Централизованная лаборатория ОКВД, г. Усть-Каменогорск Тұжырым
ЖЫНЫСТЫҚ ЖОЛЫМЕН БЕРІЛЕТІН АУРУЛАРДЫ ДИАГНОСТИКАЛАУДА ЛАБОРАТОРЛЫҚ ЗЕРТТЕУЛЕРДІ БІР ОРТАҒА БАҒЫНДЫРУДЫҢ МАҚСАТҚА СӘЙКЕСТІЛІГІ МЕН ТИІМДІЛІГІ
Е.В. Зонова
Үсынылған мәліметтер ШҚО аймағы бойынша көп жылдық лабораторлы қызметтің қорытындысы.
Алынған мәліметтерді терең талдау нәтижесінде лабораторлы зерттеулерді бір орталыққа бағындырудың қажеттілігі дәлелденеді. Лабораторлы қызмет реформасының негізі болып, зерттеулердің экономикалық және диагностикалық тиімділігі, халыққа медициналық көмек көрсетудің сапасын көтеру мәселесін шешу табылады.
Summary
EXPEDIENCE AND EFFICIENCY OF CENTRALISATION OF LABORATORY STUDIES IN DIAGNOSTICS OF INFECTIONS SEXUALLY TRANSMITTED
E.V. Zonova
Presented data are the result of long-term activity of laboratory services in the East Kazakhstan region. Based on thor- ough analysis of factual data, the necessity of centralized laboratory studies, which are the basic element in reforming of laboratory services capable to provide the solution of actual problems of increasing of economic and diagnostic efficiency of studies to improve the quality of provision of medical care to the population and will answer the world tendencies of the or- ganization of laboratory service.
Одним из наиболее важных компонентов, опреде- ляющих репродуктивное здоровье человека, являются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Про- блеме профилактики и диагностики ИППП во всем мире уделяется большое внимание. В США в центре кон- троля и профилактики заболеваний существует нацио- нальный проект надзора за гонококковой инфекцией, лаборатории осуществляют экспертную деятельность на национально-международном уровне с проведением контроля за серологическими исследованиями по диа- гностике сифилиса, гонореи, хламидиоза, трихомониа- за. Активно по данной проблеме работает Восточно- Европейское содружество по сексуальному и репродук-
раторной диагностики ИППП, Европейская ассоциация против ИППП (IUSTI) [1]. Между тем, в Казахстане этой проблеме не уделяется должного внимания, ИППП не включены в раздел социально значимых заболеваний.
К ИППП, согласно МКБ-10, относятся: сифилис, го- нококковая инфекция, хламидийная инфекция, урогени- тальный трихомониаз, шанкроид, паховая гранулема, аногенитальная герпетическая инфекция. Многие воз- будители ИППП, а также ВИЧ и вирусы гепатитов могут передаваться от матери плоду и вызывать тяжелые заболевания новорожденных. Осложнениями хлами- дийной и гонококковой инфекции могут быть мужское и женское бесплодие [2]. Данные о заболеваемости
главным образом на официальных источниках без уче- та коммерческих организаций, где обследуется значи- тельное число пациентов. Нет единого органа (центра), объединяющего усилия многочисленных организаций- потребителей. Современные ИППП практически не имеют патогномоничных симптомов, протекают мало- заметно, поэтому в их выявлении лабораторная диагно- стика играет решающую роль. Однако, существует ряд проблем, затрудняющих борьбу с ИППП, одними из которых являются: самолечение в связи со свободным доступом антибиотиков и противовирусных препаратов в аптечной сети; оказание лечебно-диагностической помощи медицинскими работниками, не имеющими соответствующих знаний по диагностике и лечению ИППП; отсутствие стандартизированных протоколов диагностики и лечения большинства ИППП, базирую- щихся на принципах доказательной медицины. Лабора- торная диагностика наиболее распространенных и со- циально значимых ИППП должна основываться на принципах необходимости и достаточности и строго руководствоваться научно-обоснованными, регламен- тированными технологиями [5]. Для преодоления этих проблем необходимо повышение качества первичной и специализированной медицинской помощи. Какова же на сегодняшний день ситуация с лабораторной диагно- стикой ИППП? В областных центрах и крупных городах можно найти несколько современных лабораторий, зна- чительная часть которых частные, что значительно снижает доступность диагностики для людей с невысо- кими доходами. Всем ясно, что в ближайшее время государство не сможет создать столь необходимые лаборатории по диагностике ИППП в каждом лечебном учреждении. Интересен и полезен опыт организации лабораторной диагностики ИППП в США, даже в такой очень богатой стране нет целесообразности организо- вывать лаборатории в каждом лечебном учреждении.
Созданы централизованные лаборатории, укомплекто- ванные высокопрофессиональным персоналом, совре- менным оборудованием. Кроме выполнения анализов, подобные лаборатории выполняют еще одну важную функцию – отслеживают биологические свойства возбу- дителей ИППП в регионе [1].
В современных условиях, когда крупные коммерче- ские лаборатории активно усиливают свои позиции на рынке лабораторных услуг, для государственных лабо- раторий единственный путь к выживанию – это центра- лизация лабораторных исследований и конкуренция за лабораторные услуги. В целях совершенствования кон- троля за ИППП рекомендуется создавать в качестве структурных подразделений областных, республикан- ских кожно-венерологических диспансеров централизо- ванные лаборатории по диагностике ИППП, сосредото- чив в них все виды исследований для микроскопиче- ской, вирусологической, бактериологической, серологи- ческой, иммунологической, молекулярно-биологической диагностики этих инфекций.
Централизованная серологическая лаборатория бы- ла организована в 1972 году в составе Восточно- Казахстанского областного кожно-венерологического диспансера г. Усть-Каменогорск на правах отделения. В настоящее время Централизованная серологическая лаборатория КГКП ВК ОКВД выполняет лабораторные исследования в соответствии с «Перечнем обязательно- го минимума лабораторных исследований для централи- зованных серологических лабораторий» и состоит из следующих структурных подразделений: серологический отдел с иммунологией, клинический отдел, бактериоло- гический отдел, отдел специфических реакций (РИП, РИФ), иммуноферментный анализ, отдел молекулярной диагностики (ПЦР – диагностика возбудителей ИППП с использованием детекции продуктов амплификации электрофорезным методом).
Таблица 1. - Деятельность ЦСЛ ВК ОКВД
№ Наименование исследований 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 9мес
1 Иммунологические 281591 290573 28385 250943 173496
2 Общеклинические 261970 268172 272353 260535 173895
3 Бактериологические 22220 28197 28922 27801 21149
4 РИФ, РИП 3632 6411 5680 4689 2314
5 ПЦР 15695 18945 25643 26736 13320
Всего исследований 585108 612298 616455 570714 384174
Для диагностики сифилиса проводятся исследова- ние в темном поле нативного препарата, серологиче- ские исследования крови и ликвора в комплексе сероло- гических реакций РМП и РСК с кардиолипиновым и тре- понемным антигенами, реакции иммунофлюоресценции в модификациях, ИФА..
ЦСЛ обслуживает все ЛПУ г.Усть-Каменогорска: го- родские и областные диспансеры, учреждения УВД, СВА по постановке комплекса серологических реакций на сифилис, что составляет 76% от общего числа проведен- ных исследований. По специфическим методам исследо- вания на сифилис (РИП и РИФ) обслуживает все ЛПУ города и области.
Таблица 2. - Серологические исследования за период 2007-2011г (9мес.)
№ Наименование исследований 2007г 2008 г 2009г 2010г 2011г 9мес
1 РСК 128381 158670 124636 102388 66952
2 Реакция микро-преципитации 153210 131903 158679 147410 106544
3 РИФ, РИП 3632 6411 5680 4689 2314
Всего 285223 296984 288995 254487 175810
Приведенные данные свидетельствуют о снижении на 42497 иммунологических анализов в 2010 г по срав- нению с 2008 годом. Такое снижение количества серо- логических исследований на сифилис, наблюдающееся в основном за счёт уменьшения количества анализов на РМП и РСК, связано с тем, что многие ЛПУ г.Усть- Каменогорска, начинают самостоятельно проводить диагностику сифилиса.
На базе лаборатории централизовано исследование мазков на гонорею, трихомониаз, кандидоз из всех гине- кологических отделений города, родильных домов, ка- бинетов гинекологического приема СВА, что составляет 87% от общего числа проведенных исследований. Та- кая централизация позволяет квалифицированно и точ- но в срок выдавать результаты анализов пациенту и своевременно привлекать его на лечение. Вместе с тем,
за 2010 год наблюдается снижение количества иссле- дований на 29827 за счет уменьшения количества маз- ков из урогенитального тракта, поступающих из ЛПУ города, вследствие самостоятельного исследования.
Выявляемость по Neiss.gonorr. составила 4,7%, по Triсhomonas vaginalis - 9,2%.
В бактериологическом отделе проводится культу- ральная диагностика гонореи, кандидоза, трихомониаза и дерматомикозов для всех ЛПУ области. Из общего числа проведенных исследований 34% проводится для городских и областных ЛПУ. Выявляемость по иденти- фикации Neisseria gonorr. составляет 3,5 – 4%.
Таблица 3. - Количественная характеристика анализов по бактериологии за период 2007-2011г 9мес.
№ Наименование исследований 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 9мес 1 Культур. исследование на Nesseria gonorr. 7886 9492 9988 9560 7360 2 Культур. исследование на дерматомикозы 5919 7994 8060 7552 5644
3 Культур. исследование на кандидоз 0 0 280 220 86
ИТОГО 13805 17486 18328 17332 13090
В отделе полимеразной цепной реакции проводится диагностика ИППП методом Eph детекции, активно при- нимаем участие в освоении Государственной програм-
мы 253.010.015.149 по бесплатному обследованию бе- ременных женщин на ИППП методом ПЦР.
Таблица 4. - Количество анализов, проведенных методом ПЦР за период 2007-2011г 9мес.
№ Наименование ДНК возбудителя 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г. 9мес
1 Chlam. trachomatis 4034 4785 6050 6163 3497
2 Ureaplasma spp. 2999 3616 5247 5529 2865
3 Mycopl. hominis 2966 3564 4854 4920 2475
4 Trich. vaginalis 2829 3132 4021 4269 1850
5 Gardner. vaginalis 2464 3259 4394 4492 2058
6 Candida albicans 9 22 99 219 100
7 Neisseria gonorr. 47 91 210 320 103
8 ВПГ I, II тип 138 209 341 410 124
9 ВГЧ VI тип 131 137 142 42 1
10 ВПЧ 16/18 тип 0 0 0 22 119
11 Cytomegalovirus 74 129 285 350 128
Всего 15695 18945 25643 26736 13320
Таблица 5. - Обследование беременных женщин на ИППП методом ПЦР за период с 2005 – 2011гг. (проведен- ное в рамках Программы 253.010.015.149)
2005г 2006г 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г
Кол-во обследованных жен. 2360 2388 1887 2715 2877 2870 1106
Кол-во пров. иссл. 9381 11168 9042 13500 14000 14211 5500
Chlam. trachomatis 2288 2299 1840 2689 2771 2834 1097
Ureaplasma spp. 2273 2296 1844 2713 2843 2861 1102
Mycoplasma hominis 2285 2313 1860 2701 2781 2838 1101
Trich. Vaginalis 1382 2261 1826 2683 2767 2827 1098
Gardnerella vaginalis 1154 1999 1672 2714 2830 2851 1102
Анализ выявляемости возбудителей ИППП показал, что на первом и втором месте стоит условно–
патогенная флора Ureaplasma spp и Gardnerella vaginal- is (73% и 46% соответственно), на третьем – Mycoplas- ma hominis (28%), на четвёртом – Chlamydia trachomatis (10%) и на последнем - Trichomonas vaginalis (5%).
Диагностика сифилиса методом ИФА с обнаружени- ем противосифилитических суммарных антител, анти- тел к IgG и IgM и определением титра антител прово- дится с 2009.
Таблица 6. - Диагностика сифилиса методом ИФА.
Наименование исследований 2009год 2010 год 2011г 9 мес.
Антипаллидум суммарные антитела 385 953 964
Определение АТ к противосифил. IgG 33 123 509
Определение АТ к противосифил. IgМ 33 69 214
Всего исследований 451 1145 1687
Таким образом, анализ представленных данных свидетельствует о том, что в работе централизованной лаборатории ОКВД имеет место положительная дина- мика как по количеству, так и по качеству проводимых исследований по диагностике ИППП, внедрены новые современные методы диагностики: ИФА, ПЦР. Вместе с тем, следует отметить, что в последнее время диагно- стика сифилиса с помощью РСК и реакции микропреци- питации, гонореи и трихомониаза микроскопическим методом проводится во многих ЛПУ города самостоя- тельно. При этом неквалифицированный подход к орга- низации этих лабораторий и отсутствие системы кон-
место нестандартизированные методы окраски и не- квалифицированная интерпретация результатов иссле- дования мазков из урогенитального тракта [3]. Многие лаборатории не имеют единой системы сбора данных, а так же стандартных протоколов для оформления ре- зультатов исследований. Все это снижает достовер- ность результатов исследований. Качество микроскопи- ческой диагностики зависит от тщательного соблюдения взятия биоматериала, уровня подготовки и опыта спе- циалиста. Как правило, уровень подготовки врачей- лаборантов и средних медицинских работников не со- ответствует предъявляемым требованиям, отсутствуют
исследования (подготовка пациента к исследованию, правила взятия биоматериала, хранения препаратов, не проводится контроль качества реактивов, контроль ка- чества окраски препаратов), нет СОПов по проведению аналитического этапа. В результате низкого качества красителей и/или недостаточного уровня подготовки исследователя делается по результатам микроскопии заключение о наличии так называемых «атипичных трихомонад», «разрушенных трихомонад». Обнаруже- ние такого рода «феномена» в лабораториях ЛПУ горо- да стало закономерным. Однако, он не описывается в приказе №1570 МЗ СССР «Методические рекомендации по диагностике гонореи и трихомониаза», так же он не известен в странах Западной Европы. Микроскопиче- ские препараты, в которых обнаружены Neisseria gonorr.
должны передаваться в ЦСЛ для подтверждения.с по- следующим сохранением препарата в лаборатории сроком 3 месяца во избежание спорных случаев.
Лабораторная диагностика наиболее распростра- ненных и социально значимых ИППП должна строго руководствоваться научно обоснованными, регламен- тированными технологиями. Централизация лабора- торных исследований является базовым элементом в реформировании лабораторной службы, обеспечивая
решение актуальных задач повышения экономической и диагностической эффективности исследований, улуч- шения качества предоставления медицинской помощи населению и отвечает мировым тенденциям организа- ции лабораторий.
В связи с выше изложенным, актуальность вопроса о сохранении уже созданных Централизованных лабо- раторий для диагностики ИППП, укреплении их матери- ально-технической базы и восстановления полномочий Централизованных лабораторий является очевидным.
Литература:
1. Global programme of AIDS and programme of STD.
World Health Organisation//JAIDS-1998
2. Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.К., Селисский Г.Д.
Инфекции, передаваемые половым путем. - г. Москва, 2001 год.
3. Мошкин А.В., Долгов В.В. Обеспечение качества в клинической лабораторной диагностике. - г. Москва, 2004г.
4. Борисенко К.К. Диагностика, лечение и профилак- тика заболеваний, передаваемых половым путем. - Издательство «Санам» г.Москва, 1998год.
5. СТ РК ИСО 15189-2008 Медицинские лаборатории Специфические требования к качеству и компетенции.