ефропатия относится к частым висцеральным проявлениям подагры и наблюдается у 60-70%
больных, а если в программе обследования есть пункционная биопсии почек, то у всех у 100% [1, 2]. В понятие «подагрическая нефропатия» входят различные формы поражения почек у больных подагрой, обусловлен- ные нарушениями пуринового обмена, метаболическими и сосудистыми изменениями [3, 4]. При этом известны три основных типа поражения почек: уролитиаз, хроническая и острая уратная нефропатия. Камни в почках выявляются у 10 – 25% больных подагрой [5, 6].
Причинами формирования уратных камней являются гиперурикемия, снижение относительной плотности мочи и экскретируемой фракции МК, низкая РН мочи. Большинство камней у этих пациентов состоят из мочевой кислоты. Уста- новлено, что некоторые камни у больных подагрой состоят из оксалата кальция, но гиперурикемия также имеет отно- шение к их образованию [7]. Хроническая подагрическая нефропатия – вариант хронической почечной недостаточ- ности (ХПН), индуцированной отложением кристаллов моноурата натрия в мозговом веществе почек [8].
Существуют неспецифические проявления уратной не- фропатии: альбуминурия (у 20-40%), снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), артериальная гипертензия и почечная недостаточность, встречающиеся у 30-35%
больных [1, 3, 9]. При аутопсии больных подагрой с такой формой поражения почечной ткани почки выглядят смор- щенными, деформированными, с рубцами, гистологические изменения в них выражались в отложении кристаллов МК в просвете канальцев и уратов (микротофусы) в интерсти- циальной ткани мозгового вещества почек – в почечных пирамидах [2, 10]. Прогрессирование подагрической не- фропатии заканчивается летальным исходом.
Цель исследования – изучение частоты и формы урат- ного поражения почек у больных подагрой в зависимости от длительности заболевания, возраста больных и района проживания.
материал и методы
В исследование вошли 218 больных с достоверным диагнозом подагры, подтвержденным критериями S.L. Wal-
lace, рекомендованными АRA в 2001 году, только жители г. Алматы. Среди больных большинство были мужчины – 188 (86,2%). Средний возраст больных составил 56,6±0,79 года (от 28 до 82 лет): у мужчин – 56,0±0,88, у женщин – 60,37±1,53 года.
Клинический и биохимический анализы крови про- водились унифицированными методами в лаборатории Образовательно-клинического центра №1 КазНМУ на биохимическом анализаторе BioChemAnalette, серийный номер 2930С-3057. В основу оценки тяжести поражения почек и соответственно определение стадий ХБП легли рекомендации группы KDOI (Kidney Diseas Outcoom Ini- ciative) («Инициатива качества исходов болезней почек»).
Измерение СКФ проводилось по формуле D.W. Cockroft и М.Н. Goult для взрослых.
Всем больным проводилось ультразвуковое исследова- ние почек на аппарате Philips НД 11 ХЕ в трех проекциях:
латеральной, абдоминальной и дорсальной. Срезы вы- полнялись по длине и ширине. Статистическая обработка проводилась на компьютере с помощью пакета программ STATISTICA 7,0 (США).
Результаты и обсуждение
Уратное поражение почек в форме уролитиаза и хрони- ческого интерстициального нефрита с отложением уратов установлено у 160 (73,4%). Средний возраст этих пациентов был 56,35±0,88 года, давность заболевания – 10,69±0,75 года. Мужчин было 139 (86,9%), женщин – 21 (13,1%). Эти результаты свидетельствуют о высокой частоте уролитиаза и мочекислого диатеза у больных подагрой мужчин, по сравнению с женщинами, что, на наш взгляд, связано с тем, что подагра имеет широкое распространение среди лиц муж- ского пола. Частота нефролитиаза у исследуемого контин- гента составила 12,8% (28), МКД – 60,6% (132). Известно, что проявления артрита имеют взаимосвязи с поражением почек у больных подагрой на основе системного характера заболевания. Наши исследования в этом плане показали, что среди больных с уратным поражением почек острый вариант подагрического артрита (продолжительностью не более 3 недель) отмечался у 30 (18,75%), затяжной (от 3 до 12 недель) – у 54 (33,75%), хронический (более 12 недель) УДК 616-002.8+616.613-003.7-071
В.Б. ХАБИжАНОВА
Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, г. Алматы
КЛИНИчЕСКИЕ ФОРмы УРАтНОгО ПОРАжЕНИя ПОчЕК
47 , №10, 2014
ревматология
– у 76 (47,5%). Тофусная форма заболевания вы- являлась у 50 (31,25%) больных.
Проявления суставного синдрома у больных с уратным поражением почек и без него представ- лены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, длительность заболе- вания, частота обострений суставного синдрома и наличие подкожных тофусов, как ожидалось, были
достоверно выше у больных с уратным поражением почек.
При этом уровень же мочевой кислоты в сыворотке крови в сравниваемых группах не имел достоверного различия между собой.
Нами изучались показатели функциональной способ- ности почек – уровень креатинина и СКФ, которые опреде- лялись раздельно у больных с уратным поражением почек и без него (табл. 2).
Из таблицы 2 видно, что у больных подагрой и уратным поражением почек уровень сывороточного креатинина был выше, а СКФ – ниже, чем у пациентов без уролитиаза и мочекислого диатеза.
Известно, что хроническая почечная недостаточность развивается в результате постепенной гибели нефронов на фоне любого прогрессирующего заболевания почек. ХПН у больных подагрой, состоявших под наблюдением, при уровне СКФ менее 60 мл/мин, что соответствует 3 стадии ХБП, была диагностирована у 62 (28,4%). При этом значи- тельное снижение функции почек (СКФ менее 45 мл/мин) было у 17 (7,8%). ХПН выявлена у 48 (25,5%) мужчин и у 14 (46,7%) женщин, то есть по сравнению с мужчинами высокая частота встречаемости ХПН была у женщин, страдающих подагрой, число которых составило половину больных. Возраст больных с наличием ХПН был 56,63±1,48 года, отсутствием – 56,46±0,94 года (р=0,52, достоверно не отличался). Различий в давности заболевания у больных с ХПН и без него также получено не было (10,01±1,15 года и 9,02±0,7, соответственно, р=0,57).
Частота хронической почечной недостаточности у больных с уратным поражением почек встречалась чаще у 47 (29,4%), чем без него (у 15 – 25,9%, р<0,05). При этом средний возраст больных с уратным поражением почек и ХПН и без них был без разницы (р=0,15, 56,35±0,88 года и 57,42±3,3, соответственно), а давность заболевания в сравниваемых группах достоверно различалась (10,6±0,7 против 8,13±1,9 года, р <0,05).
При оценке тяжести артрита у больных с ХПН с «тофус- ными» формами поражения почек и без них нами выявлена
большая частота артрита, его обострений в течение года (6 против 4 раз).
Таким образом, больные с уратным поражением по- чек с наличием ХПН и без нее отличались от больных без
«тофусных» форм нефропатии более длительным течени- ем заболевания и частыми обострениями подагрического артрита.
Выводы
1. Уратное поражение почек (уролитиаз и хронический интерстициальный нефрит) у жителей г. Алматы, больных подагрой, встречалось более часто (73,4%).
2. Среди больных с уратным поражением почек преоб- ладают мужчины – 139 (86,9%), но ХПН развивается чаще у женщин.
3. Уратное поражение почек чаще наблюдалось у больных с большей длительностью заболевания, с частым обострением артрита и наличием подкожных тофусов (р<0,05).
4. У них же сывороточный уровень креатинина был выше, а СКФ – ниже, чем у пациентов без таковых.
СПИСОК ЛИтЕРАтУРы
1 Кудаева Ф.М., Барскова В.Г., Гордеев А.В. Современ- ные представления о факторах, обуславливающих пораже- ние почек при подагре // Терапевтический архив. – 2005.
– №5. – С. 90–95
2 Синяченко О.В. Подагрическая нефропатия (диагно- стика, вопросы патогенеза, лечение): автореф. дисс. … д-ра мед.наук. – Киев, 1990. – С. 33
3 Мухин Н.А., Фомин В.В., Лебедева М.В. Гиперурике- мия как компонент кардиоренального синдрома // Терапев- тический архив. – 2011. – №6. – С. 5-9.
4 Гринштейн Ю.И., Петрова М.М., Кусаев В.В. и др.
Нефрология. Практическое руководство: Учебное пособие.
– Феникс: Издательские проекты, 2006. – С. 176
5 Saag K.G., Mikuls T.R. Recent advances in the epide- miology of gout // Curr. Rheumatol. Rep. – 2005. – V. 7. – P. 235-241
Таблица 1 – Проявления суставного синдрома у больных с уратным поражением почек
Параметры Уратное поражение почек (МКБ+МКД) Р
есть нет
Возраст, годы 56,35±0,88 57,36±1,69 0,2
Длительность заболевания 10,69±0,75 8,12±0,97 <0,05
Общее количество пораженных суставов 6,5[2; 4] 6[4; 8] 0,7
Количество пораженных суставов на момент осмотра 3 [2; 4] 3 [2; 3,75] 0,11 Длительность последнего обострения, нед. 4 [3; 5] 4 [3; 4,75] 0,93
Частота обострений артрита в год 3 [2; 6] 3 [2; 4,75] 0,015
Подкожные тофусы 31,25% 27,6% <0,05
Мочевая кислота, мкмоль/л 508 [429; 576] 486 [399;579] 0,6
Таблица 2 – Взаимосвязь уратного поражения почек с некото- рыми лабораторными показателями у больных подагрой
Параметры Уратное поражение почек Р есть n=160 нет n=58
Креатинин, мкмоль/л 109,30±3,4 118,6±8,98 <0,05 СКФ, мл/мин/1,73 м2 77,88±2,07 79,6±4,45 <0,05
6 Барскова В.Г., Мукагова М.В. Современное представ- ление о патогенезе и методах коррекции уратного нефро- литиаза у больных подагрой // Современная ревматология.
– 2011. – №4. – С. 39.
7 Rose B.D., Becker M.A. Uric Acid Nephrolithiasis //
UpToDate. – 2003. –V. 12.1
8 Барскова В.Г., Елисеев Е.М., Чикаленкова Н.А. Основ- ные факторы полового диморфизма подагры // Терапевти- ческий архив. – 2011. – №5. – С. 57-60
9 Яровой С.К., Максудов Р.Р. Медикаментозная терапия поражений почек, обусловленных нарушениями обмена пуринов // Лечащий врач. – 2013. – №8. – С. 6-11
10 Wallace K.R., Riedel A.A., Joseph-Ridge N., Wortmann R. Increasing prevalence of gout and hyperuricemia over 10 years among older adult in a managed care population // J.
Rheumatol. – 2004. – V. 31. – P. 1582-1587 Т Ұ Ж Ы Р Ы М В.Б. хАБИЖАНОВА
С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті, Алматы қ.
ПОДАгРАМЕН АУЫРАТЫН НАУҚАСТАРДАҒЫ БҮЙРЕК
Тің УРАТТЫҚ ЗАҚЫМДАНУЫНЫң КЛИНИКАЛЫҚ ТҮРЛЕРі Зерттеудің мақсаты. Подагра аурудың ұзақтығы, нау- қас тардың жасы және түратын жеріне байланысты олардағы бүйректің ураттық зақымдануының жиілігі мен түрлерін анықтау.
Материал мен әдістер. Подагра ауруына шалдықан адамдардын 218 тексерілді подагра ауруының диагнозда- ры S.L.Wаllасе (2001) критерияларына сүйеніп қойылды.
Науқастардың ішінде 188 (86,2%), ер адам, 30 (13,8%) әйелдер.
Науқастардың жасы орта есеппен алғанда 56,6±0,79 (28 ден 82- ге дейін) болды. Сондағы ер адамдардың орта есеппен алғанда жастары 56,0±0,88 дейін болса, әйелдердік – 60,37±1,53.
Зерттеу нәтижесі. Бүйректің ураттық зақымдалуы 160(73,4%) адамда табылды. Бүйректердің ураттық зақымдануы бар
науқастарда подагра ұзақтығы, буындық синдромның өршуінің жиілігі, тері астындағы тофустардың болуы және қан сары- суында креатиннің денғеі жоғарлайды (р<0,05). Созылмалы бүйрек жетіспеушілігі подаграмен ауратың науқастардың 62 (28,4%) аныкталды. Подаграмен ауратың әйелдерде жиі бүйрек жетіспеушілігі болатындығы байқалды (46,7%). Буйректердің ураттық зақымдануы бар науқастарда Созылмалы бүйрек жетіспеушілігі жиі байқалды – 29,4%.
Негізгі сөздер: подагра, ураттық нефропатия, уролитиаз, артрит, бүйрек жетіспеушілігі.
S U M M A R Y V.B. KHABIZHANOVA
Kazakh National Medical University named S.D. Asfendiyarov, Almaty c.
CLINICAL fORMS Of URAT dEfEAT Of KIdNEYS AT PATIENTS Of THE gOUT
Research objective. Studying of frequency and forms of urate defeats of kidneys at patients of the gout depending on the duration of the disease, the patients age and area of residence.
Materials and methods. In research it has been included 218 sick of a gout with the authentic diagnosis of a gout by criteria S.L.
Wallace, recommended АRA in 2001, only inhabitants of Almaty.
Among patients the prevailing majority men 188 (made 86,2%), women – 30 (13,8%). Middle age of sick of a gout has made 56,6±0,79 (from 28 till 82 years): men – 56,0±0,88, women – 60,37 yo1, 53.
Results of research and the conclusion. Urate defeat of kidneys (urolithiasis and urine acid diathesis) is revealed at 160 (73,4%) surveyed sick of a gout. Duration of a gout, frequency of aggravations of an articulate syndrome, presence of hypodermic tofus and level of serum creatinine at patients with urate defeat of kidneys were authentically above (р<0,05). Chronic nephritic insuf- ficiency is diagnosed at 62 (28,4%) sick of a gout. High frequency of revealing of nephritic insufficiency at the women is noted, suffering by a gout (46,7%). At patients with urate defeat of kidneys ХПН met more often than 29,4%, than without – at 15 (25,9%).
Key words: gout, uric acid nephrohfthy, urolithiasis, arthritis, renal failure.
49 , №10, 2014
ревматология
В
аскулиты сетчатки (ВС) представляют собой ге- терогенную группу заболеваний, основная черта которых – воспаление, протекающее в ретинальных сосудах, имеющих, как правило, неблагоприятный прогноз для зрительных функций и поражающих преимущественно лиц молодого возраста. В некоторых случаях воспаление возникает только в сосудах сетчатки, в других оно высту- пает как проявление системных заболеваний или признак воспалительных заболеваний оболочек глаза [1].Выделяют следующие формы ВС:
1. ВС как одно из проявлений внутриглазного воспа- ления (срединный увеит, задний увеит, генерализованный увеит, васкулит диска зрительного нерва).
2. ВС при первичных системных васкулитах (гиганто- клеточный артериит, артериит Такаясу, узелковый полиар- териит, болезнь Кавасаки, гранулематоз Вегенера, синдром Чарджа–Стросса, микроскопический полиангиит, пурпура Геноха–Шенлейна, болезнь Бехчета).
3. ВС при вторичных васкулитах (инфекционные ва- скулиты, васкулиты при ревматических болезнях, других системных заболеваниях, лекарственный васкулит и др.).
4. Изолированный (идиопатический, аутоиммун- ный) ВС.
Эти заболевания отличаются клинической картиной, этиопатогенезом, течением и требуют различной терапии.
В связи с этим для успешного лечения необходима точная диагностика формы ВС.
ВС следует также отличать от васкулопатий, встречаю- щихся при ишемическом глазном синдроме, дистрофиче- ских, неопластических, паранеопластических процессах, первичном или вторичном антифосфолипидном синдроме и др. [3].
Под нашим наблюдением находилась пациентка с идио- патическим ретиноваскулитом сетчатки.
Клинический случай
Пациентка Р., 15 лет, поступила в ревматологическое отделение Городского ревматологического центра (ГРЦ) в сентябре 2014 года с жалобами на ухудшение зрения, больше слева, периодические головные боли.
Из анамнеза болезни: дебют болезни с апреля 2014 г., когда внезапно пациентка кратковременно ослепла, в связи с чем обратилась к окулисту. Дважды находилась на ста- ционарном лечении в Научно-исследовательском институ- те глазных болезней с диагнозом: ретиноваскулит неясной этиологии, частичный гемофтальм. Для выяснения при- чины нарушения зрения была направлена на консультацию к ревматологу и госпитализирована в ГРЦ.
Anamnesis vitae: росла и развивалась соответственно возрасту. Хронические заболевания, в том числе тубер- кулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, отрицает. Операций и травм не было. Гинекологиче- ский анамнез: менструации с 13 лет по 3-5 дней, через каждые 28 дней. Наследственность, аллергоанамнез не отягощены.
Status praesens: общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кож- ные покровы обычной окраски, периферических отеков нет. Костно-суставная система визуально не изменена, отеков нет. В легких перкуторно легочный звук, аускуль- тативно везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Границы сердца в пределах нормальных значений.
Аускультативно: тоны сердца ясные, ритм правильный.
АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 86 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края ре- берной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Лабораторно-инструментальные обследования:
Общий анализ крови (24.09.2014): эритроциты – 4,5*1012/л, Нв – 140 г/л, лейкоциты – 9,7*109/л, СОЭ 6 мм/ч. Заключение: без отклонений от нормы. Общий анализ мочи (24.09.2014): количество – 100,0 мл, цвет – соломенно-желтый, прозрачность – мутная, удельный вес – 1030, белок – отрицательный, плоский эпителий – 6-8 в п/зр, лейкоциты – 12-14 в поле зрения, оксалаты 10-12 в поле зрения.
Биохимический анализ крови (24.09.2014): общий белок 59,4 г/л, мочевина 3,3 Ммоль/л, глюкоза – 5,1 Ммоль/л, АЛТ УДК [617.735:616.13/.14]-002
А.С. АмАНжОЛОВА, Б.г. ИСАЕВА, м.г. НОгАЕВА
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Городской ревматологический центр, г. Алматы
ИДИОПАтИчЕСКИй РЕтИНОВАСКУЛИт СЕтчАтКИ
В статье описывается клинический случай пациентки с идиопатическим ретиноваскулитом сетчатки.
Ключевые слова: идиопатический ретиноваскулит сетчатки.
Аманжолова А.С.