К.К. Рахимжанов, Б.М. Майлыбаев, А. Ракишева, С.Б. Байдолдина, Л. Кудербаева, Б.Б. Тулькубаев, Е.Р. Шокаев
КГКП «Центр матери и ребенка», г. Усть-Каменогорска Актуальность проблемы. Несмотря на известные
успехи детской торакальной хирургии, проблема лече- ния различных форм гнойного трахеобронхита (ТБ), как осложнения при различных неспецифических хрониче- ских нагноительных заболеваниях легких у детей со- храняет свою актуальность [2,4,5]. Основной причиной обострения хронического процесса и последующего развития ранних и поздних структурно-функциональных осложнений у детей являются трудно поддающиеся лечению локальные или распространенные формы восходящего гнойного эндо-, мезо-, панбронхита (тра- хеобронхита) [1,3,6,7].
Особенно большие проблемы возникают при лече- нии реактивного восходящего бронхита на фоне хрони- ческого течения пневмонии, врожденных пороков раз- вития легких, инородных тел, системных заболеваний и др., осложненных дыхательной недостаточностью.
Целью настоящей работы явилось изучение кле- точного состава и внеклеточных эндобронхиальных субстратов при гнойных трахеобронхитах и хронической неспецифической пневмонии у детей.
Материалы и методы исследования. В работе представлены и изучены результаты цитологической и гистоморфологической оценки 54 больных в возрасте от 3 до 15 лет с хронической неспецифической пневмони- ей с различным клиническим течением и гистоморфоло- гическими изменениями в бронхолегочной системе.
Мальчиков было 36, девочек 18. Больные подразделе- ны в зависимости от формы проявления и степени тя- жести течения хронического гнойного эндобронхита:
местная - 23, распространенная - 31. Клиническая тя- жесть течения заболевания определялась по выражен- ности проявления субъективных и объективных симп- томов.
Результаты исследований интерпретированы в за- висимости от проводимого метода лечения. В основной группе с применением эндобронхиальной лазерокави- тации и антибактериальной фагиотерапии, а также в контрольной группе больных с применением глюкокор- тикострероидов, макролидов, сумамеда и ингаляций с кромогликатом натрия или альдоцином. В основной группе после 3-4-х сеансов лазерофаготерапии проис-
ходили активация и восстановление структурно- функциональных показателей раньше, чем аналогич- ные данные у больных контрольной группы. Получен- ные данные свидетельствуют о патогенетической обос- нованности применения лазеро- и фагиотерапии при лечении гнойных эндо-, мезо-, панбронхитов при хрони- ческих неспецифических бронхолегочных патологиях у детей.
Для изучения реакции подвижных клеточных эле- ментов слизистой оболочки трахеи и бронхов, стериль- ными влажными тампонами во время бронхоскопии, производили отпечатки с поверхности трахеобронхи- альной стенки и переносили их на предметные стекла, нагретые в термостате до 370С.
Препараты для цитологической оценки бронхиаль- ного отделяемого готовились по методике Е.К. Баран- диной (1980). Данная методика позволяет надежно дифференцировать структурно-функциональные изме- нения клеточных мембран по основным признакам мембранодеструктивного процесса – состоянию агре- гатных связей ненасыщенных липидов с субстратами белковой и фосфолипидной природы. Результаты ци- тологической оценки в динамике изучались в зависимо- сти от метода лечения. Полученный материал обрабо- тан методом математической статистики с вычислением средних арифметических (М), среднего квадратичного отклонения (СТ). Достоверность различий установлена с помощью критерия Стъюдента (Т) с помощью чисел прикладных программ Microsoft Excel, версия 97.
Результаты исследования и их анализ. Данные гистологических исследований, выполненных в процес- се эндобронхиальной курсовой лазерокавитации и фа- гиотерапии, показали существенную динамику измене- ния изначального химического состава внеклеточных субстратов из бронхиального отделяемого. Резко уменьшалось количество липидных кристаллов в его составе после 2-3 сеансов лазерокавитации и фагиоте- рапии. В результате активации процессов репарации уменьшались в препаратах и размеры кристаллов. Под действием 3-6 сеансов лазерного облучения в местном очаге воспаления, происходила замена липидных ком- понентов тканевого детрита на преобладающее содер-
жание мукополисахаридов. В результате этого, изменя- лось агрегатное состояние внеклеточных субстратов и они становились более подвержены эффективной са- нации патологических детритов бронхов. Помимо ука- занных объектов, в мазках – отпечатках определялись кислые мукополисахариды, секретируемые бокаловид- ными клетками эпителия слизистой оболочки бронхов, что косвенно указывало на начало процессов регенера- ции ее нарушенных элементов.
По результатам цитологических исследований маз- ков-отпечатков и бронхиальных смывов в динамике установлено, что под воздействием излучения ГНЛ и фаготерапии, обнаруженная при первичном исследова- нии дегенеративная дистрофия клеток воспаления подверглась полному обратному развитию. Полученные данные свидетельствовали об обратимости хроническо- го гнойного эндобронхита в препаратах, взятых при последующих сеансах лазерокавитации и фаготерапии.
Определялись как поврежденные так и сохраненные физиологические клетки. Количество последних в ди- намике наблюдения заметно увеличивалось, четко про- слеживались признаки хемотаксического раздражения.
В цитоплазме этих клеток отмечалась вспененность, указывающая на их цитохимическую перестройку. По- сле курса лазероковитации выявлялись в основном морфологически сохраненные и функционально актив- ные клетки воспаления и регенерации.
Иная картина наблюдалась у 24 (19,8%) больных из контрольной группы, страдающих хроническими забо- леваниями легких с резко выраженными морфофункци- ональными изменениями бронхолегочной ткани. Рас- пространенная форма хронического бронхита (трахео- бронхита) имела рецидивирующее течение и проявля- лась гнойным восходящим бронхитом.
Клеточный состав и внеклеточные субстраты слизи- стой оболочки бронхов у больных этой группы значи- тельно отличались от таковых у основной группы. В основе воспаления лежали невыраженные изменения бронхолегочной ткани и слизистой бронхов. Клетки воспаления и иммунитет у этих пациентов, как правило, находились в состоянии первой или второй степени деструкции. Гистохимические данные свидетельствова- ли о преобладании во внеклеточном субстрате мукопо- лисахаридно-фосфолипидного компонента. Липидно- белковых компонентов в препаратах выявилось значи- тельно меньше. Под влиянием ингаляции кромогликата натрия или гормонотерапии (бекламетазона диалпио- нат) процессы культивирования воспаления в слизистой оболочке у больных контрольной группы протекали значительно медленнее, по сравнению с данными у детей основной клинической группы наблюдения.
Результаты цитогистохимических исследований подтверждались и данными бронхоскопической оценки картины эндобронхиального воспаления. Результаты исследования свидетельствовали о медленной регрес- сии воспаления и уменьшения количества патологиче- ского детрита в слизисто-гнойном экссудате. Патологи- ческие субстраты с отеком сохранялись до 12-15 дней на фоне лечения. Как правило, у больных этой группы наблюдения клинико-морфологическое купирование признаков распространенного гнойного эндобронхита достигалось после подключения макролида - сумамеда и ингаляционного кортикостероида альдоцина (200мг). У 18 больных этой же группы, с уже выраженными мемб- ронодеструктивными процессами в инфильтративных тканях и клетках воспаления, отмечались признаки дис- трофии - отек, вакуализация цитоплазмы, экзоцитоз.
После санационной бронхоскопии, ежедневных ингаля-
ций, гормонотерапии и курса приема сумамеда, улуч- шение в этой группе отмечалось у 20 больных.
Электронномикроскопическими исследованиями у 60% больных основной группы установлено, что после эндобронхиального облучения слизистой оболочки тра- хеи и бронхов гелий-неоновым лазером и введении биопрепарата фагио происходила значительная акти- вация структурно-функциональных показателей с со- хранением клеток фагоцитарного ряда. Это выражалось отчетливой компактностью хроматина ядра, изменени- ем ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу целостности цитоплазмы, а также усилением вакуали- зации и увеличения количества псевдоподий. Данная структурная реорганизация и увеличение функциональ- ной активности клеток после 3-х сеансов лазерокавита- ции и фагиотерапии, обусловливали полное восстанов- ление их подвижности и способности фагоцитировать чужеродные элементы, а также более полно утилизиро- вать фрагменты тканевого детрита.
Выводы. Проведенные цито- и гистохимические исследования микропрепаратов, приготовленных из мазков-отпечатков слизистой оболочки бронхов, брон- хиальных смывов, выполненные в процессе эндоброн- хиальной лазерокавитации и фагиотерапии, а также ингаляций кромогликата натрия, назначения сумамеда и бекламетазона внутрь, позволило сделать следующие выводы. Проведенные сеансы эндобронхиальной лазе- рокавитации и фагиотерапии способствуют элиминации тканевого воспалительного детрита из просвета брон- хов, за счет разрушения водонерастворимых кальцини- рованных фосфолипидных комплексов и образованию мелкодисперсных соединений с преобладанием муко- полисахаридного компонента. Лазерное излучение уже после 3-4-х сеансов рассасывает воспалительный тка- невой детрит в просвете бронхов. В контрольной группе больных, получавших нестероидные ингаляционные препараты, системные глюкокортикоиды и макролид сумамед, стабилизация наступала только лишь после 12-15-дневного курса лечения.
Литература:
1. Алексеева Н.В., Гайдышев Э.А., Бирюков В.В.
Антиоксидантный эффект эндобронхиального примене- ния гелий-неонового лазерного излучения при хрониче- ских заболеваниях легких у детей.// Ст. научных трудов.
– М., 2008. – 72-78.
2. Бирюков В.В., Ильясов И.Е. Цитологическая и ги- стохимическая характеристика эндобронхита при хирур- гических формах хронических заболеваний легких у де- тей.// Вопросы охраны материнства.- 2000.-ч.3.-с.11-14.
3. Босенков А.А.. Торакальная хирургия.// - СП б, 2010.-526с.
4. Волков И.К.. Применение низкочастотного уль- тразвука и излучения гелий-неонового лазера в тора- кальной хитургии у детей.// Автореферат дисс.канд.мед.наук. - М., 1999.-17с.
5. Вербин О.И.. Клиническая эффективность нили в комплексном лечении нагноительных заболеваний легких у детей.// Дисс.канд.мед.наук. - Волгоград, 2008.-26с.
6. Дворецкий Л.И., ДубровскаяИ.В., Груинина С.А..
Клинико-микробиологический мониторинг больных с обострением хронического бронхита, леченных анти- бактериальными препаратами.// Терапевт. Архив. - 2006.-№3.-с.25-35.
7. Иванов С.А.. Применение нили в эндобронхи- альном лечении хронических нагноительных заболева- ний легких у детей.// Росс.вестн.перинаталь.и педиат- рии. - 2010.-№7.-с.55-57.
УДК 616-053.31-616.9-097-612.015.348
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИНА ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ПНЕВМОНИИ Ж.А. Мусабекова
Государственный медицинский университет города Семей Түйіндеме
ЖАТЫРІШІЛІК ӨКПЕ ҚАБЫНУЫ КЕЗІНДЕ АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИН ДЕҢГЕЙІНІҢ ДИАГНОСТИКАЛЫҚ МАҢЫЗДЫЛЫҒЫ
Ж.А. Мусабекова
Аурудың бастапқы кезеңінде аталған белок деңгейі: жетіліп туылғандарда 132,0 мкг/мл, І дәрежелі шала туылғандарда 140,7 мкг/мл, ІІ дәрежелі шала туылғандарда 154,03 мкг/мл тең болса, сауығу кезеңінде жетіліп туылғандарда 52,6 мкг/мл, І дәрежелі шала туылғандарда 74,5 мкг/мл, ІІ дәрежелі шала туылғандарда 76,7 мкг/мл тең болды, демек АФП мұндай өзгерісін диагностикалық тест ретінде тәжірибеде қолдануға ұсынуға болады.
Summary
DIAGNOSTICAL LYMEANS OF ALPHA-FETOPROTEIN AT INTRA UTERINE PNEUMONIA Zh.A. Mussabekova
In acute period of the disease average concentration of alpha-fetoprotein(AFP) in full term newborns has formed 132,0 mkg/ml, in preterm infants of I degree - 140,7 mkg/ml, in preterm infants of II degree - 154,03 mkg/ml, at period of recovery in full term newborns AFP has formed 52,6 mkg/ml, in preterm infants of I degree - 74,5 mkg/ml, in preterm infants of II degree - 76,7 mkg/ml, that possible to use as diagnostic test.
В перинатальном периоде формируется здоровье каждого индивидуума, его интеллект, разнообразные способности, потенциальное долголетие, а также хро- нические заболевания взрослого периода жизни, при- водящие к инвалидности. Возрастание частоты врожденных пневмоний и недостаточная изученность роли иммунологической реактивности, в частности, в связи с иммунорегуляторным влиянием альфа- фетопротеина (АФП) в возникновении, течении и исхо- дах врожденной пневмонии обусловливают актуаль- ность исследования диагностического значения опре- деления содержания в крови АФП при врожденных пневмониях у новорожденных детей, результаты кото- рого могут найти применение для дальнейшего совер- шенствования терапии этого контингента детей, а сле- довательно и снижения смертности новорожденных.
С целью выяснения особенностей иммунитета и со- держания АФП у новорожденных с врожденной пневмо- нией исследовалась сыворотка крови 125 новорожден- ных, из них 95 с врожденнойпневмонией и контрольная группа – 30 новорожденных детей. Из 95 новорожден- ных основной группы было 45 доношенных, 17 недоно- шенных I степени и 33 недоношенных II степени. В кон- трольную группу вошло 10 условно здоровых доношен- ных новорожденных, 10 условно здоровых недоношен- ных I степени и 10 условно здоровых недоношенных II степени. Уровень АФП исследовался в сыворотке крови в динамике заболевания: на 3 – 5 день и на 14 – 20 день жизни, то есть в период выраженных клинических про- явлений и в периоде реконвалесценции. Определение альфа-фетопротеина в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа с использовани- ем набора «АФП – ИФА – БЕСТ – 400 – стрип».
Среди обследованных новорожденных с врожденнойпневмонией процент доношенных детей составил 47,4 %.Критерием включения новорожденных в контрольную группу было отсутствие клинико- рентгенологических данных пневмонии. Летальный ис- ход наступил у 9 (9,5%) новорожденных с тяжелой формой врожденной пневмонии, чаще всего на фоне несовместимых с жизнью пороков развития.
Врожденные пневмонии характеризовались тяжелым состоянием детей при поступлении и прогрессировани- ем тяжести состояния в динамике, длительным течени-
ем и медленным восстановлением нарушенных функ- ций. Татариновым Ю.С. и соавт. установлено, что аль- фа-фетопротеин у плода и новорожденного синтезиру- ется не только в печени, но и в легких. При исследова- нии содержания альфа-фетопротеина в сыворотке кро- ви у больных с врожденной пневмонией высокое со- держание этого фетального белка обнаружили у всех новорожденных. В остром периоде заболевания нали- чие АФП в сыворотке крови определили у 6,3 % ново- рожденных со среднетяжелой и у 93,7 % новорожден- ных с тяжелой врожденной пневмонией. Концентрация АФП в период выраженных клинических проявлений составила в среднем 140,2±3,7 мкг/мл, что в 2 раза было выше содержания его у детей контрольной груп- пы, 98,1±4,0 мкг/мл. Содержание АФП в периоде рекон- валесценции в сыворотке крови у новорожденных с врожденной пневмонией составило64,5±2,2 мкг/мл, в контрольной группе 28,6±2,1 мкг/мл. Средняя концен- трация АФП в сыворотке крови на 3-5 день жизни у до- ношенных новорожденных с врожденной пневмонией составила 132,0±0,1 мкг/мл, что выше средних показа- телей АФП у доношенных новорожденных контрольной группы (84,5±4,0 мкг/мл). Средняя концентрация АФП в сыворотке крови на 14-20 день жизни у доношенных новорожденных с врожденной пневмонией составила 52,6 мкг/мл, что выше средних показателей АФП у до- ношенных новорожденных контрольной группы (21,9 мкг/мл).У новорожденных основной группы с недоно- шенностью I степени содержание АФП в сыворотке кро- ви в остром периоде составило 140,7±0,4 мкг/мл, что статистически достоверно (Р< 0,001) выше, чем у доно- шенных основной группы и в 1,4 раза выше, чем у не- доношенных I степени контрольной группы (99,0±5,6 мкг/мл). Средняя концентрация АФП в сыворотке крови новорожденных основной группы с недоношенностью II степени на 3-5 день жизни составила 154,03±0,03 мкг/мл, что статистически достоверно (Р< 0,001) выше, чем у доношенных и недоношенных I степени этой группы и в 1,3 раза выше, чем у недоношенных II степе- ни контрольной группы (111,2±6,4 мкг/мл).
В периоде реконвалесценции уровень АФП у доно- шенных новорожденных с врожденнойпневмонией сни- зился в 2,5 раза, у недоношенных I степени – в 1,9 раза, у недоношенных II степени – в 2 раза. Средняя концен-
трация АФП в сыворотке крови у новорожденных с не- благоприятным исходом врожденной пневмонии в остром периоде составила 150,3±2,5 мкг/мл, что выше, чем у детей с благоприятным исходом заболевания (138,9±0,3 мкг/мл). Наибольшая концентрация АФП выявлялась в период выраженных клинических прояв- лений.Особенно ярко указанные закономерности про- явились в группе больных с неблагоприятным исходом заболевания.
Таким образом, повышенное содержание в сыво- ротке крови альфа-фетопротеина у новорожденных с врожденной пневмонией оказывает иммуносупрессив- ное воздействие на иммунную систему этого континген- та детей. Следовательно, можно рекомендовать опре- деление уровня АФП сыворотки крови у новорожденных при врожденной пневмонии как диагностический тест.
Литература:
1. Атауллаханов Р.И., Гинцбург А.Л. Иммунитет и инфекция: динамичное противостояние живых си- стем.Педиатрия. 2005. №4. С 47–61.
2. Володин Н.Н., Дегтярева М.В. Иммунология пе- ринатального периода: проблемы и перспективы. Педи-
атрия. 2001. №4. С 4–8.
3. Дадамбаев Е.Т., Наурызбаева Г.Б., Таукебаева Г.З. и др. Содержание альфа-фетопротеина в крови у новорожденных детей с отягощенным преморбидным состоянием. Сборник Международной конференции
«Здоровье детей – проблема и будущее нации». Алма- ты. 2004.C 90 – 91.
4. Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Кушнарева М.В.
Актуальные проблемы пульмонологии новорожденных.
Ж. Российский вестник перинатологии и педиатрии.
2001. №5.C 14.
5. Зелинская Д.И. Задачи органов здравоохране- ния по снижению заболеваемости и смертности при бронхолегочной патологии в детском возрасте. Педиат- рия. 2000. №1.C 24.
6. Прямкова Ю.В., Самсыгина Г.А. Фетальный им- мунный ответ на протяжении 22- 40 неделях гестации.
Педиатрия. 2007. №1. С 7–14.
7. Татаринов Ю.С. Иммунологическое исследова- ние сывороточных белков человека: автореф.
…док.мед. наук. Астрахань, 1964. 36 с.