Аннотация
В данной статье отражена актуальность герпетической инфекции на современном этапе. Приведены кли- нические примеры герпетических энцефалитов, как проявление тяжести течения заболевания. Обращено вни- мание практических врачей на возможные диагностические ошибки.
Ключевые слова: инфекционные болезни, вирусные энцефалиты, герпетическая инфекция, диагностические ошибки
Герпетическая инфекция объединяет группу забо- леваний, возбудителями которых являются вирусы про- стого герпеса (ВПГ-1 и ВПГ-2) и характеризующихся преимущественно поражением кожи, слизистых обо- лочек, ЦНС и склонностью к хроническому, рецидиви- рующему течению.
Заболевания, вызванные ВПГ-1 и ВПГ-2, отличают- ся полиморфизмом клинических проявлений.
Так, ВПГ-1 является причиной таких заболеваний как острый герпетический гингивостоматит, Herpes labi- alis et nasalis, кожные поражения (герпетический дерма- тит, герпетическая экзема, травматический герпес),
поражение глаз (конъюнктивит, кератоконъюнктивит, кератит, иридоциклит), энцефалит, гепатит, генерализо- ванная герпетическая инфекция.
ВПГ-2 является причиной таких заболеваний, как:
генитальный герпес, герпетическая диссеминированная инфекция новорожденных, энцефалит. Герпетические заболевания протекают по двум вариантам: I -острые формы, которые имеют либо локализованный, либо генерализованный характер; II - хроническая, рециди- вирующая форма. Данная форма герпетической инфек- ции трудна в диагностике, встречается в любом воз- расте у лиц, ранее перенесших бессимптомную или острую форму герпеса. Рецидивы встречаются на фоне циркулирующих противовирусных антител в связи с реактивацией вируса, находящегося в организме в не- активном состоянии. В процессе реактивации снимается регуляторная блокировка, которая приводит вирус в активное состояние. Механизм этого процесса еще не изучен достаточно. Предрасполагающими факторами являются: другие острые респираторные инфекции, обострение тяжелых соматических заболеваний, физи- ческий и эмоциональный стресс, другие факторы, спо- собствующие снижению иммунитета [1].
Как первичная, так и рецидивирующая инфекции внутри нервной системы вызывают быстро протекаю- щие тяжелые энцефалиты с высоким процентом ле- тальности.
Наиболее четко статистика герпетических инфекций налажена в США, где ежегодно регистрируется 98 000 000 случаев, из них 5 000 герпетических энцефалитов.
Не является исключением и Республика Казахстан.
Ежегодно по области и городу регистрируются сероз- ные менингиты, этиологический фактор которых не установлен в связи с трудностями лабораторной и ин- струментальной диагностики. Герпетические энцефали- ты входят в эту группу заболеваний. Судить о частоте герпетических энцефалитов сложно, так как трудно установить этиологический фактор. Большинство авто- ров считают, что причиной тяжелых вирусных энцефа- литов является ВПГ-1 а ВПГ-2представляет угрозу для репродуктивного здоровья населения.
По данным Департамента здоровья США, герпети- ческие энцефалиты составляют 5% от всей герпетиче- ской инфекции [2].
Герпетические энцефалиты не имеют четкой сезон- ности, не зависят от пола и возраста, хотя дети млад- шего возраста наиболее уязвимы для данной инфекции.
ВПГ вызывает грубые деструктивные изменения в мозговой ткани и периферической нервной системе в виде глиофиброза. Единственным источником и резер- вуаром герпетической инфекции является человек (ви- русоноситель или больной любой формой заболева- ния). Воротами инфекции служат слизистые оболочки и кожа. Основными путями передачи являются: воздуш- но-капельный, половой, трансплацентарный (ВПГ-2), контактно-бытовой. Герпетическая инфекция имеет широкое распространение и регистрируется повсемест- но. Инфицированность населения ВПГ - 90% среди взрослых, однако проявляется клинически лишь у 20%.
В настоящее время имеется тенденция к росту гер- петической инфекции во всем мире, что в первую оче- редь связано с нарушениями в иммунной системе. К сожалению, на территории СНГ нет четкой статистики герпетической инфекции. В основном учитываются та- кие формы заболевания, как ветряная оспа, опоясыва- ющий лишай, инфекционный мононуклеоз, возбудите- ли, которых также относятся к группе герповирусов.
Что касается заболеваний, вызванных ВПГ-1 и ВПГ- 2 то многие их формы статистически не учитываются.
Поэтому актуальность данной патологии имеет значе- ние в современной диагностике, лечении и прогнозе [3, 4]. Практические врачи любой специальности сталки- ваются с герпетической инфекцией и обязаны знать эту патологию.
Предлагаем к Вашему рассмотрению 2 случая гер- петической инфекции протекающих, в форме герпети- ческого энцефалита с тяжелым течением. В обоих слу- чаях имеет место позднее поступление в неврологиче- ский стационар, трудности как клинической, так и лабо- раторной диагностики. В одном случае - тяжелое тече- ние с выраженными остаточными явлениями со сторо- ны нервной системы, в другом - летальный исход.
Больная М. 43-х лет поступила через 2 недели от начала заболевания в неврологическое отделение БСМП с DS «Острое нарушение мозгового кровообра- щения».
Жалобы при поступлении на общую слабость, голо- вокружение, нарушение работоспособности, дезориен- тацию, шаткость походки. Началось заболевание посте- пенно с недомогания, умеренных катаральных прояв- лений со стороны ротоглотки, субфебрильной темпера- туры.
Ни с чем связать заболевание не может, но отмеча- ла наличие герпетических высыпаний на лице на фоне ранее перенесенных ОРИ.
При объективном осмотре обращает на себя внима- ние неврологический статус: заторможена, память сни- жена. Зрачки D=S, центральный парез мимических мышц слева, язык по средней линии. Проба Баре слабо положительна слева. Парез в левых конечностях слева легкой степени, сухожильные рефлексы S>D. Коорди- национные пробы нарушены, геминестезии слева.
Выставлен предварительный DS «ОНМК по типу ишемии в вертебро-базилярном бассейне с мнестиче- скими нарушениями. Легкий левосторонний гемипарез, атеросклероз магистральных сосудов головного мозга».
В ОАК в день поступления умеренная гипохромная анемия, умеренная лейкопения ( - 3,2x109), СОЭ 12 мм/ч. Существенных сдвигов в формуле нет.
ОАМ - без выраженных отклонений. Функциональ- ные пробы печени, почек сохранены.
Ликвор прозрачный, бесцветный. Цитоз 2/3 за счет лимфоцитов, белок 0,066 г/л, реакция Таката-Ара - от- рицательная, туберкулезная сетка - отрицательна, хло- риды и сахара в пределах нормы.
Осмотрена окулистом, на глазном дне ангиопатия сетчатки с венозным полнокровием.
Исходя из выставленного диагноза назначена пато- генетическая терапия: сосудистые препараты, антиок- сиданты, антигипоксанты, витамины группы В.
На фоне проведенного лечения состояние больной ухудшилось, через неделю со стороны неврологическо- го статуса нарастает отрицательная динамика: дезори- ентирована, неадекватна. Зрачки D=S. Недоведение взора в сторону, речь смазана, нарастает парез в левых конечностях до 2 баллов, появляется слабость в правых конечностях. Сухожильные рефлексы S>D. Глотание не нарушено. Соматический статус стабилен.
Продолжено обследование с целью верификации диагноза. R-графия грудной клетки - без патологии, R- графия черепа - признаки внутричерепной гипертензии.
В ОАК в динамике нарастает лейкоцитоз до 10x109 г/л, СОЭ до 25 мм/ч без существенных изменений в форму- ле. В ликворе через 2 недели цитоз не нарастает, коли- чество клеток 3/3, за счет сегментоядерных. Белок 0,099 г/л, уровень хлоридов и сахаров не изменен. Про-
ведено исследование ликвора на спирохеты для исклю- чения нейросифилиса - результат отрицательный.
На 8-й день госпитализации и через 3 недели от начала заболевания проведена КТ головного мозга, в результате которой в заднелобном отделе, справа, в левой теменной области выявлены гипотензивные уча- стки неправильной формы, без четких контуров, общи- ми размерами 36x34x40 мм, 34x42x40 мм, плотностью +25,+26 Eg Н.
Заключение: необходимо дифференцировать некротический энцефалит и димиелинизирующий про- цесс в полушариях головного мозга, КТ - через 1 месяц.
Учитывая тяжесть клинического течения заболева- ния, нарастание грубой неврологической симптоматики, протекающей на фоне выраженного интоксикационного синдрома с субфебрильной лихорадкой и полученные инструментальные и лабораторные данные, отсутствие эффекта от лечения, диагноз ОНМК снят и предполо- жена вирусная этиология заболевания. Назначена кон- сультация инфекциониста и обследование на нейроин- фекции, в том числе и вирус герпеса.
Проведен ИФА крови в парных сыворотках. 1-я сы- воротка взята через 1,5 месяца от начала заболевания, в которой обнаружены антитела класса G к ВПГ, титр антител составляет 1:800; 2-я сыворотка исследована через 3 недели, в которой титр антител возрос и со- ставлял 1:1600. Данное исследование подтверждает активность герпетической инфекции. Учитывая клини- ческое течение и данные КТ, выставлен клинический диагноз «Хроническая герпетическая инфекция, герпе- тический энцефалит, тяжелое течение, спастический тетрапарез, грубее слева, псевдо-бульбарный син- дром».
В клиническом течении заболевания на фоне ста- бильного соматического статуса прогрессирует отрица- тельная динамика со стороны ЦНС: сознание сопороз- ное, дизартрия, через месяц от начала заболевания нарушается глотание, тетрапарез глубокий, сухожиль- ные рефлексы высокие, отведение взора в сторону ограничено. Неврологическая симптоматика протекает на фоне интоксикации, сопровождающейся субфеб- рильной температурой и мелкоточечными герпетиче- скими высыпаниями на губах и крыльях носа.
По установлению этиологического диагноза и через 1,5 месяца от начала заболевания начата противови- русная терапия: лавир по 800 мгх6 раз в день через зонд. Через 5 дней от начала лечения появилась пози- тивная динамика: снизилась температура, больная ста- ла более контактной. Через 10 дней от начала лечения начала самостоятельно глотать; через 2 недели к лече- нию добавлен 2-й противовирусный препарат «Зави- ракс» в суточной дозе 500 мг в/в капельно, курсом 10 дней. Параллельно проводилась патогенетическая те- рапия и антибактериальная терапия, симптоматическое лечение.
Выписана через 51 день от момента госпитализации с выраженным регрессом со стороны неврологического статуса: восстановилось сознание, глотание, частично восстановилась речь, восстановились глазные симпто- мы, снизились сухожильные рефлексы, при сохраняю- щемся тетрапарезе мышечная сила в конечностях воз- росла до 3,5-2 баллов.
Контрольная КТ головного мозга с интервалом 40 дней без выраженных существенных изменений. За- ключение: зоны пониженной плотности полушарий моз- га инфекционного, ишемического характера.
Выписана домой с рекомендациями продолжить ле- чение амбулаторно.
Второй случай герпетической инфекции, закончив- шийся летально, протекал на фоне выраженных оста- точных явлений ранее перенесенного туберкулеза по- звоночника.
Приводим клинические наблюдения по второму слу- чаю.
Больная К., 60 лет, поступила в неврологическое отделение БСМП с жалобами на слабость в ногах, го- ловную боль, общую слабость, снижение остроты зре- ния, задержку мочеиспускания.
Первые симптомы заболевания отмечались 6 меся- цев назад, когда появилась слабость в ногах, боли в поясничном отделе позвоночника, онемение в ногах. 3 месяца назад имел место эпизод падения на спину, после чего состояние ухудшилось, последние 1-2 меся- ца нарастает слабость в ногах, присоединились нару- шения функции тазовых органов. Последнюю неделю перестала ходить, со слов родственников у больной была температура.
В анализе - туберкулез позвоночника с последую- щим кефосколиозом, перенесенный в детстве. Частые ОРВИ с герпетическими высыпаниями на губах, крыль- ях носа.
При осмотре состояние средней тяжести, оглушена, частично заторможена, речь вялая, смазанная, глотает самостоятельно. Зрачки D=S, горизонтальный нистагм, краевое недоведение взора, расходящееся косоглазие.
Сухожильные рефлексы с рук - живые торпидные, с ног - отсутствуют. Тонус мышц диффузно снижен, сила в руках 4-5 баллов, в ногах до 1-2 баллов, расстройство чувствительности по проводниковому типу от уровня L5, положительны симптомы натяжения, нарушение функ- ции тазовых органов.
Проведены лабораторные и инструментальные ис- следования. В ОАК отмечается умеренный лейкоцитоз 17,5x10/9 г/л, СОЭ 10 мм/ч, Hb 151 г/л, формула без существенных сдвигов.
В ОАМ - определяется белок 0,165 г/л. В Б/Х анали- зе - уровень мочевины до 7,5 ед.
В ликворе в первые дни пребывания в стационаре определяется цитоз 102/3, из них лимфоцитоз 25, белок 0,66 г/л, цвет ксантохромный. Сеточка через 24 ч отри- цательна. Уровень хлоридов и сахаров в пределах нор- мы. Глазное дно - ангиопатия сетчатки по гипертониче- скому типу. R-графия легких - патологии не выявлено.
КТ головного мозга - гидроцефалия. УЗИ почек - хрони- ческий 2х-сторонний пиелонефрит.
Осмотрена фтизиатром: туберкулезный спондилит - клиническое излечение. Обследована на нейроинфек- ции. В исследовании крови методом ИФА обнаружены антитела класса G к ВПГ, положительные в титре 1:3200.
Осмотрена инфекционистом. Выставлен клиниче- ский диагноз: хроническая персистирующая герпетиче- ская инфекция. Герпетический менингоэнцефалит, тя- желое течение, нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочи. Отек головного мозга.
С первого дня госпитализации проводилась патоге- нетическая, антибактериальная терапия. Противови- русная терапия начата на 4-й день пребывания в стаци- онаре. Больная получала лавир по 400 мгх4 раза в сут- ки. Проведенное лечение не дало эффекта. Состояние больной ухудшается. Нарастает расстройство сознания по типу глубокого сопора, инструкции не выполняет, дисфагия, дизартрия, парапарез, сухожильные реф- лексы снижены. Появляется ригидность затылочных мышц.
Состояние ухудшается с появлением пролежней. В ОАК сохраняется умеренный L-циоз 10,5x104, СОЭ 25 мм/г, существенных изменений в формуле нет. В ликво- ре цитоз на уровне 122/3, сегментоядерных 107, белок 0,825 г/л, уровень сахаров снижен до 0,5 ммоль/л.
На 18-й день пребывания в стационаре на фоне нарастающей клиники отека головного мозга происхо- дит остановка сердечной деятельности. Констатирована смерть.
Выводы:
1. В рассмотренных клинических случаях имеет ме- сто тяжелое течение хронической герпетической ин- фекции, протекающей по типу энцефалита и менинго- энцефалита.
2. В обоих случаях имело место позднее поступле- ние больных в стационар, что отразилось на тяжести течения заболевания и связано с поздней диагностикой на амбулаторном этапе, поэтому этиотропное лечение начато в поздние сроки от начала заболевания.
3. В первом случае противовирусная терапия дала положительный эффект, так как сроки диагностики и длительность заболевания были короче. Во втором случае заболевание диагностировано спустя 6 месяцев от его начала, что способствовало отсутствию эффекта от этиотропного лечения. Кроме того, тяжелая сопут- ствующая патология и возраст больной снизили иммун- ную защиту организма.
4. Данные случаи расценены как спорадические, а об истинной распространенности герпетической инфек- ции судить сложно в связи с отсутствием насторожен- ности практических врачей к этой группе заболеваний,
трудностью лабораторной и инструментальной диагно- стики, которая обусловлена высокими затратами, кроме того, не налажен статистический учет герпетических заболеваний.
5. Ранняя диагностика и своевременное противови- русное лечение любых форм герпетических инфекций, но особенно острых форм, снижает процент тяжелых и летальных случаев, риск осложнений и нежелательных последствий после перенесенного заболевания.
6. Больные, перенесшие генерализованные формы заболевания, требуют длительного диспансерного наблюдения и реабилитации.
7. Для эффективности лабораторной диагностики необходимо использование современных методов, та- ких как: ИФА, ПЦР, РИФ, цитологические. Из инструмен- тальных методов диагностики наиболее информатив- ными являются компьютерная томография и магнитно- резонансная томография.
Литература:
1. Лобзина Ю.В. Руководство по инфекционным бо- лезням. - СПб.: Фолиант, - 2000. – с. 220.
2. Зинченко А.П. Острые нейроинфекции у детей:
Руководство для врачей. - Л.: Медицина, - 1986. – с.
110.
3. Зуев В.А. Медленные вирусные инфекции чело- века и животных. - М.: Медицина, - 1986. – С. 27 – 38.
4. Безнощенко В.Г., Долгих Т.И. Беременность и оп- портунистические инфекции (вопросы диалектики и врачебной тактики). - Омск, - 2002. – С. 14-26.
Тұжырым
ВИРУСТЫҚ ЭНЦЕФАЛИТ, СИЯҚТЫ ГЕРПЕТИЯЛЫҚ ИНФЕКЦИЯНЫҢ АУЫР АҒЫСЫНЫҢ АЙҚЫНДА Ф.Г. Сайфуллина, С.К. Дукенова, А.К. Бекжанова, Н.М. Сапаргалиева, Б.Б. Кужахметова
Герпетиялық инфекцияның қазіргі кезеңдегі өзектілігі көрсетілген. Мысал ретінде Герпетиялық энцефалиттің клиникалық ағысы келтірілген. Практикалық дәрігерлерге ықтимал диагностикалық қателерге көңіл аудару.
Summary
VIRAL ENCEPHALITIS AS A MANIFESTATION SEVERE COURSE OF HERPETIC INFECTION F.G. Saifullina, S.K. Dukenova, A.K. Bekzhanova, N.M. Sapargaliyeva, B.B. Kuzhakhmetova
Urgency of herpetic infection in the modern period is represented. Clinical examples of herpetic encephalitis as a presen- tation of disease’s severity are outlined. Attention of general practitioners on the potential diagnostic pitfall is drawn.