а также на соответствующие установки и по- ведение больных ИМ, связанные с реабилитацией.
Эффективность гипносуггестивной психотера- пии в лечении и реабилитации больных ИМ.
Полученные данные свидетельствуют о том, что ГСП оказывает хорошее терапевтическое действие на психическое состояние больных ИМ, прежде всего, за счет устранения тревоги, астении и депрессии, а также анозогнозии и кардиофобии. Отмечено положительное влияние ГСП и на формирование адекватной психоло- гической реакции на ИМ (у 85% больных, тогда как в КГ - у 15%). К концу наблюдения в группе ГСП, по сравне- нию с КГ, достоверно чаще отмечалась успешная пси- хологическая реадаптация (у 74,5% и 25,5% больных).
Анализ изменения межличностных отношений вы- явил тенденцию к гармонизации отношений больных с окружающими людьми (вне семьи и работы) к концу курса ГСП, тогда как в КГ этих изменения не наблюда- лось. Отмечено также улучшение отношений в семье у больных, подвергшихся ГСП, в то время как в КГ эти отношения менялись мало.
ГСП оказала определенное влияние также на трудо-
заболевания число больных, вернувшихся к труду, в группе ГСП составило 62,8%, тогда как в КГ - 46,1%.
Сравнительная эффективность различных методов психотерапии.
По данным длительного наблюдения тенденция в большей эффективности АТ и ГСП, по сравнению с РРП, выявилась более четко. Сравнительный анализ динамики психического состояния за весь период наблюдения подтвердил уменьшение числа больных с анозогнозией в группах АТ и ГСП, по сравнению с РРП.
Изучение динамики отношения к врачебным реко- мендациям показало, что АТ и ГСП, лучше чем РРП, способствуют сохранению адекватного отношения к соблюдению врачебного режима, отмечена лучшая гармонизация межличностных отношений.
АТ показывает об уменьшении ригидности устано- вок, а также враждебности и конфликтности у больных, уменьшение ипохондрической фиксации на своем со- стоянии у больных, прошедших АТ. успешная психоло- гическая реадаптации и возврат к труду, уменьшение выраженности психических нарушений.
В группах АТ и ГСП, по сравнению с РРП, сохраня- лась более высокая мотивация к труду.
Таким образом, АТ и ГСП оказывают большее по- ложительное влияние на анозогнозию, на отношение к врачебным рекомендациям по соблюдению режима и мотивацию к труду. АТ более эффективно способствует гармонизации межличностных отношений, а ГСП лучше устраняет кардиофобию и влияет на сердечно-болевой синдром. У АТ и ГСП к тому же лечебный эффект отли- чается большей стойкостью. Возможно, что некоторые преимущества АТ и ГСП перед РРП объясняются, во- первых, состоянием релаксации при АТ и ГСП, которая способствует уменьшению тревожности, психологиче- ской и физиологической реакции на стрессовое воздей- ствие. Во-вторых, воздействие на психику посредством эмоционально-суггестивных механизмов, по-видимому, обеспечивает больший терапевтический эффект, чем только логическая переработка информации, и, в осо- бенности, в условиях повышенной тревожности. В- третьих, часть больных, прошедших курс АТ, продолжи- ли самостоятельные занятия в домашних условиях. В- четвертых, в отличие от АТ и ГСП, которые проводи- лись в группах больных, РРП применялась, как в груп- повой психотерапии, но в основном, в индивидуальной форме.
На основе полученных данных представляется воз- можность уточнить показания к применению АТ, ГСП и РРП: 1) при наличии кардиофобии, сердечно-болевого синдрома или АГ лучше проводить ГСП; 2) при пробле- мах межличностных отношений и с целью коррекции негативных личностных изменений (враждебность, ри- гидность установок, конфликтность) – АТ (семейную психотерапию); З) РРП следует дополнять релаксаци- онно-суггестивными методами ПТ воздействия.
Психотерапия больных ИМ проводилась диффе- ренцированно с учетом психологических особенностей.
В целях психологической реабилитации больных ИМ целесообразно проводить психотерапию уже в ранние сроки после ИМ. При этом для коррекции психических изменений, нарушенных отношений, установок, мотива-
ций достаточен короткий курс психотерапии. При нали- чии кардиофобии и анозогнозии целесообразно приме- нение суггестивно-релаксационных методов психотера- пии. При выявлении ипохондрического синдрома необ- ходимо, наряду с более длительным курсом психотера- пии, применение психотропных средств. Подобный же подход нужен при лечении кардиалгий, сопровождаю- щихся выраженной психопатологической симптомати- кой. При наличии сердечно-болевого синдрома или АГ из методов психотерапии рекомендуется применение длительного курса гипносуггестивной психотерапии.
Коррекция поведенческих факторов риска ИБС требует более длительной и интенсивной психотерапии. Психо- терапию лучше проводить в группе больных.
Выводы.
1. Психотерапия улучшает психическое состояние больных ИМ (прежде всего за счет устранения аффек- тивных нарушений и астении), способствует формиро- ванию адекватной психологической реакции на болезнь и успешной психологической реадаптации больных после перенесенного ИМ.
2. Важное значение в восстановлении трудоспособ- ности больных перенёсших острый инфаркт миокарда имеет правильная организация психотерапевтических лечебно-реабилитационных мер.
3. Применение рекомендуемых способов психоте- рапевтического воздействия позволяет не только успешно бороться с указанными отклонениями и преду- преждать их, но и позитивно влиять на течение основ- ного заболевания, мобилизовать резервы личности, всего организма, для восстановления здоровья, потен- цировать действие других методов терапии и профи- лактики возможных рецидивов.
4. Гипносуггестивная психотерапия оказывает боль- шее, по сравнению с другими методами психотерапии, терапевтическое действие, как на психическое состояние, так и сердечно-сосудистую систему, а гипносуггестивная психотерапия и аутогенная тренировка более эффектив- ны, чем разъяснительно-рациональная психотерапия, в реабилитации больных ИМ.
Литература:
1. Носсрат Пезешкиан. Психосоматика и позитивная психотерапия.// Москва «Медицина» 1996 -С.258-263.[1]
(Dunbar 1948).
2. Волков В.Т., Стрелис А.К., Караваева Е.В., Тете- нёв Ф.Ф. Личность пациента и болезнь // Томск - 1995 - С.164-168.
3. Каменецкий Д.А. Этюды практической психотера- пии. // Москва-2000 - С.204-223.[6]
4. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. //. Библио- тека психологии, психоанализа, психотерапии. / Под редакцией В.В.Макарова. Академический проект. - Москва 2000. – С.54-82. (гипноз по Форелю, 1928).
5. Карвасарский Б.Д. Психотерапия // Москва. «Ме- дицина» 1985 - С. 99 - 101.(P.Dubois, 1912).
6. Шафикова А.Г. Дифференцированная психотера- пия больных инфарктом миокарда на стационарном этапе реабилитации. // Всесоюзный кардиологический научный центр АМН СССР НИИ кардиологии им. А.Л.
Мясникова. Москва 1990 – С.160.