САЛЫСТЫРМАЛЫ ТАЛДАУ
Рисунок 3. Гетерогенная АСБ устья ПВСА, стеноз 50-55% по диаметру, МСС 164 см/с
В первой группе больных, получавших в комплексной терапии цитиколин в подгруппе больных с NIHSS 1-4 баллов количество больных в конце острого периода выросло на 24,5%, с 47,4% до 71,9%. Во второй подгруппе больных (NIHSS 5 баллов и более) количество пациентов уменьшилось в целом на 24,5%, с 52,6% до 28,1%. Во второй группе больных, получавших в составе комплексной терапии мексидол®, в первой подгруппе (NIHSS 1-4 балла) в конце острого периода количество пациентов выросло на 19,4%, с 65,5% до 83,9%. Во второй подгруппе (NIHSS 5 баллов и более) количество больных уменьшилось в целом на 19,4%, с 35,5% до 16,1%.
В целом регресс выраженности очагового неврологического дефицита по шкале NIHSS в конце острого периода в большей степени продемонстрировали больные первой группы (24,5%) по сравнению со второй группой (19,4%). Однако, различия по данному показателю статистически незначимы: Р=0,209, Х2 Пирсона=1,57, df=1 (Таб.1).
Оценка функциональных исходов по шкале Rаnkin проводилась в конце острого периода. Для анализа показателей было выделено две подгруппы. В первую подгруппу отнесены пациенты с показателями по шкале Rаnkin 0-2 балла, а во вторую - 3-5 баллов. Как следует из анализа данных таблицы 1, наибольшее количество пациентов с оценкой 0-2 балла по шкале Rаnkin оказалось во второй группе 80,6% (n=25), в первой группе больных с такими же результатами было 73,7%
(n=42). Больных с более выраженной степенью инвалидизации (оценка 3-5) в первой группе было 26,3% (n=15), во второй группе соответственно 19,4%
(n=6) (Таб.1).
В целом больных с оценкой 0-2 балла (более легкие) по шкале Rаnkin в первой группе (пациенты, получавшие в терапии цитиколин) было меньше, всего 73,7% в сравнении со второй группой, где больных с оценкой 0-2 по шкале Rankin составили 80,6% случаев.
Однако, различия статистически незначимы: Р=0,464, X2 Пирсона=0,536, df=1.
Для анализа данных, полученных при нейропсихологическом тестировании по шкале MMSE, больные были сгруппированы на подгруппы: 1- с оценкой норма и легкие когнитивные нарушения, 2 - умеренные когнитивные нарушения 3- выраженные когнитивные нарушения. При сравнении результатов тестирования больных по тесту MMSE в конце острого периода ИИ, выявлено, что в группе больных, получавших в терапии мексидол ® 32,3% (n=10) больных имели легкие когнитивные нарушения и нормальные показатели. В группе пациентов, получавших цитиколин с данными показателями было 24,6% (n=14). Больных, имеющих признаки умеренных когнитивных нарушений в конце острого периода во второй группе было больше, всего 12,9% (n=4), в первой - 7% (n=4).
В группе больных, получавших в составе комплексной терапии цитиколин, количество больных с легкими когнитивными нарушениями и нормальными
показателями в конце острого периода возросло на 14,1%, с 10,5% до 24,6%, а во 2 группе - на 16,2%, с 16,1% до 32,3%. В свою очередь, количество пациентов с признаками умеренных когнитивных нарушений в первой группе возросло на 1,7%, с 5,3%
до 7%; а во второй группе – осталось прежним. Число больных с выраженными когнитивными нарушениями по MMSE в группе пациентов, получавших цитиколин к концу острого периода уменьшилось на 15,8%, с 84,2%
до 68,4%, а во второй с 71% до 54,8%, в целом на 16,2%. Полученные различия статистически незначимы: Р=0,609, X2Пирсона=0,992, df=2.
Для удобства анализа данных, полученных с помощью теста «рисования часов», среди больных сравниваемых групп были выделены подгруппы с оценкой 1, 2 балла и 3, 4, 5 и 6 баллов. Количество пациентов с оценкой по данному тесту 1, 2 балла во второй группе было 67,7% (n=21), а в первой группе меньше, всего 56,1% (n=32). Больных с оценкой 3, 4, 5, 6 баллов по данному тесту во второй группе всего было 32,3% (n=10), в первой же 43,9% (n=25).
На основании анализа данных таблицы 1 в группе больных, получавших в составе комплексной терапии цитиколин, к концу острого периода количество пациентов с оценкой 1, 2 балла возросло на 36,8%, с 19,3% до 56,1%; а в группе больных, получавших мексидол®, - на 41,9%, с 25,8% до 67,7%. Количество больных с показателями 3, 4, 5, 6 баллов в первой группе уменьшилось на 36,8%, с 80,7% до 43,9%; а во второй - на 41,9%, с 74,2% до 32,3%. Полученные различия статистически незначимы: Р=0,288, X2 Пирсона=1,128, df=1.
Больные, распределенные на подгруппы с оценкой по шкале Rаnkin, были, в дальнейшем, сгруппированы в меньшее количество подгрупп для удобства статистического анализа.
Первая подгруппа включала в себя больных с оценкой по шкале Rаnkin от 0 до 2 (0-норма, 1-легкое нарушение жизнедеятельности, 2-умеренное нарушение жизнедеятельности) на момент выписки из отделения.
Вторая подгруппа больных имела умеренные нарушения жизнедеятельности, оценка 3.
В третью подгруппу попали больные с оценкой по шкале Rankin от 4 до 5 баллов (4-выраженное и 5- тяжелое нарушение жизнедеятельности). Оценка 6 баллов по шкале Rankin не учитывалась, т.к.
интерпретируется как смерть.
Для сравнения были взяты только больные с поражением вещества мозга в ЛКБ и ПКБ, так как больные с ишемическими инсультами в ВББ чаще всего выходили из стационара с оценкой по шкале Rankin 0 или 1.
Наибольшее количество больных с выраженным и тяжелым нарушением жизнедеятельности (3 группа) выявлено у больных с локализацией очага ИИ в ПКБ.
Количество больных с умеренным нарушением жизнедеятельности (2 группа) также оказалось значительно больше у больных с очагом ИИ в ПКБ - 77,8% от количества больных с ИИ в ПКБ. Полученные различия статистически значимы: Хи2 Пирсона 6,25, Р=0,041.
Обсуждение.
Нами выявлена устойчивая корреляционная связь между оценкой неврологического дефицита по шкале NIHSS при поступлении в отделение и оценкой жизнедеятельности при выписке по шкале Rankin. При этом Х2 Пирсона=6,0; Р=0,016 – различия статистически значимы.
Включение нейропротекторов в комплексную терапию привело к значимому регрессу выраженности неврологических проявлений у больных с первым ИИ и улучшению нарушенных когнитивных функций. В результате проведенного исследования нами получены достоверные результаты эффективности консервативного лечения больных по всем контрольным показателям. При этом нами выявлено отсутствие значимых различий в эффективности применения нейропротекторов цитиколина и мексидола® в составе комплексной терапии.
Аналогичные результаты были получены в мультицентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (Эпика), в котором оценивалась эффективность и безопасность препарата Мексидол при длительной последовательной терапии у пациентов с полушарным ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах. Согласно результатам исследования, включение Мексидола® в дозе 500 мг в сутки внутривенно капельно 10 дней, а затем по одной таблетке 125 мг три раза в день на фоне базисной терапии ишемического инсульта в течение 8 недель способствует более выраженной положительной динамике в отношении разрешения неврологической симптоматики у пациентов с инсультом.
Таким образом, применение нейропротекторов позволяет повысить эффективность комплексной терапии больных с ИИ за счет контроля над максимальным числом компонентов ишемического каскада в рамках антиоксидантного и холинэргического пособия. «Конструирование»
модулей рациональной терапии пострадавших с МИ напрямую связано с современными представлениями о механизмах повреждающего действия острой церебральной ишемии, а иерархия встающих перед врачом задач и целей терапии определяется подтипом ИИ и тяжестью МИ, а также стадией заболевания.
Очередность решения задач определяется тем, что каждая из них имеет конкретную временную конфигурацию. В связи с этим нейропротективную терапию следует начинать в пределах
"терапевтического окна" так, как ее проведение в этот период уменьшает вероятность «утяжеления» МИ, удлиняет безопасный период для проведения тромболитической терапии.
В связи с этим современная интерпретация патогенеза МИ требует обязательного назначения пациентам рассматриваемого профиля антигипоксантов и/или холинэргических (антихолинэстеразных) средств длительными курсами для увеличения устойчивости жизненно важных тканей (миокард, вещество мозга) к гипоксии и повышения эффективности лечения.
Литература:
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М.: Медицина, 2001 - 328 с.
2. Громова О.А., Торшин И.Ю., Калачева А.Г., Курамшина Д.Б. Молекулярно-биологические основы нейропротекторных эффектов магния // Журн.
неврологии и психиатрии. 2011. № 12 (2). С. 90-100.
3. Ижбульдина Г.И. Изменения системы гемостаза и свободнорадикального окисления липидов в остром периоде ишемического инсульта на фоне нейропротективной терапии // Журн. неврологии и психиатрии. 2012. № 3 (2). С. 31-37.
4. Об утверждении Порядка оказания медицинс- кой помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения: приказ МP РФ от 15 нояб.
2012 г. №928н. [Электронный ресурс]
URL:https://www.rosminzdrav.ru/documents/9104
5. Об утверждении стандарта
специализированной медицинской помощипри инфаркте мозга [Электронный ресурс]: приказ М- ваздравоохранения РФ 29 дек. 2012 г. N1740н. – URL:https://www.rosminzdrav.ru/documents/8970–prikaz–
ministerstvazdravoohraneniya–rossiyskoy–federatsii–ot–
29–dekabrya–2012–g–1740n–obutverzhdenii–standarta–
spetsializirovannoy–meditsinskoy–pomoschi–pri–infarkte–
mozga
6. Одинак М.М., Вознюк И.А., Янишевский С.Н.
Ишемия мозга (нейропротективная терапия, дифференци- рованный подход). - СПб.: ВМедА. - 2002. - 75 с.
7. Касаткин Д.С. Нейроваскулярная единица как точка приложения действия некоторых вазоактивных и нейропротективных препаратов // Журн неврологии и психиатрии. 2012. №10. С.103-108.
8. Камчатнов П.Р. и др. Эффективность церетона при остром ишемическом инсульте (результаты исследования СОЛНЦЕ) // Журн.
неврологии и психиатрии. 2012. № 3. С.10-14.
9. Кухтевич И.И., Алешина Н.И., Левашова О.А.
Активная нейропротективная терапия острого каротидного ишемического инсульта средней степени тяжести // Журн. неврологии и психиатрии. 2014. № 12.
С.38-42.
10. Скворцова В.И. и др. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности мексидола в комплексной терапии ишемического инсульта в остром периоде // Инсульт. 2006. №18. С. 47-54.
11. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова. Инсульт. Материлы II Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт». 2007. Прил. С. 25–29.
12. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А. Первичная профилактика инсульта. М.:
Медицина. 2006. С 12-16.
13. Суслина З.А., Максимова М.Ю., Федорова Т.Н.
Оксидантный стресс и основные направления нейро- протекции при нарушениях мозгового кровообращения // Неврологический журнал. 2007. №4. С. 1-5.
14. Adams H.P. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter
clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment // Stroke. 1993. 24 (1). P. 35-41.
15. Adibhatla R.M., Hatcher J.F., Dempsey R.J.
Citicoline: Neuroprotective mechanisms in cerebral ischemia // J. Neurochem. 2002. Vol.80. Р. 12-23.
16. Álvarez-Sabín J., Román G.C. Citicoline in vascular cognitive impairment and vascular dementia after stroke // Stroke. 2011. Vol. 42. S. 40-S43.
17. Alvarez-Sabin G. Ortega, Jacas C. et al. Long- term treatment with citicoline may improve poststroke vascular cognitive impairment // Cerebrovasc. Dis. 2013.
Vol. 35, №2. P. 146-154.
18. Conant R., Schauss A.G.Therapeutic applications of citicoline for stroke and cognitive dysfunction in the elderly: a review of the literature // Altern. Med. Rev. 2004.
Vol. 9, № 1. P. 17-31.
19. European Stroke Council, European Neurological Society and European Federation of Neurological Societies.
European Stroke Initiative recommendations for stroke management // Cerebrovasc. Dis. 2000. Vol. 10. P. 335–351.
20. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association / American Stroke Association // Stroke. 2013. Vol. 44, № 3.
– P. 870-947.
References:
1. Gusev E.I., Skvortsova V.I. Ishemiya golovnogo mozga [Cerebral ischemia]. M.: Meditsina [M.: Medicine], 2001, 328 p. [in Russian]
2. Gromova O.A., Torshin I.Yu., Kalacheva A.G., Kuramshina D.B. Molekulyarno-biologicheskie osnovy neiroprotektornykh effektov magniya [Molecular biological basis of the neuroprotective effects of magnesium]. Zhurn.
nevrologii i psikhiatrii [Journal of Neurology and Psychiatry].
2011, 12 (2), pp. 90-100. [in Russian]
3. Izhbul'dina G.I. Izmeneniya sistemy gemostaza i svobodnoradikal'nogo okisleniya lipidov v ostrom periode ishemicheskogo insul'ta na fone neiroprotektivnoi terapii [Changes in the hemostasis system and free radical oxidation of lipids in the acute period of ischemic stroke against the background of neuroprotective therapy]. Zhurn.
nevrologii i psikhiatrii [Journal of Neurology and Psychiatry].
2012. 3 (2), pp. 31-37. [in Russian]
4. Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoi pomoshchi bol'nym s ostrymi narusheniyami mozgovogo krovoobrashcheniya: prikaz MZ RF ot 15 noyab. 2012 g. N 928n.URL:https://www.rosminzdrav.ru/documents/9104 [in Russian] [Elektronnyi resurs]
5. Ob utverzhdenii standarta spetsializirovannoi meditsinskoi pomoshchipri infarkte mozga prikaz MZ RF 29 dek. 2012 g. N1740n. [Elektronnyi resurs]:
URL:https://www.rosminzdrav.ru/documents/8970–prikaz–
ministerstvazdravoohraneniya–rossiyskoy–federatsii–ot–
29–dekabrya–2012–g–1740n–obutverzhdenii–standarta–
spetsializirovannoy–meditsinskoy–pomoschi–pri–infarkte–
mozga [in Russian]
6. Odinak M.M., Voznyuk I.A., Yanishevskii S.N.
Ishemiya mozga (neiroprotektivnaya terapiya, differentsirovannyi podkhod) [Brain ischemia (neuroprotective therapy, differentiated approach)]. — SPb.:
VMedA, 2002, 75 p. [in Russian]
7. Kasatkin D.S. Neirovaskulyarnaya edinitsa kak tochka prilozheniya deistviya nekotorykh vazoaktivnykh i neiroprotektivnykh preparatov [Neurovascular unit as the point of application of the action of some vasoactive and neuroprotective drugs]. Zhurn nevrologii i psikhiatrii [Journal of Neurology and Psychiatry], 2012, 10, pp.103-108. [in Russian]
8. Kamchatnov P.R. i dr. Effektivnost' tseretona pri ostrom ishemicheskom insul'te (rezul'taty issledovaniya SOLNTsE) [Efficiency of cereton in acute ischemic stroke (results of the study «SUN»)]. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii [Journal of Neurology and Psychiatry], 2012, 3, pp.10-14.
[in Russian]
9. Kukhtevich I.I., Aleshina N.I., Levashova O.A.
Aktivnaya neiroprotektivnaya terapiya ostrogo karotidnogo ishemicheskogo insul'ta srednei stepeni tyazhesti [Active neuroprotective therapy of acute carotid ischemic stroke of moderate severity]. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii [Journal of Neurology and Psychiatry], 2014, 12, pp.38-42. [in Russian]
10. Skvortsova V.I. i dr. Randomizirovannoe dvoinoe slepoe platsebo-kontroliruemoe issledovanie effektivnosti i bezopasnosti meksidola v kompleksnoi terapii ishemicheskogo insul'ta v ostrom periode [Randomized, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of Mexidol in the treatment of acute ischemic stroke in the acute period]. Insul't [Stroke], 2006, 18, pp. 47-54. [in Russian]
11. Skvortsova V. I. Snizhenie zabolevaemosti, smertnosti i invalidnosti ot insul'tov v Rossijskoj Federacii [Decrease in incidence, mortality and disability from strokes in the Russian Federation]. Zhurn. nevrologii i psihiatrii im.
S.S. Korsakova. Insul't. Materily II Rossiiskogo mezhdunarodnogo kongressa «Tserebrovaskulyarnaya patologiya i insul't» [Journal of Neurology and Psychiatry named S.S. Korsakov. Materials of the II Russian International Congress "Cerebrovascular Pathology and Stroke"]. 2007, Pril. pp. 25–29. [in Russian]
12. Skvortsova V.I., Chazova I.E., Stakhovskaya L.V., Pryanikova N.A. Pervichnaya profilaktika insul'ta [Primary stroke prevention]. – M.: Meditsina [M.: Medicine], 2006, pp.
12-16. [in Russian]
13. Suslina Z.A., Maksimova M.Ju., Fedorova T.N.
Oksidantnyi stress i osnovnye napravleniya neiroprotektsii pri narusheniyakh mozgovogo krovoobrashheniya [Oxidative stress and the main directions of neuroprotection in disorders of cerebral circulation]. Nevrologicheskii zhurnal [Neurological journal], 2007, 4, pp. 1-5. [in Russian]
14. Adams H.P. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke, 1993, 24 (1), pp. 35-41.
15. Adibhatla R.M., Hatcher J.F., Dempsey R.J.
Citicoline: Neuroprotective mechanisms in cerebral ischemia. J. Neurochem. 2002. Vol.80. Р. 12-23.
16. Álvarez-Sabín J., Román G.C. Citicoline in vascular cognitive impairment and vascular dementia after stroke. Stroke. 2011. Vol. 42. S. 40-S43.
17. Alvarez-Sabin G. Ortega, Jacas C. et al. Long- term treatment with citicoline may improve poststroke vascular cognitive impairment. Cerebrovasc. Dis. 2013. Vol.
35, №2. P. 146-154.
18. Conant R., Schauss A.G.Therapeutic applications of citicoline for stroke and cognitive dysfunction in the elderly: a review of the literature. Altern. Med. Rev. 2004.
Vol. 9, № 1. P. 17-31.
19. European Stroke Council, European Neurological Society and European Federation of Neurological Societies. European Stroke Initiative recommendations for stroke management. Cerebrovasc.
Dis. 2000. Vol. 10. P. 335–351.
20. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association / American Stroke Association. Stroke. 2013. Vol. 44, № 3. – P. 870-947.
Контактная информация:
Бутакова Юлия Сергеевна - заведующая неврологическим отделением для больных с ОНМК, ГБУЗ «Новодвинская центральная городская больница», г. Новодвинск, Российская Федерация.
Почтовый адрес: Российская Федерация, 164901, Архангельская область, г.Новодвинск, ул.Солнечная 14-24.
E-mail: [email protected] Телефон: Факс(8-81852) 4-54-80.
Получена: 25 апреля 2019 / Принята: 4 мая 2019 / Опубликована online: 30 июня 2019 УДК 612.766.1:57.022:007.51:616-78