О С
Қ О П
П Н Н
У
Х Р И
С
В А А
О П
считается неэффективным, если динамика DAS28<0,6 или колеблется от 0,6 до 1,2 при конечном уровне >5,1. В остальных случаях эффект расценивается как удовлетвори- тельный. Согласно данным J. Fransenи соавт. [9] ремиссию можно зафиксировать в тех случаях, когда значение этого показателя <2,6. J.S. Smolen и соавт. [10] предложили упро- стить вычисление суммарного показателя активности и раз- работали упрощенный индекс активности – simplified disease activity index (SDAI), отличающийся от индекса DAS28 включением ООАВ. Пять исходных параметров (ЧБС, ЧПС, ООАВ и СРБ) суммируются без предварительной обработки.
SDAI=ООАВ+ООАБ+ЧПС+ЧБС+СРБ.
Значения SDAI <20 соответствуют низкой, от 20 до 40 – умеренной и >40 – высокой активности.
Предложен еще более простой клинический индекс активности – clinical disease activity index (CDAI), который вычисляется без учета СРБ.
CDAI=ООАВ+ООАБ+ЧПС+ЧБС.CDAI >22 было пред- ложено считать признаком высокой, 22≤CDAI <10 – уме- ренной, 10≤CDAI <2,8 – низкой активности РА.
Авторы рекомендаций EULAR по лечению РА предла- гают использовать для оценки воспалительной активности любой из описанных выше индексов (DAS28, SDAI и CDAI).
Для определения ремиссии рекомендуется использовать критерии, которые были разработаны совместно ACR и EULAR [11]. Эксперты предложили использовать на выбор логическое определение ремиссии SDAI≤3,3 и CDAI≤2,8.
Российская классификация РА рекомендует использовать для оценки активности заболевания DAS28 или сопоста- вимый с ним метод [12].
СПИСОК ЛИтЕРАтУРы
1 Ревматология: национальное руководство /под ред.
Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 290-331
2 Klareskog L., Cartina A.I., Paget S. Rheumatoid arthritis // Lancet. – 2009. – Vol. 373. – Р. 659-72
3 Scott D.L., Wolfe F., Huizinga T.W.J. Rheumatoid arthritis // Lancet. – 2010. – Vol. 376. – Р. 1094-108
4 Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs:2013 update // Ann. Rheum.Dis. – 2014 Mar 1. – Vol. 73(3).
– Р. 492-509. DOI: http://10.1136/annrheumdis-2013-204573 5 Heiberg T., Finset A., Uhlig T., Kvien T.K. Seven year changes in health status and priorities for improvement of health in patients with rheumatoid arthritis // Ann. Rhem. Dis. – 2005 Feb. – Vol. 64(2). – Р. 191-5. DOI: http://dx.doi.org/10.11.1136/
ard. 2004.022699
6 Eichler H.,G., Mavros P., Geling O., et al.Association between health-related guality of life and clinical efficacy end- points in rheumatoid arthritispatients after four weeks treatment with anti-inflammatory agents // Int.J.Clin.Pharmacol.Ther. – 2005. – Vol. 43(5). – Р. 209-16
7 Smolen J.S.,Van Der Heijde D.M. et al.; Active-controlled Study of Patients Receiving Infliximab for the Treatment of Rheumatoid Arthritis of Early Onset ( ASPIRE) Study Group.
Predictors of joint damage in patients with early rheumatoid arthritis treated with high-dose methotrexate with or without
concomitant infliximab: results from the ASPIRE trial // Ar- thritis Rheum. – 2006 Mar. – Vol. 54(3). – Р. 702-10. DOI:
http://dx.doi
8 Prevoo M.L..van’tHofMA, Kuper HH et al. // Modified- disease activity scores that include twenty-eight-joint counts.
Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. – 1995 Jan. – Vol. 38(1). – Р. 44-8. DOI
9 Fransen J., Creemers M.C., Van Riel P.L. Remission inrheu- matoid arthritis: agreement of the disease activity score (DAS28) with the ARA preliminary remission criteria // Rheumato logy (Oxford). – 2004. – Vol. 43(10). – Р. 1252-55. DOI: http://dx.doi.
org/10.1093/rheumatology/keh297. Epub. 2004 Jul 6
10 Smolen J.S., Breedveld F.C., Schiff M.H. et al. A sim- plified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice // Rheumatology (Oxford). – 2003. – Vol.
42(2). – Р. 244-57. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/rheumatol- ogy/keg072
11 Felson D.T., Smolen J.S., Wells G. et al. American Col- lege of Rheumatology; European League Against Rheumatism.
American College of Rheumatology // European League Against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis forclinical trials // Arthritis Rheum. – 2011 Mar. – Vol.
63(3). – Р. 573-86. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/art.30129 12 Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А. О классификации рев- матоидного артрита // Научно-практическая ревматология.
– 2008. – № 46(1) – С. 5-16
Т Ұ Ж Ы Р Ы М
Б.г. ИСАЕВА, А.Б. АхМЕТТАЕВА, А.С. ТАРАБАЕВА, Э.Ж. БИТАНОВА, Б.Б. БИЖИгИТОВА
С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық медицина университеті, Алматы қ., Қазақстан
РЕВМАТОИДТЫ АРТРИТ КЕЗіНДЕ БЕЛСЕНДіЛіКТі ЖӘНЕ ТЕРАПИяНЫң НӘТИЖЕЛіЛігіН БАҒАЛАУ БОЙЫНшА ҰСЫНЫСТАР
«Treattotarget» (Т2Т) «Мақсатқа жеткенше емдеу» халықа- ра лық ұсыныстарға сүйене отырып ревматоидты артритті та- бысты емдеу үшін терапияның стратегияны дұрыс таңдау үлкен маңызы бар. Науқасты жүргізу тактикасы әр нақты жағдайда аурудың белсенділік дәрежесіне байланысты. Жалпы шолу мақалада DAS28, SDAI немесе CDAI индекстер арқылы рев- матоидты артриттің белсенділігін анықтау бойынша Еуропалық антиревматикалық ұсыныстар келтірілген.
Негізгі сөздер: ревматоидты артрит, ревматоидты артриттің белсенділігін анықтау, EULAR ұсыныстары.
S U M M A R Y B.gh. ISSAYEVA, A.B. АKHMETTAYEVA,
А.S.ТARABAYEVA, E.Zh. BITANOVA, B.B. BIZHIgITOVA Kazakh National Medical University named after
S.D. Asfendiyarov, Almaty с., Kazakhstan
RECOMMENdATIONS fOR THE ASSESSMENT Of ACTIVITY ANd EffICIENCY TREATMENT IN RHEUMATOId ARTHRITIS
According to international recommendations «Treat to target»
(T2T) – “Treatment to achieve the goal” for the successful treatment of rheumatoid arthritis is set right choice therapeutic strategies.
Clinical management of the patient in each case depends on the available his level of disease activity. In a review article concludes with recommendations of the European Antirheumatic League to determine the activity of rheumatoid arthritis using indexes DAS28, SDAI and CDAI.
Key words: rheumatoid arthritis, determination of activity of rheumatoid arthritis, EULAR recommendations.
43 , №10, 2014
ревматология
евматоидный артрит (РА) – аутоиммунное рев- матическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием хронического эро- зивного артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов [1]. Распространенность РА в популяции составляет около 1%, максимально встре- чается в возрасте от 35 до 55 лет [2]. Экономические потери для общества сопоставимы с коронарной болезнью сердца [3]. 20% пациентов через два года после постановки диа- гноза останавливают свою профессиональную активность и более 50% теряют свою трудоспособность после 10 лет болезни [4]. В контексте вышеуказанных факторов РА яв- ляется социально значимым заболеваниям. В Казахстане в 2011 году зарегистрировано 44773 больных РА, из них 29816 женщин, в 2006 году – 27871 и 10401, соответствен- но. В 2011 году распространенность РА составила 268,5 случая на 100 тыс. человек [5].
Изучение РА приобретает общемедицинское значение, поскольку создает предпосылки для расшифровки фунда- ментальных механизмов развития и совершенствования фармакотерапии других распространенных заболеваний человека, патогенетически связанных с хроническим вос- палением.
Лечение РА остается одной из наиболее сложных про- блем клинической медицины. У многих пациентов раннее начало моно- или комбинированной терапии традицион- ными базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) не всегда замедляет прогрессирование деструкции суставов, даже несмотря на положительную динамику клинических показателей активности воспаления. Все это явилось серьезным стимулом для совершенствования под- ходов к фармакотерапии РА, основанных на современных медицинских технологиях и расшифровке фундаменталь- ных механизмов развития ревматоидного воспаления. Со- гласно последним рекомендациям Европейской противо- ревматической лиги (EULAR) [6], в случае наличия у пациента, недостаточно ответившего на метотрексат (МТ) или (при непереносимости МТ) на другие БПВП, факторов неблагоприятного прогноза, к которым относят серопо-
зитивность по ревматоидному фактору (РФ) и/или анти- цитруллиновым антителам, высокую активность болезни и раннее появление признаков структурного повреждения суставов, необходимо предусмотреть возможность назна- чения ГИБП. Биологическая терапия отражает прогресс в понимании патогенеза ревматических заболеваний, а именно в закономерности аутоиммунного процесса и таргетного воздействия на эти системы.
На сегодняшний день доказано, что биологическая терапия позволила существенно улучшить результаты лечения РА и близких заболеваний, в т. ч. их наиболее тяжелых вариантов. Тысячи больных, считавшихся ранее резистентными к максимально активной противоревма- тической терапии, не только обнаружили выраженное клиническое улучшение, но и смогли достичь ремиссии.
Исследование SWEFOT [7, 8] показало, что применение двух схем терапии – «тройная терапия» и комбинация МТ с ИФН – у больных ранним РА, недостаточно ответив- ших на МТ, на 1-м году лечения дает лучший результат в группе МТ+ИНФ, но на 2-м году лечения результаты выравниваются. В то же время торможение рентгеноло- гического прогрессирования было более выраженным в группе МТ+ИНФ. Прогресс в изучении патогенеза РА определил основные направления биологической терапии, а ее яркий клинический эффект со значительным улучше- нием качества жизни пациентов подтвердил правильность выбранных направлений [9].
Особое значение в патогенезе РА и других хронических воспалительных заболеваний человека придают ФНО-а – наиболее хорошо изученному представителю группы так называемых «провоспалительных» цитокинов. ФНО–α проявляет многочисленные «провоспалительные» эффекты, которые имеют фундаментальное значение в иммунопато- генезе РА.
ФНО-α играет ключевую роль в запуске и поддержании воспалительного процесса при РА. Подавление активности ФНО приводит к уменьшению синтеза в организме медиа- торов воспаления, за счет чего и достигается необходимый терапевтический эффект в лечении заболевания. Одним УДК 616.72-002.77-039-08:579.873.13
Б.г. ИCАЕВА, А.Б. АХмЕттАЕВА, А.А. шОРтАНБАЕВ, А.С. тАРАБАЕВА, Э.ж. БИтАНОВА Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, г. Алматы, Казахстан
гЕННО-ИНжЕНЕРНыЕ БИОЛОгИчЕСКИЕ ПРЕПАРАты В тЕРАПИИ РЕВмАтОИДНОгО АРтРИтА
К передовым инновационным технологиям в ревматологии относится лечение ревматоид- ного артрита (РА) генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) – группой лекар- ственных средств, характеризующихся селективным действием на определенные механизмы развития хронического воспаления и представляющие собой моноклональные антитела (МАТ) к иммунокомпетентным клеткам или провоспалительным цитокинам. В Казахстане для лечения РА зарегистрированы следующие ингибиторы к фактору некроза опухоли (и-ФНО)а: инфликсимаб (ИФН), адалимумаб (АДА), голимумаб, этанерцепт и биоаналог (фламмэгис); анти-В-клеточный препарат ритуксимаб (Мабтера); ингибитор рецепторов интерлейкина (ИЛ)-6 тоцилизумаб (Актемра).
Ключевые слова: ревматоидный артрит, генно-инженерные биологические препараты, моноклональные антитела, ингибиторы к фактору некроза опухоли.
Р
Исаева Б.Г.
из ярких представителей группы ингибиторов ФНО-α яв- ляется ИНФ, который впервые одобрен FDA для лечения РА в 1999 г.
В настоящее время ИНФ демонстрирует эффективность как по ревматологическим показаниям (РА, анкилозирую- щий спондилит и псориатический артрит), так и при других воспалительных заболеваниях (болезнь Крона, ульцератив- ный колит и псориаз). Новых или неожиданных данных по безопасности препарата не было обнаружено. ИНФ в целом хорошо переносится при условиях, когда специалисты подбирают пациента соответственно и придерживаются показаний и противопоказаний [9].
В исследовании ATTRACT (Anti-TNF Therapy in Rheumatoid Arthritis patients on Concomitant Therapy) оценивалось влияние комбинированной терапии инфлик- симаба + метотрексата на прогрессирование структурного повреждения суставов у пациентов с ранним РА [10]. В исследовании участвовало 428 пациентов с активным РА.
Группы были разделены: 1-я, получавшая плацебо + МТ, 2-я – ИНФ 3 мг/кг или 10 мг/кг каждые 4 или 8 недель + МТ в течение 102 недель. Структурные повреждения оце- нивались по методу Sharp в модификации Vander Heijde.
В результате исследования эрозии и показатели сужения суставной щели от исходной до 102 недели в когорте па- циентов с ранним РА значительно уменьшились в группах, принимавших ИНФ в разных дозах в сочетании с МТ, в сравнении с группой, принимавшей только МТ. Соответ- ствующие преимущества были обнаружены в суставах верхних и нижних конечностей.
В заключении исследования ATTRACT сказано, что ИНФ в комбинации с МТ блокирует прогрессию струк- турного повреждения у пациентов с ранним РА в течение 2-летнего периода лечения. Раннее назначение ИНФ в терапию активного РА, несмотря на терапию МТ, может обеспечить долгосрочные преимущества за счет предупре- ждения радиографического прогрессирования и сохранения целостности сустава.
Другое значимое исследование ASPIRE (Active-con- trolled Study of Patients Receiving Infliximab for the Treat- men tof Rheumatoid Arthritis of Early Onset) [11] ставило целью определить характеристики заболевания, ведущие к прогрессированию поражения суставов у больных ранним РА, принимавших МТ, в сравнении с группой пациентов, получавших ИНФ в сочетании с МТ. В результате иссле- дования было показано, что С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и количество при- пухших суставов были ассоциированы с большим прогрес- сированием суставного повреждения в группе, получавшей монотерапию МТ, в то время как ни один из этих параметров не был связан с прогрессированием в группе ИНФ плюс МТ. Пациенты с большим повреждением суставов в начале исследования (SHS > или = 10,5) показали меньше про- грессии в группе ИНФ в сочетании с МТ по сравнению с монотерапией МТ (–0,39 против 4,11, р<0,001). Пациенты, получавшие только МТ, имели персистирующую актив- ность болезни, на 14-й неделе показали большее рентгено- графическое прогрессирование поражения суставов, чем у получавших МТ + ИНФ.
Анализ данных реальной клинической практики в
России [12] демонстрирует, что назначение ИНФ боль- ным РА с недостаточным эффектом традиционных БПВП способно в большинстве случаев привести к быстрому и выраженному уменьшению активности заболевания. До- стоверно установлено также торможение костной деструк- ции у больных РА, получающих ИНФ. Лечение ИНФ при раннем РА приводит к более частому развитию ремиссий на начальном этапе терапии по сравнению с результатами при развернутой стадии болезни. Показан четкий дозоза- висимый эффект ИНФ: у пациентов, получивших более 4 инфузий препарата, костная деструкция тормозилась более отчетливо по сравнению с получившими меньшее количество инфузий. В большинстве случаев торможение деструкции сочеталось с клиническим улучшением. Выра- женный терапевтический эффект отмечен при назначении как годового курса ИНФ, так и «средних» (5–7 инфузий за год) доз препарата.
Согласно рекомендациям экспертов EULAR, у па- циентов с недостаточным ответом на МТ и/или другие традиционные БПВП, независимо от применения глю- кокортикостероидов (ГКС), следует начать применение ГИБП (ингибиторы ФНО, абатацепт или тоцилизумаб, при определенных обстоятельствах, ритуксимаб) в ком- бинации с МТ. Ритуксимаб одобрен для применения у пациентов с недостаточным ответом на ингибиторы ФНО, так как опубликованы результаты исследований у пациентов, ранее не получавших БПВП, и у пациентов с неадекватным ответом на традиционные БПВП [13,14]
и то, что при наличии опредленных противопоказаний к другим препаратам, наличие лимфомы, латентного тубер- кулеза (ТБ) в текущем анамнезе с противопоказаниями к применению химиопрофилактики, а также у пациентов, живущих в ТБ-эндемичном регионе, или при наличии демиелинизирующих заболеваний в анамнезе, ритуксимаб может рассматриваться в качестве ГИБП первой линии.
Экспертами также отмечается, что биоаналог СТ-Р13, из- вестный в нашей стране как фламмэгис, имеет эффектив- ность и профиль безопасности, аналогичные исходному оригинальному антителу, ИНФ, при РА и аксиальном спондилоартрите [15,16].
СПИСОК ЛИтЕРАтУРы
1 Ревматология: национальное руководство / под ред.
Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 720
2 Silman AJ, Hochberg MC, editors. Rheumatoid arthritis.
Еpidemiology of the rheumatic diseases. – New York: Oxford University Press, 2001. – Р. 31–71
3 Callahan LF. The burden of rheumatoid arthritis: facts and figures // J Rheumatol Suppl. – 1998. – Vol. 53. – Р. 8-12
4 Young A., Dixey J., Kulinskaya E. et al. Which patients stop working because of rheumatoid arthritis? Results of five years’ follow up in 732 patients from the Early RA Study (ERAS) // Ann Rheum Dis. – 2002. – Vol. 61. – Р. 335-40
5 Здоровье населения Казахстана в 2012 году: Статис.
сборник. – Астана, 2013
6 Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic
45 , №10, 2014
ревматология
drugs:2013 update // Ann. Rheum. Dis. – 2014. – Vol. 73(3).
– Р. 492-509
7 Сигидин Я.А, Лукина Г.В. Биологическая терапия в ревматологии – 2-е изд., доп. – М.: Практическая медицина, 2009. – С. 302: ил.
8 Van Vollenhoven R.F., Emerstam S., Geborek P. et al.
Addition of Infliximab compared with addition of sulfasalazine and hydroxychloroguine to methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis (Swefot trials):1-year results of randomized trials // Lancet. – 2009. – Vol. 374(9688). – Р. 459-66. DOI
9 Van Vollenhoven R.F., Geborek P., Forsland K. et al. Con- ventional combination treatment versus treatment in metho- trexaterefractory early rheumatoid arthritis:2 year fallow-up the randomized, non-blinded, parallel-group Swefot trial //
Lancet. – 2012. – Vol. 379(9827). – Р. 1712-20. DOI
10 Smolen JS, Emery P. Infliximab: 12 years of experience // Arthritis Res Ther. – 2011. – Vol. 13(Suppl 1). – S2
11 ATTRACT (Anti-TNF Therapy in Rheumatoid Arthritis patients on Concomitant Therapy). Breedveld F.C., Emery P., Keystone E. et al. Infliximab in active early rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2004. – Vol. 63 (2). – P. 149-155. Doi:
http://10.1136/ard.2003.013961
12 Smolen JS, Van Der Heijde DM, St Clair EW, Emery P, Bathon JM, Keystone E, Maini RN, Kalden JR, Schiff M, Baker D, Han C, Han J, Bala M. Active-Controlled Study of Patients Receiving Infliximab for the Treatment of Rheumatoid Arthri- tis of Early Onset (ASPIRE) Study Group. Predictors of joint damage in patients with early rheumatoid arthritis treated with high-dose ethotrexate with or without concomitant infliximab:
results from the ASPIRE trial // Arthritis Rheum. – 2006 Mar.
– Vol. 54(3). – Р. 702-10
13 Лукина Г.В., Сигидин Я.А., Позднякова Е.С., Алек- сандрова Е.Н. и др. // Современная ревматология. – 2012.
– №3. – С. 37-43
14 Tak P.P., Rigby W.E. Rubbert – Roth. et al. Inhibition of joint damage and improved clinical outcomes with rituximab plus methotrexate in early active rheumatoid arthritis:the IM- AGE trial // Ann. Rheum.Dis. – 2011. – Vol. 70. – Р. 39-46
15 Emery P., Fleischmann R., Filipowicz-Sosnowska A. et al. The efficacy and safety of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate treatment: results of a phase IIB randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging trial // Arthritis Rheum. – 2006. – Vol. 54. – Р.
1390-400
16 Park W., Hrycaj P., Jeka S. et al. A randomized, double- blind, multicenter, parallel-grop, prospective study comparing the pharmacokinetics, safety, and efficacy of CT-P13 and innova- tor Infliximabin patients with ankylosing spondylitis: the PLA- NETAS study // Ann. Rheum.Dis. – 2013. – Vol. 72. – Р. 1605-12
17 Yoo D.H., Hrycaj, Miranda P. et al. A randomized, double-blind, parallel-grop study to demonstrate eguivalence inefficacy and safety of CT-P13 compared with innovator Infliximab when coadminstered with methotrexate in patients withactive rheumatoid arthritis: the PLANETAS study // Ann.
Rheum. Dis. – 2013. – Vol. 72. – Р. 1613-20 Т Ұ Ж Ы Р Ы М
Б.г. ИCАЕВА, А.Б. АхМЕТТАЕВА, А.А. шОРТАНБАЕВ, А.С. ТАРАБАЕВА, Э.Ж. БИТАНОВА
С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық медицина университеті, Алматы қ., Қазақстан
РЕВМАТОИДТЫ АРТРИТТі ЕМДЕУДЕгі гЕНДіКИНЖЕ
НЕРЛіК БИОЛОгИяЛЫҚ ПРЕПАРАТТАРЫ
Мақалада ревматоидты артритті емдеудегі қазіргі кездегі инновационды технологиялар бойынша шолу келтірілген.
Олар созылмалы қабынудың даму белгілі бір механизмдерге селективті әсер ету мен сипатталатын, иммунокомпетентті жасушаларға немесе қабыну алды цитокиндерге моно- клоналды антиденелер. Оларға жататын препараттар: ісік некроздаушы фактордың ингибиторы: инфликсимаб (ИФН), адалимумаб (АДА), голимумаб, этанерцепт және биоана- лог (фламмэгис); анти-В-жасушалық препарат ритуксимаб (Мабтера); интерлейкин (ИЛ)-6 рецепторлардың ингибиторы тоцилизумаб (Актемра). Мақалада ATTRACT, ASPIRE және SWEFOT зерттеу нәтижелері көрсетілген. Бұл зерттеулер генндік-инженерлік биологиялық препараттармен емдеудің артықшылығын көрсетеді.
Негізгі сөздер: ревматоидты артрит, генно-инженерлық биологиялық препараттар, моноклональді антиденелер, ісік некроздаушы фактордың ингибиторы.
S U M M A R Y B.gh. ISSAYEVA, A.B. АKHMETTAYEVA, A.A. SHORTANBAYEV, А.S. ТARABAYEVA, E.Zh. BITANOVA
Kazakh National Medical University n.a. S.D. Asfendiyarov, Almaty с., Kazakhstan
gENETICALLY ENgINEEREd BIOLOgICAL AgENTS IN THE TREATMENT Of RHEUMATOId ARTHRITIS
The article presents overview of innovative technologies in the treatment of rheumatoid arthritis, genetically engineered biological agents characterized by a selective effect on certain mechanisms of chronic inflammation and a monoclonal antibody to immunocompetent cells or proinflammatory cytokines.
This drugs such as inhibitors to tumor necrosis factor:
infliximab, adalimumab, golimumab, etanercept and biosimilars (flammegis); anti-B cell – rituximab (Mabthera); an inhibitor of interleukin -6 receptors – tocilizumab (Actemra).
The article presents the results of research ATTRACT, ASPIRE and SWEFOT, which showed the benefits of therapy genetically engineered biological agents.
Key words: rheumatoid arthritis, genetically engineered biological drugs, monoclonal antibodies, inhibitors of tumor necrosis factor.
ефропатия относится к частым висцеральным проявлениям подагры и наблюдается у 60-70%
больных, а если в программе обследования есть пункционная биопсии почек, то у всех у 100% [1, 2]. В понятие «подагрическая нефропатия» входят различные формы поражения почек у больных подагрой, обусловлен- ные нарушениями пуринового обмена, метаболическими и сосудистыми изменениями [3, 4]. При этом известны три основных типа поражения почек: уролитиаз, хроническая и острая уратная нефропатия. Камни в почках выявляются у 10 – 25% больных подагрой [5, 6].
Причинами формирования уратных камней являются гиперурикемия, снижение относительной плотности мочи и экскретируемой фракции МК, низкая РН мочи. Большинство камней у этих пациентов состоят из мочевой кислоты. Уста- новлено, что некоторые камни у больных подагрой состоят из оксалата кальция, но гиперурикемия также имеет отно- шение к их образованию [7]. Хроническая подагрическая нефропатия – вариант хронической почечной недостаточ- ности (ХПН), индуцированной отложением кристаллов моноурата натрия в мозговом веществе почек [8].
Существуют неспецифические проявления уратной не- фропатии: альбуминурия (у 20-40%), снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), артериальная гипертензия и почечная недостаточность, встречающиеся у 30-35%
больных [1, 3, 9]. При аутопсии больных подагрой с такой формой поражения почечной ткани почки выглядят смор- щенными, деформированными, с рубцами, гистологические изменения в них выражались в отложении кристаллов МК в просвете канальцев и уратов (микротофусы) в интерсти- циальной ткани мозгового вещества почек – в почечных пирамидах [2, 10]. Прогрессирование подагрической не- фропатии заканчивается летальным исходом.
Цель исследования – изучение частоты и формы урат- ного поражения почек у больных подагрой в зависимости от длительности заболевания, возраста больных и района проживания.
материал и методы
В исследование вошли 218 больных с достоверным диагнозом подагры, подтвержденным критериями S.L. Wal-
lace, рекомендованными АRA в 2001 году, только жители г. Алматы. Среди больных большинство были мужчины – 188 (86,2%). Средний возраст больных составил 56,6±0,79 года (от 28 до 82 лет): у мужчин – 56,0±0,88, у женщин – 60,37±1,53 года.
Клинический и биохимический анализы крови про- водились унифицированными методами в лаборатории Образовательно-клинического центра №1 КазНМУ на биохимическом анализаторе BioChemAnalette, серийный номер 2930С-3057. В основу оценки тяжести поражения почек и соответственно определение стадий ХБП легли рекомендации группы KDOI (Kidney Diseas Outcoom Ini- ciative) («Инициатива качества исходов болезней почек»).
Измерение СКФ проводилось по формуле D.W. Cockroft и М.Н. Goult для взрослых.
Всем больным проводилось ультразвуковое исследова- ние почек на аппарате Philips НД 11 ХЕ в трех проекциях:
латеральной, абдоминальной и дорсальной. Срезы вы- полнялись по длине и ширине. Статистическая обработка проводилась на компьютере с помощью пакета программ STATISTICA 7,0 (США).
Результаты и обсуждение
Уратное поражение почек в форме уролитиаза и хрони- ческого интерстициального нефрита с отложением уратов установлено у 160 (73,4%). Средний возраст этих пациентов был 56,35±0,88 года, давность заболевания – 10,69±0,75 года. Мужчин было 139 (86,9%), женщин – 21 (13,1%). Эти результаты свидетельствуют о высокой частоте уролитиаза и мочекислого диатеза у больных подагрой мужчин, по сравнению с женщинами, что, на наш взгляд, связано с тем, что подагра имеет широкое распространение среди лиц муж- ского пола. Частота нефролитиаза у исследуемого контин- гента составила 12,8% (28), МКД – 60,6% (132). Известно, что проявления артрита имеют взаимосвязи с поражением почек у больных подагрой на основе системного характера заболевания. Наши исследования в этом плане показали, что среди больных с уратным поражением почек острый вариант подагрического артрита (продолжительностью не более 3 недель) отмечался у 30 (18,75%), затяжной (от 3 до 12 недель) – у 54 (33,75%), хронический (более 12 недель) УДК 616-002.8+616.613-003.7-071
В.Б. ХАБИжАНОВА
Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, г. Алматы