Аннотация
Мы проанализировали медицинские записи о новорожденных с атрезией пищевода, пролеченных в детской хи- рургии MЦ Семипалатинского государственного медицинского университета с 2009 по 2012 год. Там было 7 пациентов. Все пациенты скончались в больнице. Анализ результатов атрезия пищевода показал, что отсут- ствие современных чрезвычайных мер - интубации с искусственной вентиляцией легких, специальной брон- хоскопии в ближайшие несколько часов, и в этой связи, полное удаление масс трахеобронхиального дерева, как в больницах и в предоперационном периоде были существенными недостатками.
Ключевые слова: атрезия пищевода, летальность, гангрена легких, острый респираторный дисстрес синдром (ОРДС), полиорганная недостаточность.
Актуальность. Атрезия пищевода относится к угрожающим жизни порокам развития, частота которого составляет от 1 на 2440 до 4500 новорожденных [1, 3, 4]. Аспирация, возникающая при атрезии пищевода, может вести к синдрому острого повреждения легких являющегося закономерным проявлением критических состояний различного генеза и одним из основных ком- понентов синдрома полиорганной недостаточности. В силу анатомо-физиологических особенностей новорож- денных клинические симптомы интоксикации при атре- зии пищевода не имеют строгой специфичности. В кли- нике преобладают симптомы, в основе которых лежат нарушения гомеостаза, иммунологической и эндокрин- ной систем.
К сожалению, отсутствуют объективные критерии оценки тяжести состояния детей с атрезией пищевода.
Общепринятые критерии, такие как удовлетворитель- ное состояние, средней тяжести, тяжелое, крайне тяже- лое, достаточно условны и зависят от субъективной оценки врача [5]. Поэтому актуальной остается пробле- ма оценки тяжести состояния в процессе транспорти- ровки пациентов в специализированное отделение ре- анимации, поскольку это обстоятельство определяет уровень и объем интенсивной терапии на этапах меди- цинской эвакуации.
Цель исследования: Выявить причины смертности новорожденных с атрезией пищевода и ошибки на раз- ных этапах лечения и рекомендовать лечебно- профилактические мероприятия по усовершенствова- нию организации лечения.
Материалы и методы. Нами анализировались истории болезни новорожденных, с врожденной атрези- ей пищевода, поступивших в отделение детской хирур- гии МЦ ГМУ г. Семей за период с 2009 по 2012 г., всего их было семеро. Пациенты были доставлены из ро- дильных домов г.Семей близлежащих районов от 2 час.10 мин. до 24 часов с момента рождения.
Таблица 1.
Параметры новорожденных при поступлении
Из 7 новорожденных 3 было недоношенных (табл.
1). У большинства по шкале Апгар было на уровне 7 баллов, либо ниже, лишь у одного 8-9 баллов. У всех новорожденных отмечались цианоз, одышка, пенистые выделения изо рта, положительная проба Элефанта. В легких выслушивались разнокалиберные хрипы. Диа- гноз атрезии пищевода документально подтверждался рентгеноконтрастным исследованием, при поступлении, в первые 20 минут. У 3 новорожденных атрезия пище- вода сочеталась с другими врожденными пороками развития (табл. 2).
Таблица 2.
Сопутствующая врожденная патология.
Новорожденные с атрезией пищевода (n=7)
Врожденные пороки развития других органов 3 в том числе +***
Атрезия прямой кишки 2*
Гипоплазия внутренних органов 3*
Агенезия левой почки 1*
Агекнезия обеих почек 1*
Врожденный порок сердца 1*
Шестерым новорожденным после предоперацион- ной подготовки проводилось оперативное вмешатель- ство - эзофагоанастамоз по Баирову в течении 1-х суток с момента поступления. Одному пациенту операция не была выполнена по тяжести состояния (была глубокая недоношенность с сопутствующими пороками развития несовместимыми с жизнью).
С целью предоперационной подготовки проводи- лась физическая (лучистое тепло у двоих пациентов, пять пациентов находились в кювезе при температуре 34°С, всем создавалось возвышенное положение голо- вы более 30°. В связи с наличием дыхательной недо- статочности 5 пациентам проводилась оксигенотерапия увлажненным кислородом через канюли в режиме са-
Новорожденные Вес Баллы по шкале Апгар
1-ый 2600 7-8
2-ой 2360 7-8
3-ий 3800 7-8
4-ый 1400 6-7
5-ый 3000 6
6-ой 3100 8-9
7-ой 1620 6
мостоятельного дыхания при постоянно положительном давлении СДППД) им же, проводилась санация верхних дыхательных путей, ротоглотки, электрическим отсо- сом. При этом по данным карты наблюдения интенсив- ной терапии, манипуляция осуществлялась не регуляр- но. У двоих пациентов санация проводилась через ин- тубационную трубку. Медикаментозная терапия вклю- чала антибиотики, проводилась гемостатическая тера- пия, переливание низкомолекулярных декстранов и 10% раствора глюкозы. Из выписок историй родов уста- новлено, что, в родильных домах, интубация трахеи и санация трахеобронхиального дерева не производи- лась.
Результаты и обсуждение. Все семь пациентов умерли в стационаре, шесть из них подверглись патоло- го-анатомическому вскрытию. Средняя продолжитель- ность пребывания в отделении составила 3,5 койко- дней. Двое пациентов были доставлены из районных больниц через 24час.10 мин и 23 часа, они прожили 6 и 13 суток соответственно. При этом анализ МКСБ пока- зал, что эти пациенты были интубированы через два с половиной часа с момента госпитализации, для прове- дения оперативного лечения по поводу атрезии прямой кишки и перманентно, по поводу атрезии пищевода.
После окончания операции оба экстубированы. Весь период интубации санация трахеобронхиального дере- ва проводилась через интубационную трубку.
Анализ материала патолого-анатомических вскры- тий показал, что в макропрепаратах легких имелось понижение воздушности, за счет наличия в просвете альвеол элементов околоплодных вод (чешуйки, ла- нуго, меконий), ателектазов и полнокровия. На разрезе при надавливании с поверхности разреза выделяются серого цвета аспирационные массы.
При гистологическом исследовании легких, ново- рожденных умерших при атрезии пищевода отмечается:
рисунок 1 - в просвете альвеол в большом количестве элементы взвеси околоплодных вод (чешуйки) - указано стрелкой, признак первой стадии аспирационной пнев- монии.
На рисунке 2- в просвете альвеол эпителиальные клетки и крупные альвеолярные макрофаги, выделено стрелкой, характерно для второй стадии аспирационной пневмонии. На рисунке 3- отмечается утолщение меж- альвеолярных перегородок за счет инфильтрации лим- фоцитами, единичными лейкоцитами (указано стрелкой) проявления третьей стадия аспирационной пневмонии.
Рисунок 1 Рисунок 2 Рисунок 3.
Рисунок 4 Рисунок 5 а). Рисунок 5 б).
На гистограммах легких рисунок 4 - плевра с обиль- ной лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией и фибрином, а на рисунках 5 а), б) - плевра с выраженной лимфолей- коцитарной инфильтрацией и элементами мицелия гриба Candida (осложнения пневмонии). По другим ор- ганам отмечены признаки полнокровия с гидропической дистрофией, обусловленной гипоксией.
Таким образом, становится в определенной степе- ни, очевидной безуспешность лечебных, хирургических и реанимационных мероприятий.
По нашему мнению отсутствие неотложных свое- временных мер по проведению интубации с подключе- нием ИВЛ, санационной фибро-бронхоскопии в бли- жайшие полчаса, и в связи с этим, полноценного удале-
ния аспирационных масс из трахеобронхиального дере- ва, как в родильных домах, так и в период предопера- ционной подготовки, является основным недостатком.
Вместе с этим, проводимая оксигенация посредством самостоятельного дыхания, при постоянном положи- тельном давлении (СДППД), с санацией только рото- глотки, является малоэффективной мерой. Так, по кли- ническим данным, впоследствии развилась аспираци- онная деструктивная пневмония, с последующей ПОН (полиорганной недостаточностью), что хорошо видно из описания макро - микроскопических препаратов легких и других органов.
При не своевременном и не полном удалении аспи- рационных масс из трахеобронхиального дерева, СДПП
способствует тому, что они (аспирационные массы) уходят далее в мелкие бронхи и альвеолы, вызывая необратимые деструктивные изменения. В тех случаях, когда санация проводилась через интубационную труб- ку, лечение было более эффективным. Однако, по нашему мнению, время было упущено, так как уже была аспирационная пневмония. В то же время можно ду- мать, что экстубация сразу после операции, сыграла определенную роль в фатальном исходе у этих пациен- тов, так как можно было бы продолжить более эффек- тивную санацию трахеобронхиального дерева и в по- слеоперационном периоде.
У всех больных отмечалось грозное осложнение – ПОН, проявлявшаяся в виде острого респираторного дистресс-синдрома, диссеминированной внутрисосуди- стой коагулопатией, острой почечной недостаточно- стью, отеком головного мозга. Проводимые лечебно- реанимационные мероприятия не дали желаемого ре- зультата.
Исходя, из выше сказанного, шанс спасти новорож- денных в создавшихся условиях возможен. С этой це- лью необходимо применение в организации оказания помощи этому контингенту пациентов ряда эффектив- ных действий. Во-первых, для решения вопроса выжи- вания пациентов с атрезией пищевода необходимо ускоренное выведение аспирационного содержимого в ближайшие 30 минут с момента выявления аспирации и постоянной санации трахеобронхиального дерева через каждые 15 минут, путем интубации трахеи и санацион- ной бронхоскопии.
Во-вторых, необходимо произвести полноценную регионализацию, которая выражается в организации всех родильных отделений региона вокруг одного учре- ждения третьего уровня (перинатального центра), где сосредоточены родильное отделение и служба интен- сивной терапии для новорожденных данная методика впервые была осуществлена в США начиная с 1976 году и позволила снизить летальность у практически до 6,8% [2].
В-третьих, необходимо внедрение критериев оценки тяжести системного воспалительного ответа у новорож- денных атрезией пищевода. Применяя диагностическую таблицу и усовершенствование алгоритмов и способов интенсивной терапии с оперативной коррекцией порока, что позволило бы снизить летальность при атрезии
пищевода. Внедрение в работу отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных общепринятой шкалы позволит стандартизировать не только подходы к больным, но и подходы к научным исследованиям, которые позволят решать вопросы преемственности во всех лечебно-профилактических учреждениях.
В-четвертых, оказание хирургической неонатологи- ческой помощи необходимо осуществлять выездной бригадой в условиях перинатального центра.
Выводы
1. Основными причинами летальности новорожден- ных с атрезией пищевода являются несвоевременная санация трахеобронхиального дерева аспирационными массами, приводящими к респираторному дистесс – синдрому, обуславливающему полиорганную недоста- точность.
2. Принятая в МЦ ГМУ г.Семей тактика интенсивной терапии с целью оксигинации у новорожденных с диа- гнозом атрезия пищевода, без интубации трахеи, при предопрерационной подготовке и ведении после опера- ции требует тщательного пересмотра.
3. Организация службы хирургической неонатологии в целом по Семейскому региону требует пересмотра для новорожденных пациентов с врожденными порока- ми развития.
Литература:
1. Баиров Г.А. Основные пути развития хирургии но- ворожденных / Г.А. Баиров, Ю.Л. Дорошевский, В.Г.
Баиров // Советская педиатрия. 1988, № 5. - С. 5-18.
2. Завьялов А.Е. Коррекция синдрома системного воспалительного ответа на этапах хирургического лече- ния новорожденных с атрезией пищевода Автореф.
дисс. докт. – Новосибирск. – 2006. – 38с.
3. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Васильев Г.С. Ре- конструктивная и восстановительная хирургия пищево- да. Иркутск. 1985. - С. 90-95.
4. Красовская Т.В. 10-летний опыт лечения ново- рожденных эзофаго-эзофагоанастомозом / Т.В. Красов- ская, Н.В. Голоденко, О.Г. Мокрушипа // Детская хирур- гия. 2003, № 6. - С. 5-8.
5. Чернышев А.К. Острый эндотоксикоз у детей // 2-ой Российский конгресс - Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия, материалы. М., - 2003. - С. 52.
Тұжырым
ӨҢЕШ АТРЕЗИЯСЫ БАР ЖАНА ТУҒАН БАЛАЛРДЫ ЕМДЕУДІ ЖҮРГІЗУ СУРАҚТАРЫ Е.О. Масалимов, М.К. Сыздыкбаев, М.Т. Аубакиров, Р.Ш. Саланбаев, Б.А. Исаханова,
А.Д. Жаркимбаева, А.Д. Мукашева, С.Д. Мейрамгазы, Ж.К. Канапиянов
Семей қаласы мемлекеттік медицина университетінің Медицина орталығындағы балалар хирургиясы бөліміне 2009 жылдан 2012 жылдар аралығында мен түскен нәрестелердің ауру тарихына сараптама жүргізілді.
Барлығы 7 науқас. Барлық науқастар ауруханада қайтыс болып кетті. Өңеш атрезиясымен нәрестелерді емдеу нәтижесін сараптай отырып мынадай түйін жасалды: тек перзентханаларда ғана емес, сонымен қатар операция алдындағы дайындық ретінде қазіргі заманауи әдістерді уақытында қолданбау, соның ішінде өкпе- тыныс жолдарына интубация жүргізу бойынша шұғыл шаралар, оған жасанды өкпе вентиляциясын қосу, алғашқы сағаттарда тазалау бронхоскопиясын жүргізе отырып, кеңірдек-бронх жолдарын аспирациялық заттардан толық босату, негізгі қателік деп есептейміз.
Summary
TO THE ORGANIZATION OF TREATMENT OF NEWBORNS WITH ESOPHAGEAL ATRESIA E.O. Massalimov, M.K. Syzdykbayev, M.T. Aubakirov, R.Ch. Salambayev, B.A. Isakhanova,
A.D. Zharkimbayeva, A.D. Mukasheva, S.D. Meiramgazy, Zh.K. Kanapiyanov
We analyzed the medical records of newborns with esophageal atresia, admitted to the pediatric surgery MC Semey State Medical University from 2009 to 2012. There have been 7. All of the patients died in the hospital. Analysis of outcomes of esophageal atresia showed that lack of modern emergency measures to intubation with mechanical ventilation connection, special bronchoscopy in the next few hours, and in this regard, the full removal of the aspiration of the masses of the trache- obronchial tree, as in hospitals and in the preoperative period was a major drawback.
УДК 61:303.625.3
1
А.О. Мысаев,
2Т.А. Булегенов,
3Е.Е. Шершнев,
3Н.В. Изотова,
4Р.В. Лагно Государственный медицинский университет города Семей,
1
Кафедра хирургии и травматологии,
2Кафедра интернатуры по хирургии,
3