81 , №10, 2014
О С
Қ О П
П Н Н
У
Х Р И
С
В А
рефлекторной и медикаментозной деконгестии снижается и полностью исчезает. Такие изменения в практике отори- ноларинголога трактуются как истинная гипертрофия.
Эндоскопическая картина полости носа характеризуется следующими проявлениями: носовые ходы обтурированы увеличенными плотными нижней и средней носовыми ра- ковинами. При этом средняя носовая раковина приобретает буллезный или отечный вид, спускается до уровня нижних носовых раковин. В носовых ходах определяются слизистые или слизисто-гнойные выделения. В фазе соединительнот- канной гипертрофии поверхность нижних носовых раковин становится бугристой, иногда полипозно-измененной. Цвет слизистой оболочки носовых раковин эволюционирует в зависимости от патоморфологической фазы – от розовато- синюшного до выраженной гиперемии с последующим приобретением серовато-синюшной окраски. При задней риноскопии обращают на себя внимание синюшный цвет слизистой оболочки носа и гипертрофированные, отечные, синюшные, покрытые слизистыми выделениями задние концы нижних носовых раковин, нередко свисающие в полость носоглотки. Такие же изменения могут касаться и средних носовых раковин. Аналогичные изменения могут наблюдаться в области заднего края перегородки носа. Воз- никающие здесь отёк и гипертрофия слизистой оболочки располагаются с обеих сторон в виде полипоподобных об- разований, получивших за рубежом название «крылышки».
Клиническое течение хронического гипертрофического диффузного ринита длительное, медленно прогрессирую- щее, которое без соответствующего лечения может про- должаться до глубокой старости.
Помимо тяжести клинических проявлений гипертрофи- ческие риниты опасны тяжестью и разнообразием ослож- нений. Это острые и хронические евстахииты и тубо отиты, обусловленные обструкцией носоглоточных устьев слуховой трубы отечной и гипертрофированной слизистой оболочки носоглотки и задних концов нижних носовых раковин. Кроме того, гипертрофический ринит часто провоцирует развитие синуситов, аденоидитов, фарингитов, трахеобронхитов, дакриоциститов, конъюнктивитов и др. Часто хронический гипертрофический диффузный ринит приводит к воспали- тельным заболеваниям нижних дыхательных путей, нару- шению функций органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы, различным печеночным и почечным синдромам.
Таким образом, актуальность проблемы гипертрофиче- ского ринита обусловлена в первую очередь распространен- ностью этой патологии, тяжестью клинических проявлений, значительно ухудшающих качество жизни, а также значи- тельным количеством возможных осложнений, приводящих к функциональным расстройствам многих органов и систем.
Поэтому поиск новых и эффективных методов лечения, стойко восстанавливающих носовое дыхание, является актуальной проблемой оториноларингологии.
Цель нашего исследования – разработка и оценка эффек- тивности хирургического способа быстрого восстановления носового дыханиям методом остеоконхотомии по сравнению с классической вазотомией нижних носовых раковин при гипертрофическом рините, а также сочетание этого хирур- гического пособия с септопластикой носовой перегородки.
Метод остеоконхотомии нижних носовых раковин заключается в рассечении слизистой нижней носовой
раковины в области её переднего конца, отслойки костной раковины и удалении его переднего отдела. Преимуще- ством предлагаемого метода, по сравнению с классической вазотомией, является более надежное сокращение нижней носовой раковины не только за счет гипертрофированных мягких тканей, но и костных структур, с сохранением самой раковины и её функционального предназначения. В свою очередь эта методика не противоречит принципам, органо- сохраняющей эндоскопической ринохирургии.
материал и методы
Нами проведен анализ результатов выполнения остеокон- хотомии за последний год, со дня внедрения этого способа в повседневную хирургическую практику первого хозрас- четного отделения 5 городской клинической больницы.
Всего таких операций нами выполнено у 95 (100%) больных. Самостоятельно остеоконхотомия выполнялась нами достаточно редко. Как правило, это были пациенты с проявлениями гипертрофического ринита, на фоне длитель- но текущего медикаментозного ринита – от года и более.
Таких больных было 10 (19,5%). Необходимо отметить, что среди них преобладающим контингентом были женщины (8 женщин и 2 мужчины), как правило, молодого возраста, которым применялись различные способы консервативной терапии, но они не привели к отказу от назодеконгенсантов и сокращению гипертрофии раковин.
У остальных 85 (89,5%) остеоконхотомия выполнялась в сочетании с септопластикой носовой перегородки. По- казанием к этим операциям являлась деформация носовой перегородки, сопровождающаяся длительным хроническим ринитом, в результате которого развилась стойкая гипер- трофия слизистой носовой полости. Среди этой группы больных большинство были мужчины. Всего мужчин 79 – 83,2% и только 6 женщин – 1,0%.
Результаты и обсуждение
Результаты выполненных операций показали, что в по- слеоперационном периоде наступало стойкое улучшение носового дыхания без рецидива процесса. Кровотечение, при выполнении оперативного пособия – остеоконхотомии, было незначительным, и заживление происходило в более ранние сроки. В период ранней реконвалесценции и в более отдаленные сроки наблюдения ни у одного из проопериро- ванных больных не наступило рецидива гипертрофии сли- зистой нижней носовой раковины. Сокращение слизистой гипертрофированной средней носовой раковины и других отделов полости носа происходило в более короткие сроки за счет свободного носового дыхания и купирования явле- ний воспаления, уже в ранний послеоперационный период, а именно в течение 7-9 дней.
При сравнительном анализе с традиционной вазото- мией нижних носовых раковин, выполнявшейся в нашей клинике во всех аналогичных клинических проявлениях гипертрофического ринита, раковины не всегда полно- ценно сокращались, во время вмешательства отмечалось достаточно профузное кровотечение, которое купировалось только тугой передней тампонадой, соответственно удли- нялись период полного заживления и купирование явлений хронического ринита.
Учитывая полученные результаты клинических иссле- дований по внедрению остеоконхотомии, следует отметить, что при истинной гипертрофии эндоназальных анатомиче-
83 , №10, 2014
хирургия
ских образований, в частности нижней и средней носовой раковины, местное неоперативное лечение может приносить лишь временное улучшение носового дыхания. Основным лечением при хроническом гипертрофическом диффузном рините все-таки остаётся хирургическое.
Существующие хирургические методы лечения гипер- трофического ринита достаточно разнообразны. Но суть их сводится к одному – травма сосудов кавернозных тел нижних носовых раковин. При этом развивается соединительная ткань, которая, в свою очередь, препятствует венозному застою и не даёт возможности раковинам увеличиваться в объеме. Безусловно, рассечение кавернозной ткани подсли- зистого слоя нижних носовых раковин – более травматичное вмешательство по сравнению с внедренной нами остеокон- хотомией. Поэтому сравнительный анализ двух методов сокращения гипертрофированной слизистой полости носа показал преимущества более щадящей остеоконхотомии.
Выводы
1. Остеоконхотомия – достаточно эффективный и на- дежный способ сокращения нижних носовых раковин при гипертрофическом рините, который не дает рецидива, бы- стро восстанавливает носовое дыхание, не сопровождается профузными кровотечениями.
2. Остеоконхотомия может выполняться как самостоя- тельное оперативное пособие, так и хорошо сочетается с другими оперативными пособиями в полости носа.
3. Гипертрофия носовых раковин чаще встречается у лиц мужского пола, чем у женщин, и, как правило, бывает следствием хронического ринита, развивающегося на фоне затрудненного носового дыхания при деформациях носовой перегородки.
СПИСОК ЛИтЕРАтУРы
1 Винницкий М.В. Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин при гипертрофическом и ва- зомоторном рините: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – М., 1978. – 19 с.
2 Есипов А.Л. Изменение кавернозных тел носовых раковин при гипертрофическом рините // Вестник отори- ноларингологии. – 1999. – №6. – С. 29–34
3 Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология.
– Москва: Мед. инф. агентство. – 2006. – 608 с.
4 Атлас США. Руководство по радиоволновой хирургии в оториноларингологии. – 2013. – 20 с.
5 Ballinger J.J. Simposiums. The nose versus the enuiron- ment // Laringoscope. – 2006. – Vol. 87, №1. – P. 53-59
6 Cauna N., Hinderer K. H. Pine structure of blood vessels of the humfn nasal mbcjsa // Rinology – 2012. – Vol. 56. – P. 54-52 7 Har – el Y., Stavit D. Turbinoplasti for concha bullosa: A Non – synechaiae-forming alternative to middle turbinectovi //
Rinologi. – 2012. – V. 32, №3. – P. 23–26 Т Ұ Ж Ы Р Ы М
С.А. ТАУКЕЛЕВА, В.И. гРИгОРЕНКО, А.С. ОМИРхАНОВА, А.М. БУЛДАКОВ, М.Ж. АУЕЛБАЕВ
№5 қалалық клиникалық аурухана, Алматы қ.
гИПЕРТРОФИяЛЫҚ РИНИТТі хИРУРгИяЛЫҚ ӘДіС – хИРУРгИяЛЫҚ ОСТЕОКОНхОТОМИяМЕН ЕМДЕУДің ЕРЕКшЕЛіКТЕРі
Мақсаты: гипертрофиялық ринит кезіндегі төменгі мұрын қалқанының классикалық вазотомиясымен салыстырғандағы остеоконхотомия тәсілімен мұрын тынысын жылдам қалпына
келтірудің хирургиялық әдісінің тиімділігін тексеру және бағалау, сондай-ақ осы хирургиялық құралдың мұрын қалқасының септо- пластикасымен үйлестіру.
Материал және әдістер: Өзіндік зерттеудің материалы болып 95 (100%) емделушілерде жүргізілген остеоконхотомия нәтижелері табылады.
Өздігінен остеоконхотомия сирек орындалады. Әдетте, бұл гипертрофиялық ринит байқалған емделушілер болды.
Мұндай науқастар 10 (19.5%) болды, негізінен, консерваторлық терапияның түрлі тәсілдері қолданылған жас әйелдер (8), бірақ олар назодеконгенсанттардан бас тартуға және қалқан гипертрофиясының қысқаруына алып келмеді.
Қалған 85(89.5%) емделушілерде остеоконхотомия мұрын қалқасының септопластикасымен үйлесе жүргізілді. Емде лу- шілердің бұл тобында көбісі ер адамдар болды.
Нәтижелер және талқылаулар: Жүргізілген операциялардың нәтижелері операциядан кейінгі кезеңде процестің рецидивінсіз мұрын тынысының тұрақты жақсара бастауын көрсетті.
Ерте реконвалесценция және байқаудың кейінгі мерзімдері кезеңінде операция жасалған емделушілердің бірде біреуінде төменгі мұрын қалқаны шырышты қабаты гипертрофиясының рецидиві басталмады. Шырышты гипертрофияланған орта мұрын қалқанының қысқаруы мұрынның еркін тыныс алуы және қабыну құбылыстарының тоқтауы есебінен қысқа мерзімде жүзеге асты.
Қорытындылар: Остеоконхотомия гипертрофиялық ринит кезінде төменгі мұрын қалқандарын қысқартудың айтарлықтай тиімді және сенімді тәсілі болып табылады, өзіндік оперативті құрал ретінде де, мұрын қуысында өзге де оперативті құрал- дармен үйлесе де орындала алады.
Негізгі сөздер: гипертрофиялық ринит, хирургиялық тү- зе ту, дәстүрлі вазотомия, остеоконхотомия басымдықтары.
S U M M A R Y
S.А. TAUKELEVA, V.I. gRIgORENKO, А.S. OMIRKHANOVA, А.М. BULdAKOV, М.Zh. AUELBAEV
City Clinical Hospital No.5, Almaty с.
PECULIARITIES Of THERAPY Of HYPERTROPHIC RHINITIS BY MEANS Of SURgICAL TREATMENT – SURgICAL OSTEOCONCHOTOMY
goal: development and estimation of efficiency of surgical method of nasal breathing quick recovery by means of osteoconchotomy comparing to the classical vasotomy of inferior nasal concha in the setting of hypertrophic rhinitis as well as combination of this surgical guidelines with nasal septum septoplasty.
Material and methods: Materials of our own researches are results of the performed osteoconchotomy in 95 (100%) patients.
Osteoconchotomy alone was not carried out often. As a rule, these were the patients with hypertrophic rhinitis manifestation.
There were 10 (19.5%) such patients, young women mainly (8), who underwent various types of conservative therapy, but they did not lead to the refusal of nasal decongestants and reduction of concha hypertrophy.
The others 85 (89.5%) underwent osteoconchotomy in association with nasal septum septoplasty. Men were in the majority in this group of patients.
Results and discussion: Results of the surgeries performed showed that constant improvement of nasal breathing occurred in the postoperative period without the process recurrence. In the period of early recovery and during the further observation time no one of the operated patients had a recurrence of hypertrophy of inferior nasal concha mucous membrane. Reduction of mucous membrane of hypertrophic middle nasal concha occurred in shorter period by means of free nasal breathing and arresting of inflammatory state.
Conclusions: Osteoconchotomy is a quite effective and reliable way of inferior nasal concha reduction in the setting of hypertrophic rhinitis, it can be carried out as an independent surgical guidelines and counterparts well with other surgical guidelines in nasal cavity.
Key words: hypertrophic rhinitis, surgical correction, traditional vasotomy, advantages of osteoconchotomy.
итокины в настоящее время рассматривают как белковопептидные молекулы, продуцируемые различными клетками организма и осуществляю- щие межклеточные и межсистемные взаимодействия.
Цитокины – универсальные регуляторы жизненного цикла клеток, они контролируют процессы дифференцировки, пролиферации, функциональной активации и апоптоза последних.
Цитокины, продуцируемые клетками иммунной систе- мы, называют иммуноцитокинами; они представляют со- бой класс растворимых пептидных медиаторов иммунной системы, необходимых для ее развития, функционирова- ния и взаимодействия с другими системами организма (Ковальчук Л.В. и соавт., 1999).
Являясь регуляторными молекулами, цитокины игра- ют важную роль в осуществлении реакций врожденного и адаптивного иммунитета, обеспечивают их взаимосвязь, контролируют гемопоэз, воспаление, заживление ран, образование новых кровеносных сосудов (ангиогенез) и многие другие жизненно важные процессы.
В настоящее время существует несколько различных классификаций цитокинов, учитывающих их строение, функциональную активность, происхождение, тип ци- токиновых рецепторов. Традиционно, в соответствии с биологическими эффектами, принято выделять следую- щие группы цитокинов.
1) Интерлейкины (ИЛ-1 – ИЛ-18) – секреторные ре- гуляторные белки иммунной системы, обеспечивающие медиаторное взаимодействие в иммунной системе и связь ее с другими системами организма;
2) Интерфероны (ИФНα, ИФНβ, ИФНγ) – противо- вирусные белки с выраженным иммунорегуляторным и противоопухолевым действием;
3) Факторы некроза опухоли (ФНОα, ФНОβ – лимфо- токсин) – цитокины с цитотоксическим и регуляторным действием;
4) Колониестимулирующие факторы (КСФ) – стимуля- торы роста и дифференцировки гемопоэтических клеток (ГМ-КСФ, Г-КСФ, М-КСФ);
5) Хемокины – хемоаттрактанты для лейкоцитов;
6) Факторы роста – регуляторы роста, дифференци-
ровки и функциональной активности клеток различной тканевой принадлежности (фактор роста фибробластов, фактор роста эндотелиальных клеток, фактор роста эпи- дермиса) и трансформирующий фактор роста – ТФРβ.
Цитокины различаются по строению, биологической активности и ряду других признаков, однако обладают общими свойствами, характерными для данного класса пептидов. Как правило, цитокины представляют собой гликозилированные полипептиды средней молекуляр- ной массы (менее 30 kD). Цитокины вырабатываются активированными клетками в низкой концентрации непродолжительное время, при этом их синтез всегда начинается с транскрипции генов. Свое биологическое действие на клетки цитокины оказывают через рецепторы на поверхности клеток-мишеней. Связывание цитокинов с соответствующим рецептором приводит к активации клеток, их пролиферации, дифференцировке или гибе- ли. Цитокины оказывают свое биологическое действие преимущественно локально, работая по принципу сети.
Они могут действовать согласованно и вызывать каскад- ную реакцию, последовательно индуцируя синтез одних цитокинов другими. Такое комплексное взаимодействие цитокинов необходимо для формирования воспаления и регуляции иммунных реакций. Примером синергического взаимодействия цитокинов является стимуляция воспа- лительных реакций ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО, а также синтеза IgЕ совместным действием ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13. Анта- гонистическое взаимодействие цитокинов также может быть негативным регуляторным механизмом контроля развития воспалительной реакции и синтеза провоспали- тельных и противовоспалительных цитокинов (торможе- ние продукции ИЛ-6 в ответ на увеличение концентрации ФНО). Цитокиновая регуляция функций клеток-мишеней может осуществляться по аутокринному, паракринному или эндокринному механизму.
Система цитокинов включает клетки-продуценты;
растворимые цитокины и их антагонисты; клетки-мишени и их рецепторы.
Клетки-продуценты:
I. Основную группу клеток-продуцентов цитокинов в иммунной системе составляют лимфоциты.
УДК 616.858
А.ш. ОРАДОВА, г.О. УСтЕНОВА, г.С. СтАБАЕВА
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы