УДК 616.71-001.51-616.33-073.75
А.К. Ахметбаева, А.А. Янченко, А.Б. Ахметбаева, А.Т. Токенбаева, А.В. Рахимбеков, Н.М. Едильканова, А.С. Жабагина
Государственный медицинский университет города Семей
ции костной ткани, выведению минеральных веществ и возникновению остеопороза.
Вместе с тем, костная ткань способна противостоять значительному механическому воздействию окружаю- щей среды. Однако при чрезмерных физических пере- грузках однотипного характера в местах длительного механического напряжения в костной ткани могут возни- кать локальные микроповреждения. В зонах перегрузки начинает преобладать процесс рассасывания костной ткани и нарушается постоянно протекающее моделиро- вание структуры, в связи с чем в результате превыше- ния резорбции могут возникать, так называемые, зоны перестройки, часто трактуемые как ПН. В указанных
зонах костная структура замещается соединительной тканью, поэтому зоны перестройки на рентгенограммах чаще бывают представлены в виде полосок просветле- ния шириной до 10 мм. Такая полоска может занимать весь поперечник кости или только его часть. В ряде случаев на снимке в зоне перестройки наблюдается полоса уплотнения костной структуры, что, по нашему мнению, подобно картине импрессионного перелома на фоне асептического некроза при остеохондропатии.
Покой и тепло обычно в течение 3-4 мес приводят к выздоровлению и полному восстановлению на снимке нормальной костной структуры.
Рисунок 1. Юноша 17 лет. Занимался спортивным бегом. Перелом напряжения в области дистального метадиафиза 2-й плюсневой кости левой стопы в виде муфтообразного утолщения за счет пери- остальной реакции и наличия поперечной линии просветления. В покое полное восстановление структуры через 2 месяца.
Рисунок 2. Молодой человек 22 лет. Занимается футболом. Зона перестройки в пяточной кости в виде широкой полосы уплотнения костной ткани.
Рисунок 3. Молодой спортсмен (19 лет). Прыжки в длину. Выраженная гиперпластическая реакция костной ткани (перелом напряжения) в области ди- стального метадиафиза бедра.
Хочется привести еще один случай перестройки костной ткани. Подростки-близнецы направлены на рентгенологическое исследование с жалобами на боль в верхней трети большеберцовой кости справа, связан-
ные с большими физическими нагрузками, припухлость, нарушение функции правой нижней конечности. На рентгенограммах костей голени в верхней трети правой большеберцовой кости определяется деформация в виде утолщения кортикального слоя с признаками ли- нии перелома (рис.4,5).
С морфологической точки зрения рентгенологиче- скую картину трактуют по-разному: как ложный или скрытый перелом, усталостный перелом, перелом от напряжения. Считается, что в гистологической основе зоны перестройки лежит лакунарное рассасывание с заменой старой костной ткани на новую. Но при этом, как правило, отсутствуют признаки воспаления или опу- холевого процесса.
Рассматривая различные способы диагностики сле- дует отметить, что наиболее часто ПН выявляются с помощью обычной рентгенографии. Так, маршевая сто- па нередко наблюдается у молодых солдат в период интенсивных перегрузок (марш-бросок, бег по пересе- ченной местности и др.). При этом возникают зоны пе- рестройки в костях стопы, чаще в диафизе II или III плюсневых костей, в виде веретенообразного пери- остального уплотнения, на уровне которого прослежи- вается линия просветления (лоозеровская зона).
Иногда при первичном исследовании на рентгенов- ских снимках изменений в костной структуре обнару- жить не удается. Их можно обнаружить при повторном исследовании через некоторое время, например через 1,5-2 недели. Иногда изменения возникают значительно позже - через несколько месяцев.
Рисунок 4. Молодой солдат С.Е., 1993г.р. Выраженная гиперпластическая реакция костной ткани
(перелом напряжения) в области проксимального метадиафиза большеберцовой кости.
Рисунок 5. Молодой солдат С.Н., 1993г.р. Выраженная гиперпластическая реакция костной ткани (перелом напряжения) в области проксимального метадиафиза большеберцовой кости.
Прекращение физических перегрузок и покой обыч- но предотвращают возникновение рентгенологически выявляемых изменений. ПН могут локализоваться как в губчатой костной структуре, так и в кортикальном веще- стве. Обычно на наружной части кортикального слоя появляется тонкий слой уплотненной надкостницы. На этом же уровне может возникнуть линия просветления за счет истинного перелома. В этом случае через месяц определяется веретенообразной формы, слабой интен- сивности, поперечно расположенное уплотнение – мо- золь. Иногда костная мозоль становится настолько плотной, что возникает необходимость выбора между последствиями процесса воспалительной природа и опухолью. В подобных ситуациях придается значение клиническим данным и осведомленности о наиболее типичной локализации ПН в определенных костях ске- лета. В трубчатых костях изменения могут распростра- няться на диафизарные отделы. В губчатых костях (например, в пяточной кости, проксимальном метафизе большеберцовой, шейке бедра), могут наблюдаться ПН, обусловленные компрессионными явлениями, в виде поперечной полосы уплотнения, перпендикулярной продольным костным трабекулам.
Из перечня других методик исследования компью- терная томография (КТ) не обладает решающим значе- нием в диагностике обычных ПН. Однако, в выявлении продольных ПН, по сравнению с общепринятой рентге- нографией, КТ отличается большим разрешением. Кро- ме того, КТ считается ведущим методом в определении различий между опухолевой массой и избыточной кост- ной мозолью. Наибольшие трудности могут возникать
при большой толщине томографических срезов, в связи с чем рекомендуется производить срезы толщиной в 1-2 мм на аппаратах высокого разрешения.
В практической работе нередко возникает необхо- димость дифференциации рентгенологической картины между ПН и другими патологическими процессами:
остеоид-остеомой,
хроническим остеомиелитом с явлениями остеосклероза,
остеогенной саркомой, костными метастазами, опухолью Юинга.
ПН в большеберцовой кости обычно связаны с физи- ческими перегрузками у спортсменов и молодых солдат.
Рентгенологически определяется довольно широкая по- перечная полоса уплотнения (рис.3) в области прокси- мального метафиза. ПН подобного характера могут наблюдаться так же у пожилых людей, однако возникаю- щий у таких пациентов болевой синдром, нередко оши- бочно связывают только с нарушением статики.
Заключение
В формировании ПН следует отметить определен- ные тенденции локализации и ряд определенных при- чинных факторов:
подавляющее большинство ПН (до 87,2%) наблюдается в костях стопы (плюсневые и пяточная) и большеберцовой кости;
возникают они, как правило, при прямом повто- ряющемся воздействии на костный аппарат физической нагрузки или тяжести;
могут возникать при повторяющемся сокраще- нии мышечных антагонистов;
при локальной травматизации отдельных кост- ных образований.
В практической работе в целях своевременной диагностики ПН важную роль играют тщательный пер- сональный учет и анализ:
клинических данных (наличие болевого синдро- ма и др.);
детальных механизмов физического воздей- ствия на ту или иную область скелета;
особенностей картины рентгенологического изображения.
Любой факт непривычной деятельности или физи- ческого воздействия, имевшийся перед возникновением болевого синдрома, может оказаться полезным для диагностики при совпадении зоны костной перестройки на рентгеновском снимке с локализацией болевых ощущений. Рентгенологическая картина ПН чаще быва- ет ясна, особенно в тех случаях, когда очевидна связь
фактора физической перегрузки и болевого синдрома.
Весомым доказательством правильности заключения является заживление ПН в покое и исчезновение боле- вых ощущений. Как правило, оперативное лечение при ПН не показано.
Литература:
1. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов // М, 1964, т.2, с.103-127
2. Ahluwalia R, Datz FL, Morton KA, Anderson CM, Whiting JH Jr. Bilateral fatigue fractures of the radial shaft in a gymnast. // Clin Nucl Med.-1994. №19. p.665-667
3. Anderson MW, Greenspan A. Stress fractures //
Radiology.-1996. v.199. p.1-12
4. Chevrot A, Lacombe P, Zenny JC, Auberge T, Val- lee C, Gires F, Palardy G Fracture de fatigue du cadre obtu- rateur apres arthroplastie de handle // Rev Rhum.-1986.
№53. p.129-132
5. Daffneh RH. Stress fractures. Current concepts //
Skeletal Radiol.-1978. №32.p.221-229 Тұжырым
ҚАЛЫПТАН ТЫС КҮШТІҢ ӘСЕРІНЕН СҮЙЕК СЫНУЫНЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ-РЕНТГЕНОЛОГИЯЛЫҚ КӨРІНІСІ Ахметбаева А.К., Янченко А.А., Ахметбаева А.Б., Токенбаева А.Т.,
Рахимбеков А.В., Едильканова Н.М., Жабагина А.С.
Қалыптан тыс күштің әсерінен сүйек сынуын остеоид-остеома, созылмалы остеомиелит, остеогенді саркома, сүйек метастаздары, Юинг ісігімен салыстырмалы диагностика жүргізу қажет.
Summary
CLINICORADIOLOGICAL APPEARANCE OF STRESS FRACTURES Akhmetbayeva A.K., Yanchenko A.A., Akhmetbayeva A.B., Tokenbayeva A.T.,
Rakhimbekov A.B., Edilkanova N.M., Zhabagina A.S.
Clinicoradiological picture of stress fractures and differential diagnostics with chronic osteitis, osteoid– osteoma, osteo- sarcoma and ewing’s tumor.