СҮТ БЕЗІ ОБЫРЫ КЕЗІНДЕГІ ГИПЕРФРАКЦИОНДЫ СӘУЛЕЛІ ТЕРАПИЯДАН КЕЙІНГІ ТЕРІДЕГІ СӘУЛЕЛІ
Рисунок 2. Пример дозового распределения при 3D конформной ЛТ молочной железы
Стадирование лучевых повреждений кожи у больных, включенных в исследование, проведено согласно международной шкале Исследовательской группы по лучевой терапии RTOG/EORТС [7] во время проведения ЛТ, а также через 3 и 6 месяцев после завершения курса ЛТ. Согласно данной шкалы лучевые реакции кожи распределялись как:
0 степень - нет клинических проявлений:
I степень - легкая эритема, сухой дерматит, эпиляция;
II степень – выраженная эритема, очаговый влажный дерматит, умеренный отек;
III степень – сливной влажный дерматит, выраженный отек;
IV степень - лучевая язва, некроз.
Составление баз данных и статистическая обработка на персональном компьютере проводилась в программе SPSS Statistics версия 20. Для сравнения данных степеней лучевых реакций кожи нами был использован U-критерий Манна-Уитни. Во всех случаях применяли 95% ДИ и двусторонний р. Значимыми считали различия с вероятностью не менее 95% (р ≤ 0,05).
Результаты.
Основные характеристики пациентов представлены в таблице 1. Средний возраст составил 56,5 ± 10,9 (диапазон 35,6-81,2).
Таблица 1.
Характеристика пациентов, абс.число (%).
Характеристика пациентов ТЛТ ГФЛТ Сторона поражения Левая 46 (57.4%) 42 (52.5%)
Правая 35 (43.7%) 38 (47.5%) Стадия I 5 (6.4%) 13 (16.3%) IIa 31 (39.6.%) 28 (35.0%) IIB 30 (37.7%) 26 (32.5%) IIIA 5 (4.7%) 4 (5.0%) IIIB 9 (11.6%) 9 (11.2%)
T T1 5 (6.3%) 11 (13.8%)
T2 48 (60.0%) 52 (65.0%) T3 15 (18.8%) 10 (12.5%) T4 12 (14.9%) 7 (8.7%)
Всего 80(100%) 80(100%)
При анализе данных степеней лучевых повреждений кожи в зависимости от метода фракционирования ЛТ, установлено, что при ГФЛТ проявлений лучевых повреждений кожи II степени в сравнении со стандартным режимом фракционирования дозы отмечались в 2 раза реже, чем при ТЛТ.
Показатели степеней лучевых реакций кожи показаны в Таблице 2.
Таблица 2.
Анализ степеней лучевых реакций кожи по шкале RTOG.
Степень 0 Степень 1 Степень 2
ГФЛТ ТЛТ ГФЛТ ТЛТ ГФЛТ ТЛТ
В течение курса ЛТ 66(82.3%) 48(59.6%) 14(17%) 26(32.5%) 3(3.8%) 8(10.1%)
Через 3 месяца 74 (93%) 67(83.2%) 7(9%) 15(19.1%) - -
Через 6 месяцев 80 (100%) 80 (100%) - - - -
У более чем 80 % пациентов, получавших ГФЛТ, не было отмечено лучевых реакций кожи. Частота легкой токсичности (2 степени) была низкой (p = 0,23) в
основной группе в сравнении с контрольной.
Применение метода гипофракционированной лучевой терапии позволило значительно уменьшить число
ранних лучевых повреждений кожи и мягких тканей у больных РМЖ.
Обсуждение
Лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы является стандартным и обязательным компонентом комплексного лечения РМЖ, снижает частоту локальных рецидивов и увеличивает продолжительность жизни больных [19].
За прошедшее десятилетие было проведено множество рандомизированных исследований, в которых изучались данные 10-летнего мониторинга пациенток, получивших курсы ГФЛТ в сравнении со стандартным режимом фракционирования СОД [3, 10]. Метаанализ этих исследований показал, что ускоренные гипофракционированные режимы лучевой терапии снижают частоту рецидивов по сравнению со стандартной лучевой терапией. В исследовании OCOG локальные рецидивы за 10 лет составили 6,7 % у больных после стандартной лучевой терапии, а после ускоренного гипофракционированного режима лечения 6,2 %. В исследовании START В также отмечена меньшая частота рецидивов после применения ускоренного режима радиотерапии РОД 2,67Гр: 2%
против 3,3% после стандартной радиотерапии [14]. Были отмечены более высокие показатели 5-летней общей выживаемости у больных, получивших ускоренные режимы лучевой терапии в исследованиях START В и OCOG по сравнению со стандартной радиотерапией (90,4% против 87,5% и 92,3% и 91,7%, соответственно).
Несмотря на увеличение РОД при ускоренных и гипофракционированных режимах лучевой терапии, частота постлучевых повреждений кожи, подкожной клетчатки, легких и сердца была эквивалентна или ниже, чем при стандартной лучевой терапии [2]. Частота поздних лучевых повреждений кожи после гипофракционированных режимов лучевой терапии встречалась на 3,8%-9,3% реже, чем после стандартной лучевой терапии. Достоверно доказано, что гипофракционированная ЛТ, ввиду меньшего количества фракций, обеспечивает снижение количества лучевых реакций кожи, по сравнению с традиционным режимом подведения дозы облучения [5].
Согласно данным проведенных клинических испытаний все больше увеличивается интерес исследователей к вопросу о применении гипофракционированных режимов ЛТ при лечении РМЖ I–II стадий. До сих пор исследований использования данных режимов лечения в Республике Казахстан в настоящее время нет, что делает данную проблему актуальной.
Вывод.
Результаты нашего исследования показывают, что применение метода гипофракционированной лучевой терапии позволило значительно уменьшить число ранних лучевых повреждений кожи и мягких тканей у больных РМЖ.
Полученные в нашем исследовании данные позволили нам достоверно доказать, что применение метода ГФЛТ в суммарной очаговой дозе 43,2 Гр за 16 фракций, вводимых в течение 3,5 недель, является эффективным и безопасным методом при комплексном лечении рака молочной железы.
Предложенный метод ГФЛТ в программе комплексного лечения при раке молочной железы представляет собой удачное сочетание параметров дозы за фракцию, продолжительности облучения и общей дозы. Важной особенностью данного метода является снижение числа возникновения ранних лучевых повреждений тканей без ухудшения косметических результатов лечения. Данный режим фракционирования может быть рекомендован для дальнейшего использования в клинической практике.
Исследование продолжает оценивать долгосрочные результаты.
Источники финансирования.
Данное исследование проведено при грантовом финансировании Комитета науки Министерства образования и науки Республики Казахстан №4886.
Конфликт интересов.
При проведении исследования и написании статьи со стороны авторов конфликт интересов отсутствует.
Вклад авторов
Косымбаева Е.О.– набор материала, обработка данных, написание статьи.
Адылханов Т.А. - научное руководство.
Литература:
1. Abiltayeva A. et al. Clinical , Histopathological and Molecular Characteristics of Metastatic Breast Cancer in North-Eastern Kazakhstan : a 10 Year Retrospective Study // Asian Pacific J. Cancer Prev. J Cancer Prev. 2016.
V. 17. № 10. p. 4797–4802.
2. Agrawal R.K. et al. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial // Lancet. 2008.
3. Baissalbayeva A., Abiltayeva A. Hypofractionated radiotherapy in post-operative irradiation for breast cancer patients, 2014. 70 p
4. Beysebayev E. et al. Spatial and Temporal Epidemiological Assessment of Breast Cancer Incidence and Mortality in Kazakhstan, 1999-2013 // Asian Pac. J.
Cancer Prev. 2015. Т. 16. № 15. p. 67-95.
5. Budach W., Blke E., Matuschek C. Hypofractionated radiotherapy as adjuvant treatment in early breast cancer. A review and meta-analysis of randomized controlled trials //
Breast Care. 2015.
6. Ciammella P. et al. Toxicity and cosmetic outcome of hypofractionated whole-breast radiotherapy: predictive clinical and dosimetric factors // Radiat. Oncol. 2014.
7. Cox J.D., Stetz J., Pajak T.F. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995. V.
31. № 5. p. 1341–1346.
8. Curado M.P., Voti L., Sortino-Rachou A.M. Cancer registration data and quality indicators in low and middle income countries: Their interpretation and potential use for the improvement of cancer care // Cancer Causes Control.
2009. Т. 20. № 5. p. 751–756.
9. Davis N.M. и др. Deregulation of the EGFR/PI3K/PTEN/Akt/mTORC1 pathway in breast cancer:
possibilities for therapeutic intervention // Oncotarget. 2014.
V. 5. № 13. p. 4603–4650.
10. Deantonio L. et al. Hypofractionated radiation therapy for breast cancer: Long-term results in a series of 85 patients // Tumori. 2016. V. 102. № 4. p. 398–403.
11. Dunnwald L.K., Rossing M.A., Li C.I. Hormone receptor status, tumor characteristics, and prognosis: a prospective cohort of breast cancer patients // Breast Cancer Res. 2007.
12. Harper J.L. et al. Skin toxicity during breast irradiation: Pathophysiology and management // South.
Med. J. 2004. V. 97. № 10. p. 989–993.
13. Hau E. et al. Radiotherapy breast boost with reduced whole-breast dose is associated with improved cosmesis: The results of a comprehensive assessment from the St. George and Wollongong randomized breast boost trial // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2012.
14. Haviland J.S. et al. Late normal tissue effects in the arm and shoulder following lymphatic radiotherapy: Results from the UK START (Standardisation of Breast Radiotherapy) trials // Radiother. Oncol. 2017. V. 12.
15. Jemal A. et al. Global cancer statistics // CA. Cancer J. Clin. 2011. V. 61. № 2. p. 69–90.
16. Kumar S. et al. Management of skin toxicity during radiation therapy: A review of the evidence // J. Med.
Imaging Radiat. Oncol. 2010.
17. Lettmaier S. et al. Radiation exposure of the heart, lung and skin by radiation therapy for breast cancer: A dosimetric comparison between partial breast irradiation using multicatheter brachytherapy and whole breast
teletherapy // Radiother. Oncol. 2011.
18. Lilla C. et al. Predictive factors for late normal tissue complications following radiotherapy for breast cancer //
Breast Cancer Res. Treat. 2007. V. 106. № 1. p. 143–150.
19. Lin R., Tripuraneni P. Radiation Therapy in Early- Stage Invasive Breast Cancer // Indian J. Surg. Oncol.
2011.
20. McGale P. et al. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: Meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials //
Lancet. 2014.
21. Meattini I. et al. Overview on cardiac, pulmonary and cutaneous toxicity in patients treated with adjuvant radiotherapy for breast cancer // Breast Cancer. 2017.
22. Naghavi M. The global burden of cancer 2013 //
JAMA Oncol. 2015. V. 4. № 1. p. 52.
23. Newhauser W. International Commission on Radiation Units and Measurements Report 78: Prescribing, Recording and Reporting Proton-beam Therapy // Radiat.
Prot. Dosimetry. 2009. V. 133. № 1. p. 60–62.
24. Smittenaar C.R. et al. Cancer incidence and mortality projections in the UK until 2035 // Br. J. Cancer.
2016. V. 115. p. 1147–1155.
25. Tortorelli G.et al. Standard or hypofractionated radiotherapy in the postoperative treatment of breast cancer:
a retrospective analysis of acute skin toxicity and dose inhomogeneities.
Контактная информация:
Косымбаева Евгения Олеговна - докторант PhD 3-го года обучения по специальности «Медицина»
Государственного медицинского университета города Семей.
Почтовый адрес: Республика Казахстан, 071400 г. Семей, ул. Абая, 103.
E-mail: [email protected] Телефон: 87054441265
Получена: 29 августа 2018 / Принята: 5 ноября 2018 / Опубликована online: 31 декабря 2018 ӘОЖ: 614.2-616-006-616-083(574.42)