63 , №10, 2014
Значимым фактором риска макросомии также является ожирение. Ожирение не только отрицательно влияет на здо- ровье матери, но имеет серьезное негативное воздействие на ребенка, включая долгосрочные последствия для здоровья.
Ожирение у беременной связано с повышенным риском мертворождения, преждевременных родов, перинатальной смертности, врожденных пороков развития, макросомии и гестационного диабета [16].
По данным В.М. Сидельниковой и соавторов, в ходе исследования 350 женщин, беременность у которых про- текала без осложнений, но ИМТ превышал 30 кг/м2, от- мечен повышенный риск развития макросомии. Канадское исследование 115 198 родов (1998-2003 гг.) показало, что вес матери до беременности более 91 кг соответствовал повышению риска макросомии в 2,5 раза. Ожирение у ма- тери указывает на целый ряд метаболических нарушений, связанных, в частности, с жировым обменом. Эти наруше- ния увеличивают риск макросомии, например, изменение уровней адипонектина и резистина – гормонов, выделяемых адипоцитами и играющих значительную роль в регуляции энергетического метаболизма во время беременности.
Изучение их уровней в сыворотке крови у 70 матерей и их новорожденных показало, что концентрация обоих гормо- нов была значительно понижена как у новорожденных с макросомией, так и у матерей [17].
Избыточный вес матери связан с преобладанием сидяче- го образа жизни и недостаточной физической активностью.
Восстановление достаточного уровня физической актив- ности до и во время беременности является важной частью профилактики развития крупного плода. Кроме того, низкий уровень физической активности до беременности также является фактором риска макросомии [18].
Следует отметить, что оптимальная физическая ак- тивность непосредственно во время беременности также имеет значение для снижения риска. По данным Кallen B.
и соавторов, было проанализировано 36 869 одноплодных беременностей, информация о двигательной активности и регулярно выполняемых физкультурных упражнений была собрана с помощью анкет, заполняемых на 17-30 неделях беременности. Избыточный вес при рождении наблюдался у 4033 новорожденных (11%). Регулярное выполнение фи- зических упражнений (не менее 3 раз в неделю) в период 17-30 недель беременности снижало риск избыточного веса плода при рождении. Таким образом, регулярное вы- полнение физических упражнений во время беременности снижает риск макросомии на 20-30%.
Интересные данные получены при изучении влияния расовой и этнической принадлежности на массу плода. Так, P. Thomas и соавт. при анализе 27229 родов (доношенная беременность, одним плодом) установил, что латиноаме- риканцы и плоды европеоидной расы весили больше, чем плоды, принадлежащие к негроидной расе.
В развитии крупного плода определенную роль играют климатогеографические условия. По данным Т.И. Стуко- ловой, в условиях высокогорья крупные дети рождались в 3 раза реже, чем на равнине [19]. Г.А. Лукашевич и соавт.
[20] отметили, что наиболее часто роды плодом с большой массой происходили зимой, а по данным Т.К. Шевченко, Н.И. Кан [21], наибольшая частота рождения крупных но-
ворожденных в г. Ташкенте приходится на период с апреля по июль (когда в этой местности в это время наиболее дли- тельный световой день). По мнению авторов в этот период снижена секреция ингибирующих биологически активных веществ эпифизом, что ведет к стимуляции соматотропного релизинг-фактора и развитию макросомии.
Многие авторы одним из основных факторов, приво- дящих к развитию крупного плода, считают алиментарный [22, 23]. Анализ фактического питания (химического со- става пищевого рациона и набора продуктов) показал, что пищевой рацион у женщин, родивших детей с крупной и средней массой тела, различен. Выявлено, что женщи- ны, родившие крупных детей, потребляют значительно большее количество макаронных изделий, картофеля, сахара, сливочного масла, а также в их пищевом рационе снижено содержание овощей, фруктов, яиц [24]. В работе Л.О. Чернявской были получены достоверные различия в калорийности питания, содержании жиров и углеводов в суточном рационе женщин, разрешившихся плодами с разной массой. Причем установлено, что особое значение в увеличении калорийности потребляемой пищи, приводящей к макросомии плода, имеет повышенное потребление угле- водов [25]. По данным многих исследователей, существует тесная связь между увеличением массы плода и массы тела матери за период беременности. Беременная с нормальной массой тела в среднем за период гестации прибавляет 12,5 кг, из них на плод, плаценту, гипертрофированные мышцы матки, увеличенные молочные железы и задержку жидко- сти приходится 9 кг, а остальной вес составляют запасы жировой ткани [26]. Патологическая прибавка массы тела статистически достоверно чаще встречалась у беременных с крупным плодом [27]. Большую роль играла степень при- бавки массы тела за последние 3 месяца беременности, особенно свыше 6 кг [28].
Роды могут осложниться первичной и вторичной сла- бостью родовой деятельности, преждевременным и ран- ним излитием околоплодных вод. В последовом и раннем послеродовом периодах чаще возникают гипотонические кровотечения. В процессе родов возможно определение несоответствия размеров головки плода и таза матери, т.е.
развитие клинически узкого таза. После рождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса (дистоция плечиков). Роды крупным плодом характе- ризует большая частота травматизма матери и плода [29].
Ретроспективное исследование перинатальных исходов при макросомии, проведенных у 120 женщин, родивших детей массой более 4000 г в родильном комплексе Клиники Сам МИ в 2009-2010 гг., показал, что большая часть крупных новорожденных и в 2009, и в 2010 г. родилась в удовлетво- рительном состоянии. У 73 (62,2%) женщин наблюдалось гладкое течение родов. В 2009 г. с родовой травмой родилось 14,7% крупных новорожденных, что в три раза больше, чем в 2010 г. Частота такого тяжелого осложнения, как по- ражение ЦНС гипоксически-травматического генеза, была также выше в 2009 г. (3,7% против 1,5%). В 2010 г. доля детей с кефалогематомой и переломом ключицы уменьши- лась в три раза, а парез ручки наблюдался только у одного ребенка. В 2010 г. частота родового травматизма у крупных и нормотрофичных детей оказалась почти одинакова – 3,7% и
65 , №10, 2014
акушерство и гинекология
3,4%, соответственно. Доля гипоксически-травматического поражения ЦНС у крупных новорожденных составила 1,5%, что в два раза больше, чем у плодов средней массы [7].
При макросомии повышается риск такого осложнения периферической нервной системы, как травма плечевого сплетения, которое не характерно для плодов со средней массой тела. Возникновение травмы плечевого сплетения наиболее часто обусловлено дистоцией плечиков плода:
по данным W.M. Gilbert дистоция плечиков осложнила течение родов у 75% крупных новорожденных с травмой плечевого сплетения [30]. Относительно влияния большой массы плода на частоту дистоции плечиков в литературе имеются разноречивые данные. По сведениям T.S. Nesbitt и W.M. Gilbert (1990 г.), частота этого осложнения у плодов массой более 4250 г составляет около 10%, а при массе более 4500 г варьирует в пределах 20-30% [31]. В то же время ряд авторов отмечал, что у 50-60% плодов, у которых возникла дистоция плечиков, масса была менее 4000 г [32]. Перелом ключиц при макросомии плода диагностируется с частотой от 1% (у новорожденных с массой 4000-4500 г) до 12% при массе более 4500 г, тогда как у нормотрофичных детей этот показатель составляет 0,2-0,9% [33].
Диагностика. Несмотря на то, что проблеме крупного плода посвящено множество научных публикаций, досто- верное определение предполагаемой массы плода перед родами с целью выработки оптимальной акушерской так- тики остается актуальной для практического акушерства.
Определение предполагаемой массы плода возможно с по- мощью клинических методов: измерение ВДМ, окружности живота, головки плода + КТР (копчиково-теменной размер), пальпация и вычисление предполагаемой массы тела плода.
Такие методы оценки предполагаемой массы плода не всегда объективны, а в случаях многоводия, ожирения у матери, многоплодия, расположения плаценты в области дна матки не всегда достоверны [13].
В последнее десятилетие существенную помощь в антенатальной диагностике макросомии оказывает ультра- звуковой метод исследования. Но оценка предполагаемой массы плода на основании УЗИ имеет ряд недостатков.
Например, на результате измерения бипариетального диаметра сказываются генетические вариации размеров головы плода; долихоцефалическая форма; многоплодная беременность; неточности из-за трудности визуализации (положение лицом вверх или вниз, глубокое вставление в малый таз) [14].
По данным Глушко А.А. были проанализированы 865 историй родов за период 1999-2004 гг. Во всех случаях на- кануне родов было проведено УЗИ с вычислением предпола- гаемой массы плода. Из 865 случаев диагноз: крупный плод был установлен при помощи УЗИ у 638 пациенток (73,7%), в 227 наблюдениях (26,3%) – при ультразвуковой фетометрии крупный плод не определялся. Из приведенных данных можно сделать вывод, что достоверность фетометрии при диагностике крупного плода не превышает 73%, процент ошибок фетометрии невелик и может быть объяснен методи- ческими дефектами исследования. По данным литературы методические ошибки достигают у одного исследователя от 0,8 до 7,7 мм, ошибка измерения у различных исследовате- лей может колебаться между 1,2 и 7,8 мм [34].
Использование 3-мерного УЗИ позволило более точно рассчитывать объем тела и тем самым улучшить диагно- стику [35].
тактика ведения родов. Основными показаниями к плановой операции кесарева сечения при крупном плоде являются: тазовое предлежание, переношенная беременность, любая форма и степень сужения анато- мически узкого таза, миома или пороки развития матки, тяжелые экстрагенитальные заболевания, отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, бесплодие с использованием вспомогательных репродук- тивных технологий).
Считается, что ведение родов через естественные родо- вые пути должно проводиться при мониторном наблюдении за состоянием плода и сократительной деятельностью матки; ведение партограммы, своевременной диагностики функционально узкого таза, профилактики кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах.
Роды следует закончить экстренной операцией КС при обнаружении аномалий родовой деятельности, при несо- ответствии размеров головки и таза матери, угрожающем состоянии плода [29].
Профилактика. Профилактика макросомии плода проводится только в том случае, если у беременной на- блюдаются ожирение, нарушение обменных процессов и при сахарном диабете. В этих случаях женщине назначается диета: сбалансированное питание, богатое витаминами и микроэлементами.
Ежедневное употребление калорий должно находить- ся в пределах 2000–2200 ккал, при нарушенном обмене веществ – 1200 ккал. Прием пищи должен происходить примерно 5–6 раз в день небольшими порциями, при этом кушать следует не спеша. При отсутствии противопоказа- ний наряду с диетой назначают комплекс упражнений. Как правило, такие упражнения при беременности исключают тяжелые физические нагрузки. Женщина с сахарным диа- бетом должна производить строгий контроль за уровнем поднятия сахара в крови [36].
Таким образом, в современном акушерстве, перината- логии и педиатрии проблема крупного плода выделяется как одна из наиболее важных, имеющих не только меди- цинское, но и социальное значение. Актуальность изучения данной проблемы продиктована более высокими показате- лями перинатальной смертности и травматизации плодов и новорожденных, большим количеством осложнений в течение беременности и родов по сравнению с плодами со средней массой тела при имеющейся тенденции к еже- годному увеличению количества родов крупным плодом.
Выявление пациенток группы высокого риска по развитию макросомии, профилактика, оптимальная тактика ведения беременности и родов при макросомии плода приведут к снижению материнского и детского травматизма в родах и будут способствовать рождению здоровых детей и сохра- нению здоровья матери.
СПИСОК ЛИтЕРАтУРы
1 Акопян Л.A. Ведение беременности и родов у жен- щин с крупным плодом: автореф. дисс. … канд. мед. наук:
14.00.01. – М., 1989. – 23 с.
2 Круч А.И. Клиническое прогнозирование беременно- сти и ведение родов при крупном плоде: автореф. дисс. … докт. мед. наук: 14.00.01. – Харьков, 1985. – 29 с.
3 Ибрагимов P.P. Анализ развития фетоплацентар- ного комплекса при макросомии плода в III триместре беременности по данным ультразвукового исследования // Ультразвук. диагн. акуш. гин. педиат. – 2001. – №2. – С. 116-120
4 Юдина 3.П., Кавернинская Н.Л., Загребина Л.В. Срав- нительная оценка методов определения веса внутриутроб- ного плода // Вопр. охраны материнства и детства.– 1975.–
Т. 20, №10. – С. 71-74
5 Chauhan S.P., Cowan B.D., Magann E.F. et al. Intrapartum detection of a macrosomic fetus: clinical versus 8 sonographic models // Aust NZJ Obstet Gynaecol. – 1995. – Vol. 35. – Р. 266-271
6 Zhang P., Liu В., Li G. et al. A study on the relationship between insulin-like growth factor, insulin-like growth factor- binding protein-3 and fetal growth retardation // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. – 2002. – Vol. 37,2. – Р. 6568
7 Панина О.Б., Сичинава Л.Г., Черепнина А.Л. Круп- ный плод. Антенатальные факторы риска: Материалы 6-го всероссийского научного форума «Мать и дитя». – 2004. – С. 193-194
8 Lahmann P.H., Wills R.A., Coory M. Trends in birth size and macrosomia in Queensland, Australia, from 1988 to 2005 //
Paediatr Perinat Epidemiol. – 2005. – Vol. 23(6). – Р. 533-41 9 Zhang X., Decker A., Platt R.W., Kramer M.S. How big is too big? Conseqences of fetal macrosomia // Am J Obstet Gynecol. – 2008. – Vol. 198(5). – Р. 517
10 Bjorstad A.R., Irgens-Hansen K., Macrosomia: mode of delivery and pregnancy outcome // Acta Obstet Gynecol Scand.- 2010. – Vol. 89(5). – Р. 664-9
11 Jolly M.C., Sebire N.J., Harris J.P. Risk factors for macrosomia and its clinical conseqences: a study of 350 311 pregnancies // Eur J Obstet Gynec Reprod Biol. – 2003. – Vol.
111(1). – Р. 9-14
12 Foley M.R., Landon M.B. Effect of prolonged oral terbutaline therapy on glucose tolerance in pregnancy // Am J Obstet Gynecol. – 1993. – Vol. 168(1). – Р. 100-5
13 Lawlor D.A., Fraser A., Lindsay R.S. Association of existing diabetes, gestational diabetes and glucosuria in pregnancy with macrosomia and offspring body mass index, waist and fat mass in later childhood: findings of prospective pregnancy cohort // Diabetologia. – 2010. – Vol. 53(1). – Р. 89-97
14 Garcia Carrapato M.R. The offspring of gestational dia- betes // J Perinat Med. – 2003. – Vol. 31(1). – Р. 5
15 Son G.H., Kwon J.Y., Kim Y.H., Park Y.W. Maternal serum triglycerides as predictive factors for large-gestational-age newborns in women with gestational diabetes mellitus // Acta Obstet Gynecol Scand. – 2010. – Vol. 89(5). – Р. 700-4
16 Wang J. Wang S.H., Shang L.S. Relationship of adi- ponectin and resistin levels umbilical and maternal serum with fetal macrosomia // J Obstet Gynaecol Reprod. – 2010. – Vol.
36(3). – P. 533-7
17 Voldner N.,Froslie K.F., Bo K., Haakstad L. Modifiable determinants of macrosomia: role of lifestyle-related factors //
Acta Obstet Gynecol Scand. – 2008. – Vol. 87(4). – P. 423-9
18 Foley M.R., Landon M.B. Effect of prolonged oral terbutaline therapy on glucose tolerance in pregnancy // Am J Obstet Gynecol. – 1993. – Vol. 168(1). – P. 100-5
19 Чернявская JI.O. Медико-социальное исследование проблемы крупного плода: автореф. дисс. … докт. мед. наук:
14.00.01. – Рязань, 2001.– 21 с.
20 Лукашевич Г.А. Женщине о женских болезнях. – Минск: «Беларусь», 1974. – 80 с.
21 Abramowicz J.S., Sherer D.M., Woods J.R. Ultra- sonographic measurement of cheek-to-cheek diameter in fetal growth disturbances // Am J Obstet Gynecol. – 1993. – Vol. 169. – Р. 405
22 Агарков Н.М., Чернявская Л.0. Профилактика раз- вития крупного плода. Бюллетень НИИ социальной гигие- ны, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.
Семашко. – 2001. – Т. 3. – С. 144-145
23 Круч А.И. Клиническое прогнозирование беремен- ности и ведение родов при крупном плоде: автореф. дисс.
… докт. мед. наук: 14.00.01. – Харьков,1985. – 29 с.
24 Слабинская Т.В., Севостьянова О.Ю. Антена- тальная диагностика массы крупного плода: Материалы Республиканской научно-практической конференции
«Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование». – Екатеринбург, 2000.– С. 77-79
25 Пап А.Г. Рациональное питание беременных женщин.
Методические рекомендации. – Москва, 1975.– 15 с.
26 Evers I.M., de Valk H.W., Mol B.W. et al. Macrosomia despite good glycaemic control in Type I diabetic pregnancy;
results of a nationwide study in The Netherlands // Diabetologia.
– 2002. – V.45, №11. – Р. 1484-1489
27 Юдина 3.П., Кавернинская Н.Л., Загребина Л.В. Срав- нительная оценка методов определения веса внутриутроб- ного плода // Вопр. охраны материнства и детства. – 1975.
– Т. 20, №10. – С. 71-74
28 Ямпольская В.И. Беременность, роды и некоторые по- казатели обмена веществ при крупном плоде: автореф. дисс.
… канд. мед. наук: 14.00.01. – Ленинград, 1972. – 27 с.
29 Айламазян Э.К., Серов В.Н., Радзинский В.Е., Саве- льева Г.М. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание. – М.:ГЭОТАР-Медицина, 2013. – С. 493-495
30 Омельяненко А.О. Клинико-функциональная оценка состояния крупных плодов во время беременности и родов.
автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.00.01. – Екатеринбург, 1978. – 27 с.
31 Patterson R.M. Estimation of fetal weight during labor.
// Obstet Gynecol. – 1985. – Vol. 65. – Р. 330-332
32 Шевченко Т.К., Кан Н.И. Крупный плод в современ- ном акушерстве. – Ташкент: Издательство им. Ибн Сины, 1991. – 94 с.
33 Abramowicz J.S., Sherer D.M., Woods J.R. Ultra- sonographic measurement of cheek-to-cheek diameter in fetal growth disturbances // Am J Obstet Gynecol. – 1993. – Vol. 169. – Р. 405
34 Harstad T.W., Bushang P.H., Little B.B., Santos-Ramos R., Twickler D. Brown C.E.L. Ultrasound Antropometric Reli- ability // J.Clin. Ultrasound – 1994. – N.22 – Р. 531-534
35 Matsumoto M. Three dimensional qualitative sonogra- phie evaluation of soft fetal tissue // Hum.Reprod. – 2000. – Vol. 15. – P. 2438
67 , №10, 2014
акушерство и гинекология
36 Kallen B., Otterblad Olausson P. Use of anti-asthmatic drugs during pregnancy // Eur J Clin Farmacol. – 2007. – Vol. 63(4). – P. 363-73
Т Ұ Ж Ы Р Ы М
С.ш. ИСЕНОВА, Б.Н. БИЩЕКОВА, Э.К. шУКЕНОВА, А.Р. САТАНОВА, Н.Ю. ПАК
C.Ж. Асфендияров атындағы қазақ ұлттық медицина университеті, Алматы қ.
іРіНӘРЕСТЕ – АКУшЕРЛіҚ ЖӘНЕ ПЕРИНАТАЛьДЫҚ ҚИЫН ДЫҚТАРЫ (әдебиет шолуы)
Заманауи акушерияда – жүктілік кезіндегі ірі нәресте кездесетін актуальді мәселесіне бағытталған мақала. Нәрестенің макросомиясы акушерлік патологиямен және перинатальдық аурушылдықпен байланысты, сондықтан бұл мәселе өте жоғарғы асқынулар қаупіне, патофизиологиялық түсініспеушілігіне және алды-алу жұмыстарының қиындықтарына алып келеді.
Негізгі сөздер: макросомия, жүктілік, гестациялық диабет, семіздік, дене салмақ.
S U M M A R Y
S.Sh. ISSENOVA, B.N. BICHEKOVA, E.K. SHUKENOVA, A.R. SATANOVA, N.Yu. PAK
Kazakh national medical university n.a. S.D. Asfendiyarov, Almaty с.
OBSTETRIC ANd PERINATAL PROBLEMS Of LARgE fETUS (literary review)
The article is devoted to one of the urgent problems of modern obstetrics – a large fetus during pregnancy. It is shown that fetal macrosomia is associated with a high risk of obstetric pathology and perinatal morbidity and is a significant problem due to the high risk of complications, lack of understanding of the pathophysiology and prevention of difficulties.
Key words: macrosomia, pregnancy, gestational diabetes, obesity, weight.
еременность является особым состоянием, при котором лекарство назначается сразу двум тес- но взаимосвязанным друг с другом пациентам, поэтому такие назначения особенно сложны. Большинство лекарств, принимаемых беременными, способно проникать через плаценту и оказывать на развивающийся эмбрион и плод, как правило, негативное действие [1].
Каждое лекарство таит в себе риск побочного действия, который определяет нежелательное последствие его приме- нения во время или после курса лечения. Побочное действие может зависеть от фармакологических свойств препарата или быть проявлением аллергии.
Прием некоторых лекарств беременной особенно опасен в первом триместре – в период органогенеза. Всем извест- на печальная история с талидомидом, которая получила широкую огласку и стала толчком к более тщательному контролю лекарственных средств на тератогенность. Группа препаратов, прием которых во время беременности может вызвать нежелательные эффекты, достаточно велика. К тому же некоторые эффекты проявляются не сразу. Уста- новлено, что аспирин, длительно принимаемый в период беременности, отражается на развитии ребенка и влияет на его интеллектуальные возможности (снижает уровень внимания и IQ у детей в возрасте 4 лет) [2].
По данным Всемирной организации здравоохранения, рецептурные или безрецептурные лекарственные препара- ты, социальные фармацевтические средства типа табака и алкоголя или нелегальные препараты (наркотики, галлю- циногены и т. п.) во время беременности принимают более 90% женщин. Согласно результатам эпидемиологических исследований, проводимых в различных странах, более 80% женщин принимают во время беременности соб- ственно лекарственные препараты. Прием лекарственных средств во время беременности может приводить к замед- лению внутриутробного развития плода и последующему отставанию ребенка в физическом и интеллектуальном развитии. Но оценить точный вклад лекарственных средств в развитие врожденной патологии сложно, прежде всего
из-за невозможности проведения рандомизированных исследований и отсутствия достоверных сведений о при- менении лекарственных средств беременными. Предпо- ложительно, они являются причиной 1–3% врожденных аномалий. Ежегодно в мире рождается примерно 200 тыс.
(3–5% от живых новорожденных) детей с врожденными аномалиями, причем у 20% из них отмечаются множе- ственные аномалии [3, 4, 5].
материал и методы
Для проведения анализа методом случайного отбора индивидуальных карт беременных форма-113/у проведен ретроспективный анализ 203 обменных карт за 2014 год.
На каждую пациентку заполнялась специально разрабо- танная карта с указанием демографических данных, геста- ционного срока, акушерского анамнеза, экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, осложнений настоящей беременности, а также всех ЛС (включая витамины, мине- ралы, растительные препараты), назначенных беременной с момента первого антенатального визита в женскую кон- сультацию до включения в исследование. Нами регистри- ровались торговые названия препаратов, пути введения, режимы дозирования, сроки начала терапии, длительность лечения, показания к применению.
Результаты применения ЛС при беременности сопо- ставляли с протоколами и приказами МЗ РК (Приказ №239 от 07.09.2010 года), а также учитывались рекомендации ВОЗ.Результаты и обсуждение
В исследование были включены 203 беременные женщи- ны в возрасте от 19 до 42 лет, средний возраст 27,8±5 года.
Первобеременные, первородящие были 34,9% (69) женщин;
повторнобеременные, первородящие 3,4% (7) пациенток, повторнобеременные, повторнородящие 62,5% (127) ис- следованных. Гестационный срок на момент включения в исследование составил 36-41нед беременности.
Соматический анамнез у большинства беременных – 82,7% (168) был отягощен экстрагенитальными забо- леваниями: анемия – 61,1%, патология мочевыводящих УДК 618.3-008.6:615.03/.06-073
С.ш. ИСЕНОВА, З.А. ДАтХАЕВА, А.О. тАйБАгАРОВА, А.К. КУЛьБАРАКОВА, А.Д. ДЮСЕКОВА, А.З. тУРСАгАтОВА
Казахский национальный медицинский ниверситет им С.Д. Асфендиярова, г. Алматы
РЕЗУЛьтАты АНАЛИЗА ПО ПРИмЕНЕНИЮ ЛЕКАРСтВЕННыХ ПРЕПАРАтОВ В ПЕРИОД гЕСтАцИИ
В статье суммированы собственные наблюдения и данные литературы, которые показы- вают необходимость тщательного анализа каждого случая применения во время беременно- сти различных фармпрепаратов, в том числе и нерекомендованных к употреблению во время беременности, с учетом типа препарата, его дозировки, длительности использования, срока беременности.
Ключевые слова: беременность, лекарственные средства, фармакоэпидемиология
Б
Исенова С.Ш.
69 , №10, 2014
акушерство и гинекология
путей – у 22,2% (чаще всего хронический пиелонефрит), органов дыхания – 5,9%
(из них 2 туберкулез легких), сердечно- сосудистой системы (ССС) – у 5,4%, желудочно-кишечного тракта – у 5,4%, эндокринной системы – у 4,4% (преимуще- ственно патология щитовидной железы) и другими (14,7%).
Анализ гинекологической заболевае- мости показал невысокую частоту пере- несенных гинекологических заболеваний – 18,2% (37). При этом эрозия шейки матки встречалась у 11,8% (24), миома матки – у 2,5% (5), киста яичника – у 1,5% (3), бакте- риальный вагиноз – 1,5% (3), лейкоплакия – у 0,9% (2).
Среди исследованных у 81,3% (165) наблюдались следующие осложнения гестационного периода: анемия – 51,2%, обострения хронического пиелонефрита – 13,8%, обострения заболеваний верхних дыхательных путей – 8,9%, угрозы преры- вания беременности в I-II триместре – 3,4%
(7), АГ, вызванное беременностью, – 1,9%, токсикоз первой половины беременности – 1,5%, преэклампсия – 0,9%.
Согласно протоколу диагностики и лечения «Антенатальный уход», утверж- денному приказом МЗ РК №239 от 07.09.2010 года, всем беременным с лечебно-профилактической целью реко- мендован прием препаратов йода и назна- чение фолиевой кислота до 12-недельного срока беременности. Однако, по резуль- татам анализа индивидуальных карт ис- следуемых беременных фолиевую кислоту принимали только 1,97% (4) беременных.
Фолиевая кислота имеет важное значение для роста тканей. Потребность в соли фолиевой кислоты втройне увеличивается во время беременности. Профилактика фолиевой кислоты назначается за 1 месяц до зачатия и может быть продолжена до 12 недель беременности. По данным рандо- мизированных исследований, применение 400 мкг (0,4 мг) фолиевой кислоты с 4-5 недель беременности понижает риск ано- малий нервной трубки на 50-70%, а также, хотя и в меньшей степени, с аномалий развития сердца, верхней губы и нёба.
Женщинам с большим риском рождения новорожденного с дефектами нервной трубки (ранее родившим новорожденного с дефектом нервной трубки спины или у которых в семье имелись такие случаи) рекомендуется 400 мкг (4 мг) фолиевой кислоты в сутки.
Препараты йода назначались лишь в 2,9% (6) случаев. Основная роль йода – уча- Рисунок 1 – Структура экстрагенитальной патологии у беременных
Рисунок 2 – Частота гинекологических заболеваний во время беременности
Рисунок 3 – Структура осложнений гестационного периода
Рисунок 4 – Показания для назначения беременным ЛС
стие в образовании гормонов щитовидной железы, которые оказывают влияние на развитие мозга плода и, следователь- но, уровень его интеллекта в дальнейшем. Тем более что Казахстан является эндемичной зоной по йододефициту.
Выраженный дефицит йода приводит к расстройствам умственного развития ребенка вплоть до кретинизма, а при ранних сроках беременности дефицит йода повышает риск выкидыша или регресса беременности. Кроме того, недо- статок йода приводит и к нарушению функции щитовидной железы у матери, может привести к развитию гипотиреоза.
При недостатке йода при беременности возможны компен- саторное увеличение размеров щитовидной железы и обра- зование зоба, который после родов подвергается обратному развитию лишь частично. При беременности и кормлении грудью потребность в йоде повышена и составляет 200- 250 мкг/сут. Профилактику дефицита йода рекомендуется начинать уже на этапе планирования беременности. В это время нужно принимать в дозе 100-150 мкг/сут.
Среди показаниий для назначения лекарственной тера- пии чаще всего встречались препараты для лечения: анемии (51,2%), обострения хронического пиелонефрита (13,8%,) обострения заболеваний верхних дыхательных путей (8,9%), угрозы прерывания беременности (3,4%), токсикоза первой половины беременности (1,5%), преэклампсии (0,9%). При выборе антибактериальных препаратов предпочтение от- дается цефалоспоринам 3 поколения (цеф 3). Хотелось бы обратить внимание на то, что имеются случаи назначения 2 препаратов одной группы при лечении анемии (максифер и тардиферон) и препаратов кальция (кальций Д3 никомед и кальцемин). Следует отметить, что при выявлении анемии в период гестации у 51,2% антианемическая терапия была назначена только 36,9% пациенток, в остальных случаях терапия не проведена. Известно, что своевременная диагно- стика и терапия анемии беременных снижают риск ослож- нений гестационного процесса и благоприятно влияют на развитие внутриутробного плода.
Наиболее частым было назначение беременным с хро- ническим пиелонефритом в различные сроки беременности препарата канефрон – 36,9% (75). Обращает внимание, что при назначении препарата не указывается длительность применения препарата. Канефрон Н – лекарственный препарат с противовоспалительным и спазмолитическим действием, применяемый в урологии. Канефрон Н содер- жит активные компоненты растительного происхождения, которые оказывают комплексное действие и способствуют снижению интенсивности воспаления, устранению спазма мочевыводящих путей, а также обладают диуретическим эффектом. Канефрон Н можно назначать женщинам в период беременности только после тщательной оценки со- отношения рисков и пользы.
При беременности недопустимо назначение препаратов, противопоказанных в период гестации. Однако, имеются случаи назначения препаратов, противопоказанных при беременности, – фурамаг. Фурамаг– противомикробные средство группы нитрофуранов. Применение при бере- менности противопоказано. На время лечения препаратом грудное вскармливание прекращают.
Таким образом, использование ЛС во время беремен- ности должно быть предметом регулярного мониторинга
и основываться на современных руководствах, протоколах диагностики и лечения, составленных в соответствии с принципами доказательной медицины. Врачи должны:
не применять препараты, противопоказанные при беременности
избегать назначения лекарств во время I триместра беременности
отдавать предпочтение монотерапии, используя пре- параты короткого действия
отдавать предпочтение местному лечению, если это возможно
использовать минимальные дозы наиболее безопасного препарата
использовать лекарственное средство, если польза от него превосходит возможный риск для плода.
СПИСОК ЛИтЕРАтУРы
1 Феоктистов Л., Шурхно Е., Люцис К. Энциклопеди- ческий справочник. Современные лекарства. – М.: Русское энциклопедическое товарищество, ОЛМА-ПРЕСС. – 2005.
– 1024 с.
2 Таточенко В.К. Побочные действия лекарств в педиа- трической практике // Журнал «Здоровья Украины». – 2007.
– №5/1. – С. 64-66
3 Ушкалова Е.А. Проблемы безопасности лекарствен- ных средств во время беременности // Журнал «Трудный пациент». – 2005. – №2. – С. 24
4 Стриженок Е.А. и соавт. Применение лекарственных средств при беременности // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2007. – Том 9, №2. – С. 176-186
5 Смагулова Б.Б. О пресечении распространения фальсифицированной медицинской продукции в Респу- блике Казахстан // Фармация Казахстана. – 2014. – №7.
– С. 10-13
Т Ұ Ж Ы Р Ы М
С.ш. ИСЕНОВА, З.А. ДАТхАЕВА, А.О. ТАЙБАҒАРОВ, А.К. КУЛьБАРАҚОВА, А.Д. ДЮСЕКОВА,
А.З. ТУРСАгАТОВА
С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық Медицина Университеті, Алматы қ.
гЕСТАцИя КЕЗЕңіНДЕ ДӘРіЛіК ПРЕПАРАТТАРДЫң ҚОЛДАНЫЛУЫ БОЙЫНшА ТАЛДАУ ҚОРЫТЫНДЫЛАРЫ
Маңыздылығы: Жүктілік дәрі бір-бірімен тығыз байла- нысты екі пациентке бірден тағайындалатын ерекше жағдай болып табылады, сондықтан бұндай тағайындау анағұрлым қиынырақ. Жүктілер қабылдайтын көптеген дәрілер плацента арқылы өтіп, дамушы эмбрионға және ұрыққа теріс әсер етуге қабілетті.
Мақсаты: Әртүрлі фармпрепараттардың, оның ішінде жүктілік кезінде қолдануға ұсынылмағандарын да препарат типін, оның мөлшерлемесін, қолдану ұзақтығын, жүктілік мерзімін және басқаларын есепке ала отырып жүктілік кезінде қолданылу жағдайларының әрқайсысын мұқият талдау.
Материал және зерттеу әдісі: Талдау жүргізу үшін жүктілердің жеке картасын (үлгі-113/у) кездейсоқ таңдау әдісімен 2014 жылғы 203 алмасу картасын ретроспективті талдау жүргізілді.
Зерттеу нәтижелері: Зерттеуге 19-бен 42 жас аралығындағы 203 жүкті әйел алынды, орташа жас 27,8±5 жыл.
Соматикалық анамнез жүктілердің көпшілігінде – 82,7%
(168) экстрагенитальды аурулармен асқынған: анемия – 61,1%,