г В
А П П К
гих специальностей, поэтому многие ее случаи остаются нераспознанными. Ранее в проведенных исследованиях не оценивалась прогностическая значимость факторов риска возникновения и прогрессирования ДПН. Выделение среди пациентов с СД 2-го типа групп высокого риска воз- никновения и прогрессирования ДПН позволит улучшить качество оказываемой медицинской помощи, сократит число инвалидизирующих форм заболевания.
На основании вышеизложенного цель нашего исследо- вания – изучение интегральной и прогностической оценки значимости факторов риска развития диабетической ней- ропатии.
материал и методы
Нами были обследованы 88 больных сахарным диабе- том типа 2 (СД), находящихся на стационарном лечении в отделении эндокринологии 3 клиники Ташкентской медицинской академии. Из них 46 женщин и 42 мужчины, средний возраст 57,3±1,15 года, 52,1±1,3 года, соответ- ственно. Длительность заболевания у женщин составила 6,75±0,8 года, у мужчин 7,7±1,6 года. Обследованные нами больные для компенсации СД принимали препараты суль- фонилмочевины и бигуанидов. У всех больных проверяли показатели углеводного обмена: сахар крови натощак и после еды через 2 часа, также был исследован уровень гликированного гемоглобина. Для оценки неврологической симптоматики всем больным проводили исследование чувствительной функции. При этом вибрационная чув- ствительность определялась с помощью градуированного камертона в стандартных точках (медиальная лодыжка и основание 1 пальца). Тактильная чувствительность опреде- лялась с помощью стандартизированного 10-граммового монофиламента. Температурную чувствительность ис- следовали стандартным цилиндром Тип-терм. Изменение болевой чувствительности определяли при помощи иглы.
Оценку степени периферической нейропатии определяли методом подсчета НДС (нейропатический дисфункцио- нальный счет) и НСС (нейропатический симптоматиче- ский счет). Для определения степени значимости прово- цирующих факторов в прогнозе развития диабетической полинейропатии мы провели прогностическую оценку факторов риска. В комплекс оцениваемых факторов вхо- дили: пол, возраст, ИМТ, жалобы, анамнез, длительность СД, биохимические показатели крови. При разработке данных для каждого фактора в основной и контрольной группах рассчитывали коэффициенты правдоподобия (Р основной гр. и Р контр.). Контрольную группу составили 20 больных с СД типа 2 без объективных данных, характер- ных для диабетической нейропатии. Для этого показатели вероятности каждой градации факторов (абсолютное чис- ло) делили на общее число наблюдений в каждой группе факторов. Р1= Росн.:88; Р2= Рконтр.:20. На следующем этапе проводили расчет отношения правдоподобия (R) путем деления коэффициента правдоподобия основной группы на коэффициент контрольной группы: R= Росн.:Рконтр.. После расчета R проводили интегрированную оценку минималь- ной и максимальной степени риска развития явления путем сложения соответствующих величин коэффициентов прав- доподобия. Для лечения диабетической нейропатии нами была назначена Тиогамма 600 ЕД внутривенно капельно 10 дней, с последующим приемом перорально в течение 2 месяцев.
Результаты и обсуждение
По данным результатов углеводного обмена была обнаружена гликемия натощак в основной группе 10,96±0,43 ммоль/л, после еды 13,04±0,54 ммоль/л, гли- козилированный гемоглобин 8,34±0,2%. По неврологи- ческим симптомам по НДС и НСС составили 6,1±0,84 и 8,1±0,98 балла соответственно.Типичными субъективны- Таблица 1 – Прогностическая матрица в отношении развития диабетической нейропатии по факторам риска его развития
Группы
факторов Градации факторов
Основная
группа Контрольная
группа Отношение правдо- подобия
Диапазон риска
абс. Р1 абс. Р2 min max
88 Р1=pi/n 20 P2=pi/n Р1/Р2 Р инт. Р инт.
Пол мужчины 42 0,47 8 0,4 1,18
0,87 1,18
женщины 46 0,52 12 0,6 0,87
Возраст
до 40 лет 5 0,06 4 0,2 0,3
0,3 1,88
41-50 17 0,19 8 0,4 0,48
старше 50 66 0,75 8 0,4 1,88
ИМТ
норма 18 0,2 2 0,1 2
0,55 1,16
избыток веса 19 0,22 8 0,4 0,55
ожирение 51 0,58 10 0,5 1,16
Анамнез
курение 34 0,39 2 0,1 3,9
0,56 3,9
прием алкоголя 22 0,25 3 0,15 1,67
стресс 32 0,36 13 0,65 0,56
нет причины 12 0,14 2 0,1 1,4
Длительность СД до 5 лет 39 0,44 14 0,7 0,63
0,63 1,87
больше 5 лет 49 0,56 6 0,3 1,87
Метаболические нарушения
декомпенсация СД 78 0,89 12 0,6 1,48
0,02 1,48
дислипидемия 12 0,01 8 0,4 0,02
59 , №10, 2014
Эндокринология
ми признаками диабетической полинейропатии являются боли в нижних конечностях, а также чувство онемения, парестезии, жжения. У 60% (53 больных) была отмечена боль в нижних конечностях, усиливающаяся в вечернее и ночное время.
Согласно методу нормирования интенсивных показа- телей, значимость факторов риска и их градаций на воз- никновение диабетической нейропатии определялась по значению показателя относительного риска (ОР).
Для определения ОР сначала производится вычисление нормированного интенсивного показателя (НИП), который можно рассчитать по формуле: НИП = r/M, где: r – интенсив- ный показатель по данному фактору на сто обследованных в процентах, M – нормирующий показатель в процентах.
Затем производится вычисление показателя относитель- ного риска (ОР) по формуле: ОР = НИПmax/НИПmin, где НИПmax – максимальное значение для данного фактора, НИПmin – минимальное значение для данного фактора.
Если фактор не оказывает влияния, то значение ОР для него равно единице. Чем выше ОР для данного фактора, тем он более значим для возникновения диабетической полинейропатии.
Следовательно, показатель относительного риска (ОР) для данного фактора равен ОР=P1:P2. Зная показатель относительного риска (ОР), максимальный и минималь- ный нормированные интенсивные показатели (НИПmax, НИПmin), можно определить интегральную оценку риска каждого отдельного фактора – ИО, который также может иметь максимальное и минимальное значение:
ИОmax= ОР×НИПmax; ИОmin= ОР×НИПmin
Таким образом, анализ показателей относительного ри- ска (ОР), помогающий в ранжировке изучаемых факторов, показал, что ведущими факторами в возникновении диа- бетической полинейропатии являются: анамнез (курение) (ОР=3,9), возраст (ОР=1,88), длительность СД (ОР=1,87), нарушения метаболизма (ОР=1,48), пол (ОР=1,18).
Для лечения диабетической полинейропатии нами была всем пациентам назначена Тиогамма в дозе 600 ЕД в сут- ки. После проведенного лечения Тиогаммой внутривенно капельно 10 дней и перорального приема в той же дозе в течение 2-х месяцев было отмечено достоверное снижение НДС и НСС на 3,8±0,44 и 5,0±0,59 балла, соответственно.
На фоне лечения больных СД типа 2, осложненного диа- бетической нейропатией, препаратом Тиогамма 600 ЕД в течение 10 недель отметили снижение нейропатического дисфункционального и нейропатического симпатического счета. Наряду с этим у 40% больных уменьшились боли в нижних конечностях и у 20% чувство жжения, что по- зитивно влияло на качество жизни больных СД типа 2, осложненного диабетической полинейропатией. Анализ литературных данных и собственные наблюдения ещё раз доказывают выявления среди пациентов с СД типа 2, групп высокого риска возникновения и прогрессирования диабетической полинейропатии, что позволит улучшить качество оказываемой медицинской помощи и сократить число инвалидизации.
Диабетическая полинейропатия является частым ослож- нением сахарного диабета, которое приводит к значительной заболеваемости и нарушению качества жизни больных.
Ранняя диагностика диабетической нейропатии важна для предупреждения таких осложнений, как образование хронических язв и ампутация ног. В связи с этим выявлять факторы риска развития диабетической полинейропатии и предупредить данное осложнение является необходимым.
По данным исследования DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) к факторам риска развития диабетиче- ской полинейропатии относит: длительность заболевания, степень гипергликемии, возраст пациента, мужской пол, вы- сокий рост. Исследования DCCT и UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) показали, что имеется четкая корреляция между гипергликемией и диабетическими осложнениями.
Частота поражений нервной системы при СД коррелирует с длительностью и степенью тяжести заболевания, возрастом больных [5]. Наши исследования также показали взаимо- связь между развитием диабетической полинейропатии с декомпенсацией диабета, длительностью диабета, возрас- том пациента, полом, а также злоупотреблением курения.
Многочисленные клинические исследования (наиболее крупные из них ALADIN 1995, DEKAN 1997) доказали эф- фективность препаратов альфа-липоевой кислоты в лечении диабетической полинейропатии [1]. Применяемый нами препарат альфа-липоевой кислоты уменьшил симптомы диабетической полинейропатии и улучшил качества жизни больного.
Выводы
1. Интегральная оценка факторов риска развития диа- бетической нейропатии у обследованных нами больных по- казала, что наиболее значимыми из них являются: анамнез (ОР=3,9), в частности злоупотребление курением, далее по убыванию – возраст (ОР=1,88), длительность СД (ОР=1,87), декомпенсация сахарного диабета и нарушения липидного спектра (ОР=1,48), пол (ОР=1,18).
2. Тиогамма достоверно снижает баллы нейропатическо- го дисфункционального и нейропатического симптомати- ческого счета. На фоне лечения Тиогаммой у 40% больных уменьшаются боли в нижних конечностях и чувство жжения у 20% больных сахарным диабетом типа 2, осложненным диабетической нейропатией.
СПИСОК ЛИтЕРАтУРы
1. Ziegler D. et al. Treatment of symptomatic diabetic poly- neuropathy with the anti-oxidant and a-lipoic acid. A 7-month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III Study) //
Diabetes Care. – 1999. – Vol. 22. – P. 1296-1301
2. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. и др. Диа- бетическая нейропатия. – М.: МИА, 2011. – 440 с.
3. Котов C.B., Лобов М.А. Полинейропатия – комплекс- ная проблема современной медицины: Материалы конф.
– М., 2001. – С. 3-19
4. Левин О., Ильясова Ф. Диабетическая вегетативная невропатия // Врач. – 2011. – № 8. – С. 5-11
5. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemi- ology of Diabetes Interventions and Complications Research Group // N. Engl. J. Med. – 2000. – 342(6). – 381-9
6. Stratton I., Adler A., Neil H. et al. Association of glycae- mia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): Prospective observational study // BMJ. – 2000. – 321(7258). – 405-12
7. Malik R.A. Can diabetic neuropathy be prevented by angiotensin-converting enzyme inhibitors? // Ann. Med. – 2000.
– Vol. 32(1). – Р. 1-5
Т Ұ Ж Ы Р Ы М Д.К. НАЖМУТДИНОВА, Н.г. САДЫКОВА, Д.А. УРУНБАЕВА, Д.И. НИгМАТОВА Ташкент медицина академиясы, Ташкент қ., Өзбекістан
ДИАБЕТИКАЛЫҚ ПОЛИНЕЙРОПАТИяНЫң ДАМУ ТӘУЕКЕЛіНің ӘСЕРіН БАҒАЛАУ
Мақсаты: Диабетикалық нейропатияның даму тәуекелі әсерінің интегралды және прогностикалық бағалауын зерттеудің мәні.
Материалы және әдістері: Бізбен 2-тұрпаттағы қант диабетімен ауыратын 88 науқас тексерілді. Оның ішінде 48 әйел және 42 еркек, орта жасы 57,3±1,15, сәйкесінше 52,1±1,3.
Әйелдерде аурудың ұзақтығы 6,7±0,8 жасты, ал еркектерде 7,7±1,6 жасты құрады.
Нәтижелер мен талқылаулар: Диабетикалық поли- нейро патияның дамуын болжауға әсер ететін факторлардың дәрежесінің мәнін анықтау мақсатында, біз тәуекел әсерінің прогностикалық бағалауын жүргіздік. Бағаланатын әсерлер кешеніне мыналар кірді: жынысы, жасы, ДМИ, шағымдары,анамнез, ҚД ұзақтығы, қанның биохимиялық көрсеткіштері. Біз зерттеген науқастардағы диабетикалық полинейропатияның даму тәуекелінің әсерін интегралды бағалауда, олардың ішіндегі ең маңыздысы мыналар екенін көрсетті: көбінесе темекі шегу, одан кейін кемуі бойынша жасы, ҚД ұзақтығы қант диабетінің декомпенсациясы және липидалық спектрдың бұзылуы, жынысы, ДМИ. Диабетикалық полинейропатияны емдеу шараларының кешеніне тиоктовалы қышқыл (тәулігіне 600 ЕД мөлшеріндегі Тиогамма) қосылды.
Тиогамма анық түрде нейропатиялық дисфункционалдық есеппен нейропатиялық симптоматикалық есептің балын төмендетеді.
Қорытынды: Тиогаммамен емдеу айналасында төменгі жақтардың ауруы 40%, ал диабетикалық нейропатиямен
асқынған қант диабетінің 2-тұрпатымен ауыратын науқастарда күю сезімі 20 % төмендетті.
Негізгі сөздер: 2-тұрпаттағы қант диабеті, диабетикалық нейропатия, интегралды бағалау.
S U M M A R Y d.K. NAZHMUTdINOVA, N.g. SAdYKOVA, d.A. URUNBAYEVA, d.I. NIgMATOVA
Tashkent Medical Academy, Tashkent с., Uzbekistan
THE ASSESSMENT Of RISK fACTORS fOR dIABETIC POLYNEUROPATHY
The aim of the study was to investigate the integral and prognostic assessment of the significance of risk factors for diabetic neuropathy.
Material and methods: We examined 88 patients with type 2 diabetes mellitus. Of them, there were 48 women and 42 men; the mean age was 57.3±1.15 years, 52.1±1.3 years, respectively. The duration of the disease was 6.75±0.8 years in women and 7.7±1.6 years in men.
Results and discussion: To determine the significance of provoking factors in the prognosis of diabetic polyneuropathy, we conducted the prognostic assessment of risk factors. The complex of the assessed factors included: sex, age, BMI, complaints, anamnesis, duration of diabetes mellitus, biochemical values of the blood. The integral assessment of risk factors for diabetic neuropathy in the patients showed that the most significant of them are: anamnesis, tobacco abuse, in particular, then in descending order – age, duration of diabetes mellitus, decompensation of diabetes and lipid profile disorders, sex, BMI. Thioctic acid (Thiogamma at a dose of 600 IU per day) was added to the curative measures to treat diabetic polyneuropathy. Thiogamma significantly reduced points on the Neuropathy Disability Score and Neuropathy Symptom Score.
Conclusions: In the course of the treatment with Thiogamma, pains in the lower extremities decreased in 40% of the patients and the burning sensation decreased in 20% of the patients with type 2 diabetes mellitus complicated by diabetic neuropathy.
Key words: type 2 diabetes mellitus, diabetic neuropathy, integral assessment.
ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ Тиогамма
МЕЖДУНАРОДНОЕ НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ
Нет
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 600 мг
СОСТАВ
Одна таблетка содержит
активное вещество – тиоктовая кислота 600 мг, вспомогательные вещества: метилгидрокси- пропилцеллюлоза 5-6 mPAs, кремния диоксид коллоидный, целлюлоза микрокристалличе- ская, лактозы моногидрат, натрия карбокси- метилцеллюлоза, силикон талька, состоящий из талька и симетикона (диметикон и крем- ния диоксид высокодисперсный 94:6), стеарат магния,
состав оболочки: макрогол 6000, метилгидрок- сипропилцеллюлоза 6 mPAs, тальк, натрия до- децилсульфат.
ОПИСАНИЕ
Таблетки капсуловидной формы, покрытые пленочной оболочкой, светло-желтого цвета с белыми вкраплениями, с риской с обеих сто- рон.
ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА Прочие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений об- мена веществ.
Код АТС А16АХ01
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА Фармакокинетика
При пероральном приеме происходит быстрое всасывание тиоктовой кислоты в организме.
Благодаря быстрому распределению по тка- ням, период полураспада тиоктовой кислоты в плазме составляет примерно 25 минут. Мак-
симальная концентрация в плазме на уровне 4 мкг/мл была измерена через 0,5 часа после перорального приема 0,6 г тиоктовой кислоты.
Выведение препарата происходит преимуще- ственно через почки, 80-90% – в форме мета- болитов.
Фармакодинамика
Тиоктовая (альфа-липоевая) кислота яв- ляется эндогенным антиоксидантом и вы- полняет роль коэнзима в окислительном декарбоксилировании альфа-кетокислот. Спо- собствует уменьшению содержания сахара в крови и увеличению содержания гликогена в печени, а также преодолению инсулинорези- стентности. Изменяет концентрацию пирови- ноградной кислоты в крови. Тиоктовая кислота близка по фармакологическим свойствам к ви- таминам группы В.
Участвует в регулировании липидного и угле- водного обменов, стимулирует обмен холесте- рина, улучшает функцию печени. Оказывает гепатопротекторное, гиполипидемическое, ги- похолестеринемическое, гипогликемическое действие. Улучшает трофику нейронов.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
– периферическая (сенсорно-моторная) диабе- тическая полинейропатия.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
1 таблетку Тиогаммы принимать один раз в день за 30 минут до первого приема пищи.
Принимать натощак, не разжевывая и запивая небольшим количеством воды. Сочетание с приемом пищи может снизить всасывание ти- октовой кислоты.
Длительность лечения определяется лечащим врачом индивидуально.
Однако, так как диабетическая нейропатия яв- ляется хроническим заболеванием, препарат Тиогамма 600 мг таблетки можно принимать в течение длительного времени.
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
– тошнота, рвота, боль в желудке и кишечнике, понос
– кожная сыпь, крапивница, зуд
– головокружение, потливость, головная боль, изменение зрительного восприятия вслед- ствие снижения уровня сахара в крови Редко
– расстройство вкуса.
Поскольку при лечении препаратом улучша- ется усвоение глюкозы, возможно снижение уровня сахара крови. При этом развиваются симптомы гипогликемии, такие как голово- кружение, повышенное потоотделение, го- ловная боль и изменение зрительного вос- приятия.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
– повышенная чувствительность к тиоктовой кислоте или на любой другой компонент дан- ного лекарственного препарата
– период лактации
– детский и подростковый возраст до 18 лет.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Отмечено снижение эффективности циспла- тина при назначении его одновременно с Тио- гаммой. Препарат не следует назначать одно- временно с препаратами железа, магния, калия, временной интервал между приемами этих препаратов должен быть не менее 5-и часов. Может усиливаться сахароснижающий эффект инсулина или пероральных противо- диабетических средств, рекомендуется регу- лярный контроль сахара в крови, особенно в начале терапии Тиогаммой. Во избежание симптомов гипогликемии необходимо тща- тельно контролировать уровень глюкозы в крови.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
Во время лечения препаратом противопоказа- но применение алкоголя.
Не рекомендуется применение пациентам с редкой наследственной непереносимостью глюкозы, с нарушениями всасываемости глю- козы и галактозы.
Беременность и лактация
Беременным женщинам следует проводить лечение тиоктовой кислотой только после тща- тельной оценки целесообразности применения с учетом соотношения польза/риск и под стро- гим наблюдением врача. Данных по проникно- вению препарата в материнское молоко нет.
Влияние на способность управлять транс- портным средством и потенциально опас- ными механизмами
Следует соблюдать осторожность при управле- нии транспортными средствами и потенциаль- но опасными механизмами.
Передозировка
Симптомы: генерализованные судороги, тяже- лые нарушения кислотно-щелочного баланса, ведущие к лактоацидозу, тяжелые нарушения свертываемости крови.
При малейших опасениях по поводу вероят- ной интоксикации Тиогаммой показана не- медленная госпитализация с проведением общетерапевтических мероприятий по де- токсикации (искусственное вызывание рво- ты, промывание желудка, активированный уголь). Лечение симптоматическое, специфи- ческого антидота нет.
ФОРМА ВЫПУСКА И УПАКОВКА
По 10 таблеток в блистерной упаковке. По 3 или 6 блистеров вместе с инструкцией в кар- тонной пачке.
УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ
В сухом, защищенном от света месте, при тем- пературе не выше 25°С.
Хранить в недоступном для детей месте!
СРОК ХРАНЕНИЯ 5 лет
Не использовать после истечения срока годно- сти, указанного на упаковке.
УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК По рецепту
ПРОИЗВОДИТЕЛЬ
"Драгенофарм Апотекер Пюшль ГмбХ", Германия
ВЁРВАГ ФАРМА ГмбХ және Ко. КГ үшін, Кальвер штрассе, 7, 71034, Беблинген, Германия
ИНСТРУКЦИЯ И ОПИСАНИЕ препарата Тиогамма
(РК-ЛС-5№014729)
УТВЕРЖДЕНА Приказом председателя Комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности
Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «12» декабря 2011 г.
№ 711
63 , №10, 2014