М.М. Гладинец, Д.Ф. Багаутдинов, Л.Ю. Еремина, З. Токай, Я.В. Шульгин, М.Е. Темиржанов
Государственный медицинский университет города СемейТұжырым
ЖЕДЕЛ ЖАБЫСҚАҚТЫ ІШЕК ӨТІМСІЗДІГІНІҢ ОПЕРАТИВТІ ЕМІНІҢ КЕМ САЛДАРЛАРЫ М.М. Гладинец, Д.Ф. Багаутдинов, Л. Ю. Еремина, З. Токай, Я.В. Шульгин, М.Е. Темиржанов
Жедел жабысқақты ішек өтімсіздігі бар науқастарға операция кезінде және операциядан кейінгі кезінде гидрокортизон, фибринолизин, новокаин, канамицин, 5% аминокапрон қышқылын және полиглюкинді қолдану жабысқақты үрдістің дамуыңің және рецидивтің алдын алуда маңызды критерий және операциядан кейінгі кеш кезінде статистикалық жақсы нәтижелерді көрсеткен.
Қурсак қуысының жабысқақты үрдісінің алдын алуда нақты хирургиялық техника операцияны жасауда жарақаттанудың жоқтығы басты орын алады. Көптеген ғалымдарымен ұсынылған механикалық, химиялық, биологиялық әдістер лапаротомиядан кейінгі жабысқақты үрдістің алдын алуда тәжірибеде қанағаттанарлық нәтиже бере алмады, сондықтан да тәжірибелік хирургтар арасында кеңінен тарамады. Жедел жабысқақты ішек өтінсіздігінен сырхаттанған науқастарды емдеудің нәтижесін зерттеу қалағатталарлықаң көрсеткіштер науқастарды ауруханаға кеш жатқызумен, оперативті емнің жарақаттылығының көптігі және оперативті емге ағзаның агрессивті жауап беруімен байланысты екені дәлелденген.
Summary
LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF ACUTE ADHESIVE INTESTINAL OBSTRUCTION M.M. Gladinetc, D.F. Bagautdinov, L.Yu. Eyremina, Z. Tokay, Ya.V. Shulgin, M.E. Temirzhanov
Use in patients for surgery and postoperative medications mixture of hydrocortisone, fibrinolysin, novocain, kanamycin and 5% aminocaproic acid and poliglyukina are an important criterion for prevention of recurrence of adhesions in patients with acute adhesive intestinal obstruction and are statistically significant increase in amount of good Long-term results. Pre- cise surgical technique of traumatic surgical intervention should be considered as important factors what follows prevent adhesions of the abdominal cavity. Proposed by many scientists, mechanical, chemical and biological ways of preventing adhesions after laparotomy, did not give satisfactory practical results, and therefore have not received the recognition of practical surgeons. Researches from the results of treatment of patients with acute adhesive intestinal obstruction have shown that poor performance is often due to late hospitalization, traumatic perform surgery, as well as the aggression of the organism in the operation.
Внутрибрюшные сращения являются основной при- чиной развития непроходимости кишечника. Однако изучению отдаленных результатов лечения этого забо- левания уделено недостаточное внимание. Многие авторы, изучая отдаленные результаты лечения острой непроходимости кишечника, не рассматривали отдель- но спаечную кишечную непроходимость. В литературе имеются отдельные сообщения Д.П. Чухриенко, 3.В.
Пестова, Л.А. Кожура соавт. о том, что наиболее небла- гоприятные отдаленные результаты были получены при лечении спаечной непроходимости кишечника.
Спайки и тяжи после перенесенных операций, воспали- тельных процессов могут при определенных условиях послужить причиной, так называемой ранней спаечной острой кишечной непроходимости. Спайки, развиваю- щиеся в брюшной полости после перенесенных асепти- ческих операций: острый аппендицит, острый холеци- стит, при закрытой и открытой травме живота с повре- ждением кишечника, часто вызывают ряд осложнений, особенно острую спаечную кишечную непроходимость.
По данным литературы, спаечная кишечная непрохо- димость после асептических операций встречается от 1,3-1,6%. Отсюда 200 пациентов перенесших лапаро- томию всегда 2-3 человека находятся под угрозой этого тяжелого осложнения.
Наиболее часто возникает непроходимость после огнестрельных ранений живота, которые всегда явля- ются инфицированными. Причины образования у паци- ентов спаек, тяжей, результат внесения инфекции в брюшную полость из просвета поврежденного кишечни- ка, кровоизлияние в брюшную полость, наличие в ней инфицированной жидкости, манипуляций во время ла-
паротомии, которая сопровождается эвентрацией ки- шечника. Перечисленные моменты создают достаточно благоприятные условия для того, чтобы в дальнейшем развился перивисцерит, ведущий к образованию тяжей и сращению кишечных петель друг с другом, а так же с париетальной брюшной и соседними органами.
Острая спаечная непроходимость кишечника.
Фиброзный тяж.
Следует отметить, что не все случаи сращений про- являются болезненными симптомами. На 3тыс. прове- денных лапаротомий клинически распознал наличие спаек в 12-15%, только в 3,5% явления непроходимости были резко выражены, что пришлось больных подверг- нуть оперативному лечению - «Пайер». Явления спаеч- ной непроходимости кишечника чаще всего возникают после большой физической нагрузки или приема пищи.
Иногда больные просыпаются от болей в животе с по- следующим урчанием кишечника, икотой и рвотой. По- сле сифонной клизмы наступает облегчение, и все яв- ления быстро стихают. Легкие случаи спаечной непро- ходимости сопровождаются сильными, но кратковре- менными болями с самостоятельным отхождением жидкого кала. Средние по тяжести случаи характеризу- ются плохим отхождением газов затрудненной дефека- цией, вздутием живота и образованием «вала» в правой или левой половине живота, но без рвоты и резких бо- лей. После дефекации наступает облегчение. Больные с перивисцеритами находятся в состоянии постоянного нервного напряжения, в ожидании какой-то катастрофы органов брюшной полости. Часто пациенты, изучив свое заболевание, избегает приема в пищи, что вызывает вздутие живота. Они следят за тем, чтобы ежедневно был стул; встревожены, когда имеется его задержка.
Отсутствие стула они рассматривают как предвестник возникновения и повторения знакомой им картины не- проходимости кишечника. Все их внимание поглощено функцией желудочно-кишечного тракта, они избегают излишеств в еде, стараясь не нарушить режим питания.
Только небольшая группа больных страдает постоян- ными, умеренными болями в животе, а нарушение дие- тического режима или физическая нагрузка способ- ствуют развитии развернутой клинической картины спа- ечной непроходимости кишечника.
Мы располагаем данными о 598больных, находив- шихся в хирургическом отделение 1-ой горбольницы, БСМП с 1978-2010г.г. по поводу острой спаечной не- проходимости кишечника, из них 398 больных были оперированы. С целью предупреждения рецидивов заболевания 118 оперированным больным вводили в брюшную полость смесь лекарственных препаратов содержащие 125 мг гидрокортизона, 40 000 ЕД. фибри- нолизина, 175 мл. - полиглюкина, раствора новокаина 0,25%-150 мл., канамицина - 1,0г и 5% -100мл. амино- капроновой кислоты. Применяемая лекарственная смесь препаратов вводилось в брюшную полость по окончании оперативного вмешательства. В послеопе- рационном периоде в течение 4-5 дней один раз в сутки
через дренажную полихлорвиниловую трубочку диа- метром 3мм. вводили в брюшную полость лекарствен- ные препараты, которые способствовали профилактики развития спаечного процесса брюшной полости. Мето- дика предложенная сотрудниками кафедры в клинике применялась в течении более 20 лет, без каких-либо осложнений. По рекомендации профессора М.И. Бряки- на молодыми хирургами совместно с интернами, суб- ординаторами-хирургами проведены эксперименталь- ные исследования на животных, которые с позиции доказательной медицины подтвердили эффективность лекарственной смеси у основной массы животных в отсутствии внутрибрюшных спаек после механической травмы брюшины.
Отдаленные результаты оперативного лечения острой спаечной непроходимости кишечника тщательно изучались у 162-пациентов в сроки от 1 года до 15 лет.
Из них 126 пациентов были обследованы в стационаре, 28 амбулаторно, а у 8 сообщили о состоянии здоровья в анкетах.
Среди обследованных пациентов преобладали женщины, которые составляли-55,3%. Чаще отмечено у 63% заболевание в возрасте 21-65 лет, у детей и под- ростков 19,1%. В пожилом и старческом возрасте коли- чество больных составило-18,9%. Все обследованные пациенты разделены на 2 группы: 1-я группа- 78 боль- ных пролечены операцией, во 2-й группе у 84 больных оперативное лечение было проведено в сочетании с введением в брюшную полость комплекса лекарствен- ных препаратов по методике, разработанной в клинике в целях профилактики и предупреждения рецидивов заболевания. Мы располагаем значительным количе- ством наблюдений, поэтому нам удалось сформиро- вать группы, идентичные по полу, возрасту, причинам развития заболевания, ввиду выполненных оператив- ных вмешательств по срокам наблюдений пациентов, что дало возможность избежать влияния случайных факторов на отдаленные результаты лечения этой ка- тегории больных.
Причины развития острой спаечной непроходимо- сти кишечника у больных обеих групп были одинаковы:
у 89% больных 1-й группы и у 90% больных 2-й группы развитию заболевания предшествовали аналогичные по характеру и объему оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Среди заболеваний, при- ведших к развитию острой спаечной непроходимости, у больных обеих групп преобладали воспалительные процессы и травмы органов брюшной полости.
Таблица 1. - Характеристика ранее произведенных операций у больных с изученными отдаленными резуль- татами.
Вид оперативного вмешательства Пациенты 1-й группы Пациенты 2-й группы число
пациентов % к общему количеству
пациентов число
пациентов % к общему количеству пациентов
Рассечение спаек, аппендэктомия 5 6,1 5 6.2
Рассечение спаек, резекция кишки 12 14,6 12 15,0
Рассечение спаек, резекция большого сальника 11 13,4 13 16,2
Рассечение спаек 37 45,2 33 41,2
Рассечение спаек, устранение за ворота 5 6,1 3 3,8
Рассечение спаек, удаление кисты яичника 4 4,9 3 3,8
Рассечение спаек обходной анастомоз 7 8,5 8 10,0
Рассечение спаек, прочие операции 1 1,2 3 3,8
Всего 82 100 80 100
В изучаемых группах больных при устранении не- проходимости кишечника произведены идентичные оперативные вмешательства. Во время оперативных
вмешательств было отмечено, что по виду спайки, сращений, вызвавшие непроходимость кишечника, у больных обеих групп существенно не изменилась. В 1-
й группе единичные межкишечные, сальниковые плот- ные тяжи были причиной непроходимости с явлениями странгуляции у 21 пациента, во 2-й групппе - у 14 боль- ных. Массивные спайки вызвали непроходимость ки- шечника у 61 больного в 1-ой группе и у 66 больных 2- ой группе. Мы считали хорошие результаты у обследо- ванных пациентов при отсутствии ранее существовав- ших симптомов заболевания и в полной мере восста- новленной трудоспособности. При удовлетворитель-
ном результате наступает стойкое улучшение в состо- янии здоровья, но могут сохраниться отдельные нару- шения функций желудочно- кишечного тракта, но в полной мере трудоспособность сохраняется. Результат признавали плохим, если улучшения не наступало, сохранялись основные симптомы или развивался ре- цидив данного заболевания, трудоспособность значи- тельно была снижена.
Таблица №2. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с острой спаечной кишечной непро- ходимостью.
Данные, полученные при изучении отдаленных ре- зультатов убедительно свидетельствуют о целесооб- разности применения смеси лекарственных средств гидрокортизона, фибринолизина, 0,20% новокаина, 0,5% аминокапроновая кислота, канамецина, фибрино- лизина, полиглюкина, для предупреждения развития рецидива заболевания у пациентов, оперированных по поводу острой спаечной непроходимости кишечника.
Установлено, что в 1-ой группе было 56- пациентов или 69,2%,которые повторно госпитализированы с рециди- вами заболевания, а у 15 пациентов или 18,3% -вновь прооперированы. Среди больных, у которых были про- ведены профилактические мероприятия, вторично были госпитализированы 9 – пациентов, что составля- ет 11,2%, а у пациентов повторно оперированных было только- 2 или 2,5%. Применение комплекса лекар- ственных средств в целях профилактики спаечного процесса в брюшной полости приводят в отдаленном периоде к достоверному увеличении хороших резуль- татов, снижении неудовлетворительных результатов и не препятствует заживление послеоперационных ран передней брюшной стенки живота. Отдаленные ре- зультаты не зависели от пола, возраста оперирован- ных больных. При сопоставлении клинической картины заболевания, времени госпитализации, отдаленных результатов исследований установлено, что отдален- ные результаты лучше у больных, госпитализирован- ных в сроки до 12 часов от начала заболевания и опе- рированных впервые три часа после поступления в хирургическое отделение. Следует отметить, что хо- рошие отдаленные результаты зависят от характера оперативного вмешательства. Чем проще и менее травматична операция, тем лучше отдаленные резуль- таты. Из 70 пациентов прооперированных по поводу устранения острой спаечной кишечной непроходимости осуществлено рассечение спаек, у 19 - отмечены не- удовлетворительные результаты. Из 24 - больных, которым проведена оперативное пособие резекция нежизнеспособной кишки, у 9 - отмечены неудовлетво- рительные результаты. Это связано с операционной травмой брюшины, наличие в брюшной полости ин- фекции, которая вызвана вскрытие просвета омерт- вевшей кишки. Среди 113 больных, у которых опера- ции не были связаны с вскрытием просвета кишки, у 46 или 40,7% получены хорошие отдаленные результаты, у 31 или 27,4% - удовлетворительные, у 36 или 31,9%- неудовлетворительные. Из 49 больных, которым в процессе оперативного вмешательства вскрывали
просвет кишечной трубки, хорошие отдаленные ре- зультаты отмечены только у 14 или 28,5%, удовлетво- рительные - у 19 или 38,9% и неудовлетворительные - у 16 или 32,6%. Частота хороших отдаленных резуль- татов после операций по поводу острой спаечной не- проходимости кишечника, вызванной единичными спайками, значительно больше, чем у больных, забо- левание у которых было обусловлено множественны- ми спайками, тяжами и сращениями. Эти показатели соответственно составили 57,2 и 31,5%. Неудовлетво- рительные отдаленные результаты у больных с мно- жественными сращениями отмечены в 3 раза чаще, чем у больных с единичными тяжами. Данные наших исследований свидетельствуют о том, что с увеличе- нием времени, прошедшего после оперативного вме- шательства, прогрессивно уменьшается частота не- удовлетворительных отдаленных результатов. В пер- вые 5 лет после оперативного вмешательства из 112 обследованных пациентов хорошие результаты полу- чены у 38 больных, что составляет 33,9%, удовлетво- рительные - у 30 пациентов или 26,9%, неудовлетвори- тельные - у 44 или 39,3%. В последующие пять лет в результате обследования 50 - прооперированных па- циентов неудовлетворительные показатели были у 8 или 16%. Активное ведение пациентов в послеопера- ционном периоде направленные на устранение пареза тонкого кишечника, способствуют уменьшении образо- вания спаек в брюшной полости, так как перистальти- рующие петли кишок не склонны к сращению. По мне- нию многих ученых, борьба с развитием послеопера- ционных спаек и тяжей должна вестись «биологиче- ским» путем, то есть путем повышения функции ки- шечника. Для этого врачи ЛФК рекомендуют применять дыхательную гимнастику, в целях усилении мышечной работы брюшной стенки.
Применение у пациентов на операции и в после- операционном периоде смеси лекарственных препара- тов гидрокортизона, фибринолизина, новокаина, кана- мицина и 5% аминокапроновой кислоты и полиглюкина, являются важным критерием предупреждения рециди- ва развития спаечного процесса у больных при острой спаечной кишечной непроходимости и являются стати- стически достоверными по увеличению количества хороших отдаленных результатов.
Четкая хирургическая техника, атравматичность проведения оперативных вмешательств, следует счи- тать важнейшим фактором профилактики спаечного процесса брюшной полости.
Метод лечения Обследовано
в отдаленном периоде
Отдаленные результаты
хорошие удовлетворительные сниженные Количество
обследованных % Количество
обследованных % Количество обследованных % Оперативный без проведения
профилактических мероприятий 82 18 21,5 25 30,5 39 48
Оперативный с использованием
профилактических мероприятий 80 42 51,7 25 32,0 13 16,3
Предложенные многими учеными механические, химические, биологические способы профилактики спа- ек после лапаротомий, не дали удовлетворительных практических результатов и поэтому не получили при- знания у практических хирургов.
Исследование учеными результатов лечения боль- ных с острой спаечной кишечной непроходимостью показали, что неудовлетворительные показатели часто обусловлены поздней госпитализацией, травматично- стью выполнения оперативного вмешательства, а так же агрессия организма на оперативное пособие.
Литература:
1. Савельев В.С.и др., Национальное руководство клинической хирургии, М.,т.,1-2,2009-2010г.
2. Черноусов А.Ф., Хирургические болезни, 2010г.
3. Стуччи А., Беккер Дж., Хирургические болезни, пер. с англ. под ред. С.П. Ветшева.-М.,2010г.-768с.
4. Чекмазов И.А., Спаечная болезнь брюшины: ру- ководство. - М., 2008.-160с.
5. Сергиенко В.И., Петросян Э.А. Оперативная хи- рургия: учебная пособия, М., 2010г.