М.М. Гладинец, Д.Г. Кондратьев
Государственный медицинский университет города Семей, Кафедра хирургии №2 с урологией
Резюме
Острый холецистит в большинстве случаев у больных пожилого и старческого возраста протекает в атипичной форме. При деструктивных формах острого холецистита, осложненного желтухой, перитонитом, холангитом, пока- зана срочная операция.
Запоздалое оперативное вмешательство приводит к тяжелым послеоперационным осложнениям со стороны пе- чени, легких, сердечно - сосудистой системы, эти осложнения становятся причиной летальных исходов.
Характер поражения
слизистой бронхов
Группы больных
первая (n=60) вторая (n=60)
до лечения после лечения до лечения после лечения p>
лечения до после P лечения число абс % абс
число % p1 абс
число % абс
число % p1
Отёк + диффузная
гиперемия 1 ст 11 18,3 10 16,7 >0,5 20 30,0 30 50,0 <0,05 0,05 <0,01 Отёк + диффузная
гиперемия 2 ст 19 31,7 1 1,6 <0,001 22 36,7 10 16,7 <0,02 0,5 <0,001 Отёк + диффузная
гиперемия 3 ст 17 28,3 - - <0,002 13 21,7 - - <0,001 0,25 Очаговая
гиперемия 1 ст 7 11,7 18 30,0 >0,05 5 8,3 10 16,7 >0,5 0,5 >0,05 Бледно-розовая 6 10,0 31 51,7 <0,001 2 3,3 10 16,7 <0,02 0,1 <0,05
Bсего 60 100,0 60 100,0 60 100,0 60 100,0
Тұжырым
ЕРЕСЕК ЖӘНЕ ЕГДЕ ЖАСТАҒЫ НАУҚАСҚА ЖАСАЛҒАН ХОЛЕЦИСТОЭКТОМИЯДАН КЕЙІНГІ АСҚЫНУЛАР М.М. Гладинец, Д.Г. Кондратьев
Жедел холецистит ересек және қарт адамдарда көп жағдайда атипиялық формада өтеді. Жедел холецистит сарғаю, перитонит, халангитпен асқынған деструкциялық түрлерінде шұғыл операция көрсетілген.
Кеш жасалған операция операциядан кейінгі бауыр, өкпе, жүрек-қантамыр жүйесі жағынан ауыр асқынуларға әкеледі, бұл асқынулар летальды жағдайлар себебі болады.
Summary
СOMPLICATIONS AFTER A HOLETSISTOEKTOMIYA AT PATIENTS OF ADVANCED AND SENILE AGE M.M. Gladinetc, D.G. Kondratyev
Acute cholecystitis in most cases appears in atypical form in old patients.
Emergency operation is indicated in destructive form of acute cholecystitis. Complicated by jaundice, peritonitis, cholangitis, Delayed operation performance lead to severe postoperative complications from liver, lungs, cardiovascular system. These complications become the case of mortal outcomes.
В последние два десятилетия количество больных пожилого и старческого возраста с острым холецисти- том значительно увеличилось, по данным отечествен- ных и иностранных примерно составляет от 60 до 88%.
По данным нашей клиники БСМП осложненными фор- мами заболевания в хирургическое отделение поступа- ют от 60,5 до 83,2% таких пациентов.
Анализ клинических наблюдений показал, что у мно- гих больных пожилого и старческого возраста в первые часы заболевания могут развиваться деструктивные изменения в стенке желчного пузыря гангрена, флегмо- на, сопровождающиеся тяжелыми изменениями в па- ренхиме печени гепатит, холангит, множественные некротические очаги, белковая и жировая дистрофия.
При тяжелых морфологических изменениях в желч- ном пузыре и желчевыводящих протоках печени у зна- чительного большинства больных заболевание проте- кает даже при нормальной температуре тела и неизме- ненной гематологической формулой крови. В настоящее время острый холецистит у лиц геронтологического возраста старше 60 лет расценивается как качественно новый процесс, отличный от того, который развивается у людей молодого и среднего возраста А. А. Шабанов, В.С. Савельев, Д.Л. Пиковский, Б.А. Королёв, А.А. Ша- лимов, В.В. Виноградов.
Атипичность клинического течения, как правило, приводит к большому числу диагностических ошибок.
По литературным, данным ошибочный диагноз ставят у 35,8-50% больных поступивших в хирургический стаци- онар, а в клинике частота ошибочной диагностики пре- вышает 18%, В.С. Савельев, А.А. Шалимов. В результа- те ошибок диагностики - 31% пациентов лечились на дому от 5 до 7 дней от других заболеваний, в результа- те чего оперативное вмешательство осуществлялось с опозданием. Летальность после холецистэктомии со- ставляет от 7,2 до 12,9%, А. Н. Шабанов и соавт.; Б. А.
Королев и Д.Л. Пиковский, А.А. Шалимов, Б.А. Петров и соавт. Большая частота летальных исходов зависит от возраста больных, тяжести сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и легочной систем, печени и жел- чевыводящих протоков, от выраженности интоксикаци- онного синдрома, а также сроков оперативного вмеша- тельства.
В клинике БСМП хирургами-интернами, клинически- ми ординаторами клиники проанализированы 800 исто- рии болезни у больных острым холециститом в воз- расте от 60 до 98 года женщин - 532, мужчин - 268 больных выявлены тяжёлые сопутствующие заболева- ния; ожирение, диабет, атеросклероз, коронарокардио- склероз с наличием тахиаритмической формой мерца- тельной аритмии и сердечно-сосудистой недостаточно- сти, гипертоническая болезнь, пневмосклероз, лёгочная патология. В связи с тяжелой сопутствующей патологи-
ей и атипичностью клинического течения острого холе- цистита у 79 больных в хирургическом отделении диа- гностирован ограниченный желчный перитонит, у 25- разлитой перитонит. По тяжести патологического про- цесса и срокам оперативного вмешательства больные нами разделены на 3 группы.
В первой группе было 167 пациентов. Консерватив- ная терапия у них не принесла успеха, интоксикация нарастала, температура тела не снижалась. Лейкоцитоз нарастал со сдвигом формулы крови влево. У 29% па- циентов увеличивалось содержание билирубина, у 38%
пальпировался край печени, выступающий до 4 см из- под реберной дуги подтвержденные УЗИ. Больные бы- ли прооперированы в сроки от 4 до 6 дней. Поздние оперативные вмешательства у больных с клинической картиной местного перитонита произведены из-за отка- за их от оперативного пособия и мнимого улучшения от консервативной терапии. На время операции установ- лен гангренозный холецистит у 62 или 36,8% больных, флегмонозно-гангренозный - у 43 или 26,1%, флегмо- нозный – у 40 или 23,8%, обострение хронического хо- лецистита со спаечным процессом, инфильтратом – у 22 или 13%. Выпот в брюшной полости обнаружен у 52 больных.
Камни в просвете желчного пузыря обнаружены у 126 пациентов 75%, холедохолитиаз – у 16 или 9,5%.
Холецистэктомия от шейки с холедохотомией выполне- на у 150 или 89,2 % больных, холецистэктомия с холе- доходуоденоанастомозом - у 10 5,9%. Гепатит с пере- ходом в цирроз был у 20 человек, гнойный холангит -у 62, холангиосепсис – у 8, хронический индуративный панкреатит – у 22. В послеоперационном периоде пече- ночно-почечная недостаточность ППН развилась - у 26 или 15,3% больных, абсцесс печени – у 5, что составля- ет 2,9%, пневмония – у 29 или 17,2% сердечно- сосудистая недостаточность – у 21 или 12,4%. Леталь- ные 36 или 22% больных: от плевропневмонии – 7 па- циентов 18,9%, от печеночно-почечной недостаточности 17 или 45,9%, от сердечно-сосудистой недостаточности – 9 пациентов, что составило – 14,3% от разлитого пе- ритонита – 4 или 10,8%.
Вторая группа представлена – 239 больных или оперированы в сроки более недели-отсроченные опе- рации. Интенсивная консервативная терапия принесла временное облегчение, однако в дальнейшем интокси- кация нарастала и больные подверглись оперативным вмешательствам. Гангренозный холецистит был у 66 или 27,7% больных, флегмонозно-гангренозный у 114 или 47,5%, обострение хронического холецистита у 59 24,8%. Разлитой перитонит обнаружен у 9 человек, ограниченный - у 59, гнойный холангит - у 47 или 19,6%, гепатит и цирроз печени - у 48 или 10,0%. Холецистэк- томия выполнена у 229 больных, в том числе с холедо-
хотомией - у 68, с холедоходуоденоанастомозом -у 39.
У 10 больных произведена холецистостомия. В после- операционном периоде развились" следующие ослож- нения: Печеночно-почечная недостаточность - у 40 или 16,7% больных, перитонит - у 16 или 6,7%, гнойный холангит - у 9 или 3,7%, пневмония и сердечнососуди- стая недостаточность - у 43 или 17,9%. Умерли 39 или 16,3% больных: от печеночно-почечной недостаточно- сти - 14 или 35,9%, от сердечно-сосудистой недостаточ- ности -14 или 35,9%, от перитонита -6 или 15,5%, от пневмонии, сепсиса - 3 или 7,9%, от сердечно- сосудистой недостаточности и тромбоза легочной арте- рии -1 или 2,8%.
К 3-й группе отнесены 394 больных, оперированных в сроки от 6 до 72 ч с момента заболевания. Кратковре- менная консервативная терапия, направленная на сня- тие интоксикации и восстановление нарушенных об- менных процессов в организме, не принесла положи- тельных результатов. Во время операции гангренозный холецистит обнаружен у 132 или 33,6% больных, флег- монозно-гангренозный -у 121 или 30,8%, флегмонозный - у 90 или 22,9%, катаральный - у 21 или 5,6%, обостре- ние хронического холецистита - у 30 или 7,1%. Камни желчного пузыря найдены у 89,2% больных. До 24 ч с момента заболевания оперирован 201 больной 51%, в сроки от 24 до 48 ч - 121 или 30,7%, от 48 до 72 ч - 72 или 18,3%. Холецистэктомия произведена у 226 боль- ных, холецистэктомия с холедохотомией - у 104 и с хо- ледоходуоденоанастомозом - у 24.
В послеоперационном периоде развились следую- щие осложнения: Печеночно-почечная недостаточность - у 30 или 7,6% человек, пневмония и сердечно- сосудистая недостаточность у 27 или 6,8%, перитонит - у 16 или 4,06%, подпеченочный абсцесс - у 6 или 1,5%, холангиосепсис - у 9 или 2,25%. Умерли 32 или 8,12%
человека: от печеночно-почечной недостаточности -14 или 43,8%, от пневмонии - 2 или 6,8%, от пневмонии и сердечно-сосудистой недостаточности – 7 или 21,8%, от множественных абсцессов печени – 4 или 12,6%, от холангиосепсиса - 3 или 9,8%, от перитонита- 2 или 6,2%. Одной из ведущих причин летальности является печеночно-почечная недостаточность. У 136 больных с различными формами острого холецистита проведено исследование биоптатов печени, взятых во время опе- рации. Установлено, что в паренхиме развиваются бел- ковая и жировая дистрофия, множественные очаговые некрозы печеночных клеток, гнойный холангит, гепатит, цирроз. Кроме того, в ткани печени увеличивается ко- личество глобулинов за счет альбуминов, снижается уровень цистина, аргинина, метионина, фенилаланина, аспарагиновой и глутаминовой кислот. Снижается также уровень сульфгидрильных групп и уровень иммуногло- булинов А, G и М. Имеется тенденция к понижению со- держания общего азота. Степень поражения печени находится в прямой зависимости от длительности и характера изменений в стенке желчного пузыря. Нема- ловажными факторами в развитии печеночно-почечной недостаточности являются метод обезболивания, дли- тельность и травматичность операции, величина крово- потери во время операции, степень развития гипоксии, передозировка или несовместимость применяемых лекарственных препаратов, выраженность интоксика- ции. Наши наблюдения показали, что чем раньше уда- ляется очаг интоксикации, тем меньше осложнений возникает в послеоперационном периоде.
Второе по частоте осложнение - пневмония. Пнев- мония чаще развивается у больных малоподвижных, тучных, с пневмосклерозом, эмфиземой легких, корона- рокардиосклерозом, имеющих деструктивные измене-
ния в желчном пузыре. Большое значение для возник- новения пневмонии имеет применение косого парал- лельно правой реберной дуге разреза с пересечением межреберных нервов, что уменьшает дыхательную экскурсию грудной клетки и приводит к резкой гиповен- тиляции. Применяемая на следующий день после опе- рации активная дыхательная гимнастика и оксигеноте- рапия снижают частоту развития пневмонии с 39,1 до 8,3%. Немаловажное значение для развития пневмонии имеет выбор метода обезболивания. Больные пожилого и старческого возраста плохо переносят эфирный наркоз. По данным литературы, он не только отрица- тельно действует на печень, почки, но и на мышцу сердца и легочную ткань. Лучше всего больные перено- сят закись азота.
Перитонит относится к частым осложнениям у боль- ных с деструктивными формами острого холецистита. У 2 человек развился перитонит в результате загрязнения брюшной полости гнойным содержимым желчного пу- зыря; у 3 пациентов развился желчный перитонит в результате истечения желчи из ложа желчного пузыря после холецистэктомии.
К частным осложнениям относится сердечно- сосудистая недостаточность, нередко сочетающаяся с пневмонией. Она возникает у лиц с выраженными скле- ротическими изменениями в мышце сердца, коронар- ных сосудах, у имеющих деструктивные изменения в желчном пузыре. Подпеченочный абсцесс, гнойный холангит, холангиосепсис, абсцесс печени чаще возни- кают у больных, длительно лечащихся консервативно и имеющих тяжелую интоксикацию и низкий уровень им- муноглобулинов. Лечение осложнений представляет трудную задачу. Эти больные имеют глубокие измене- ния со стороны жизненно важных органов сердца, пече- ни, почек и тяжелую интоксикацию, в результате чего развиваются гипоксемия и дегенеративные изменения, в первую очередь в мышце сердца. Профилактика этих нарушений требует систематической коррекции белко- вого, водно-солевого, витаминного баланса. Отдален- ные результаты изучены у 193 больных в сроки от 3 до 15 лет. Боли в правом подреберье были у 12 человек, послеоперационные грыжи - у 14, спаечная болезнь - у 6, наружные желчные свищи - у 2, холедохолитиаз - у 2, стеноз дистального отдела холедоха - у 1. Самым ча- стым осложнением являются послеоперационные гры- жи. Они возникли у больных с дряблой брюшной стен- кой, у тучных людей с атрофией мышц передней брюш- ной стенки, у которых применен косой разрез и дрени- рование брюшной полости.25 больных оперированы повторно, 5 из них умерли от пневмонии и сердечно- сосудистой недостаточности - 2, от перитонита - 2, от холангита, холангиосепсиса -1.
Литература:
1. Кузин М.И., Шкроб О.С., Кузин Н.М.,: Хирургиче- ские болезни, 3-е издание, М.: Медицина, 2002.
2. 2.Ковалев М. М., Шевченко В.С. -В кн.: Хирургия желчевыводящих путей. Киев, 1968, вып. 12, с. 5-10.
3. Астаров Э.А.: Хирургические болезни, Астана 2003.
4. Клиническая хирургия: национальное руковод- ство + СД: в 3-х томах. – М.:ГЭОТАР-Мед. - 2008. Т.1.- 864 с.
5. Хирургические болезни: Учебник + СД: в 2-х т./
под. Ред. В.С. Савельева и др – М.: ГЭОТАР-Мед.- 2008.Т.1.-608 с.; Т.2.-400 с.
6. Шалимов А.А с соавт., Руководство по абдоми- нальной хирургии. К., 2006 год.