ПРИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
1
С.В. Автушко,
1Г.З. Кушенева,
2А.К. Ахметбаева
КГП на ПХВ «Консультативно-диагностический центр г.Семей»1, Государственный медицинский университет города Семей2 Актуальность
По данным Всемирной организации здравоохране- ния цереброваскулярные заболевания во всем мире среди причин смерти занимают третье место. Как ост- рые, так и преходящие нарушения мозгового кровооб- ращения (ПНМК) возникают, как правило, на фоне уже сформировавшейся хронической недостаточности моз- гового кровообращения. Анатомофизиологической предпосылкой нарушения кровоснабжения головного мозга в 12% всех случаев могут быть деформации (па- тологическая извитость, перегибы), варианты развития виллизиева круга мозга, аномалии экстакраниальных артерий (гипоплазия, аномалии отхождения, располо- жения, вхождения артерий и др.). В ряде случаев пато- логическая деформация позвоночных и сонных артерий сочетается с атеросклеротическим поражением послед- них. Причины обструкции сонных и позвоночных арте- рий могут быть связаны также с поражением органов в области головы и шеи, периартериальными новообра- зованиями, травмой и поражением сосудистой стенки.
Таким образом, в основе дисциркуляторных нарушений лежат разные причины и механизмы сосудистой недо- статочности, которые нередко сочетаются между собой и связаны патогенетически. Поэтому для выбора такти- ки лечения, прогноза заболевания и профилактики острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) важно выделить роль каждого из них в том или ином конкретном случае. Для оценки нарушений экстра- и интракраниальных отделов церебрального сосудистого русла все более широко применяется магнитно – резо- нансная ангиография (МРА).
Цель исследования
Одномоментная сравнительная оценка состояния экстра- и интракраниальных артерий и вен методом МРА при проведении магнитно – резонансной томо- графии (МРТ) головного мозга у пациентов с клиниче- ским диагнозом атеросклероза, ОНМК, дисциркуля- торной энцефалопатией (ДЭП), а также оценка корре- ляции патологической извитости экстра-, интракрани- альных артерий и атеростенотических окклюзий.
Материал и методы
Проведена МРТ головного мозга 84 пациентам (40 мужчин и 44 женщины в возрасте от 43 до 88 лет (средний возраст 65,5 лет). 29 пациентов направлены с клиническим диагнозом ОНМК, 38 – с диагнозом ДЭП и ПНМК, 17 пациентов с прочей патологией головного мозга. МРТ и МРА проводились на томографе Magne- tom Avanto (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл с одновременным использованием голов- ной катушки и катушки для исследования шеи. В каче- стве контрастного средства использовался раствор полумолярного парамагнетика Магневист в объеме 0,2 мл на 1 кг массы тела, с болюсным внутривенным введением в локтевую вену со скоростью 3 мл в сек с последующим введением с той же скоростью 40 мл
физиологического раствора. Ангиография проводи- лась в режиме Сare-bolus, т.е. в режиме реального времени.
При начале визуализации контрастного средства в дуге аорты и общих сонных артериях включался ре- жим ангиографии с получением серии срезов толщи- ной 1,4 мм. Далее через 16 секунд следующей серией томограмм оценивалось состояние интракраниального и экстракраниального венозного русла. В автоматиче- ском режиме проводилась постпроцессорная обработ- ка изображений МIР (проекция максимальной интен- сивности).
Обязательным условием оценки полученных ре- зультатов являлась трехмерная реконструкция сосу- дистого русла, позволяющая составить представление о пространственных 3D взаимоотношениях сосудов, а также исключить суперпозицию сосудов с выведением в оптимальный ракурс интересующих сегментов, воз- можностью изучения контура стенки, просвета и ли- нейное измерение диаметра сосуда.
Кроме получения качественного изображения экс- тракраниального артериального русла, по показаниям проводилось исследование сосудов артериального круга большого мозга с оценкой состояния внутримоз- говых сосудов с помощью время пролетной методики 3D multi – stab. Контрастные средства обладая повы- шенными парамагнитными свойствами существенно повышают качество визуализации кровотока. Иссле- дование проводилось в положении на спине, протокол исследования включал обязательное проведение тра- диционной МРТ головного мозга с использованием последовательностей взвешенных по Т1-ВИ, Т2-ВИ, в импульсной последовательности инверсионного вос- становления с подавлением сигнала от ликвора (Fluid Attenuated Inversion Recovery – FLAIR), диффузионно- взвешенном изображении (ДВИ) коронарной и сагит- тальной плоскостях, толщиной среза 5 мм. Примене- ние ДВИ позволяло проводить дифференциальную диагностику острых и хронических нарушений мозгово- го кровообращения.
Результаты исследования и обсуждение Проводился анализ состояния головного мозга в условиях естественной контрастности, желудочковой системы, размеры ликворосодержащих пространств и их симметричность, а также состояние супра-, субтен- ториальных и стволовых структур мозга. Последова- тельность полученных МРА изображений позволяла получить информацию об анатомии интра- и экстра- краниальных сосудах, их патологических изменениях с интерпритацией в 3 D изображении. Для выявления очаговой патологии головного мозга в заключение проводилась серия постконтрастных томограмм в трех плоскостях на Т1-ВИ. Встречались следующие изменения шейных отделов сонных и позвоночных артерий: атеротромботические стенозы (окклюзии)
различной степени выраженности - 18 случаев, пато- логическая извитость (С – S–образная) и врожденная гипогенезия артерий - 28, патологические перегибы артерий (кинкинг) – 17, двустороннее или односторон- нее петлеобразование (койлинг) – 13, отсутствие из- менений в брахиоцефальных сосудах – 8 случаев.
Анализ изменений выявленных в паренхиме головного мозга показал наличие инфарктов мозга в остром, подостром и хроническом периодах, единичные и множественные хронические сосудисто-
дисметаболические очаги. Стенозы или полные атеро- тромботические окклюзии внутренних сонных артерий сочетались с их перегибом в 7 (41,1%) случаях, соче- тание окклюзии с петлеобразованием выявлено в 8 (61,5%) случаях, сочетание с С-S образной извитостью выявлено в 2 (7,1%) случаях, в одном случае полная окклюзия устья левой внутренней сонной артерии со- четалась с частичным стенозом правой внутренней сонной артерии и патологической извитостью правой позвоночной артерии.
Рис.1. МРА – исследование экстра- и интракраниальных артерий с внутривенным болюсным контрастированием, артериальная (МРА слева) и венозная фазы.
Рис. 2 Патологическая извитость шейных и интракраниальных отделов позвоночных артерий, перегиб (кинкинг) правой внутренней сонной артерии (стрелка). Сочетание окклюзии левой сонной артерии с частичным стенозом устья правой внутренней сонной артерии (МРА справа)
Рис. 3. Петлеобразование левой внутренней сонной артерии (стрелка), ДЭП с хроническими сосудисто-дисметаболическими очагами (глиоз)
Рис. 4. Атеротромботическая окклюзия устья левой внутренней сонной артерии (срелка), патологическая извитость и гипогенезия левой позвоночной артерии, острый лакунарный инфаркт в области колена внутренней капсулы и теменно-затылочной области левого полушария мозга.
Таблица. - Сопоставление частоты патологической извитости экстра-, интракраниальных артерий и их сте- ноокклюзирующих поражений.
Изменения экстра-, интракраниальных артерий, Окклюзия (одно-, Сочетание Различные степени
выявленные при МРА двусторонняя) стеноза и окклюзии стенозов
Перегибы артерий (кинкинг) 4 1 2
Петлеобразование артерий (койлинг) 5 2 1
Патологическая извитость артерий (С-S-образная) 1 - 1
Гипогенезия артерий - - 1
Отсутствие извитости артерий - - -
Заключение. Таким образом, МРА делают возмож- ным дополнить стандартное исследование головного мозга с оценкой сосудистого русла на интра- и экстракра- ниальном уровне без значительного увеличения времени процедуры. Атеротромботические стенозы, окклюзии сонных и позвоночных артерий сочетаются с их патоло- гической извитостью в 31,0% случаев. Одномоментная оценка индивидуальных анатомических особенностей путей притока и оттока крови от головного мозга может иметь определенную прогностическую значимость при различных вариантах нарушения мозгового кровообра- щения.
Литература:
1. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология М., 2006.
2. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В.
Сосудистые заболевания головного мозга. М., 2009.
3. Курбатов В.П., Тулупов А.А., Летягин А.Ю.
Топографические особенности крупных венозных структур и вертебро-базилярной системы головы и шеи.
Мед. виз. 2004; 2: 85-92.
4. Kamarioti E., Maniatis V., Papadopoulos A., КТ- ангиография виллизиева круга в диагностике острой церебральной ишемии. Мед. виз. 2001; 4: 22-29.
УДК 616.594.171.2-071-08