В обзоре литературных данных рассмотрены вопросы выбора тактики терапии кашлевого синдрома, в частности, эффективности и безопасности лекарственных средств, приготовленных из растительного сырья, широко приме- няемых при заболеваниях органов дыхания у детей и взрослых. Проанализированы некоторые экспериментальные и клинические исследования препаратов, содержащих сухой экстракт листьев плюща и показана эффективность их применения.
Ключевые слова: кашель, растительные препараты, доказательная медицина.
в
КлиниЧесКая фаРМаКология
А И
С
Требования к современным отхаркивающим пре- паратам:
соотношение «эффективность/безопасность»;
отхаркивающее действие;
бронхолитический эффект;
противокашлевое действие;
противомикробное действие;
противовоспалительный (антиэкссудативный эф- фект);
возможность применения у всех категорий больных (дети, пожилые, беременные);
минимум противопоказаний;
удобный режим дозирования (повышение комплаент- ности пациентов);
отсутствие спирта, сахара, красителей в жидких формах;
удобная форма выпуска (для жидких форм – при- ятный вкус);
приемлемая цена.
Фитопрепараты (лекарственные средства, приготов- ленные из растительного сырья) широко применяются при заболеваниях органов дыхания у детей. В отличие от синтетических препаратов лекарственные средства, про- изводимые из растений, содержат биологически активные вещества, более естественно включающиеся в процессы, происходящие в человеческом организме. Это является причиной хорошей переносимости фитопрепаратов, редкого развития нежелательных лекарственных реакций при их применении.
Лекарственное растительное сырье, как исходный материал для приготовления лекарственных препаратов, не утратило актуальности благодаря ряду положительных качеств: растительные препараты обладают мягким фар- макологическим действием, намного реже оказывают побочные эффекты, как правило, лучше переносятся и могут применяться длительное время, что особенно важно в педиатрии.
В научной литературе практически не существует до- казательств эффективности растений, она основывается на жизненном опыте и клинических наблюдениях. Сегодня есть отдельные научные исследования по эффективности и безопасности некоторых растительных препаратов, но большинство из них проведены на ограниченном контингенте больных, не соответствуют всем критериям проведения клинических исследований, а следовательно, в этом случае мы не можем говорить о доказательной медицине. Следует напомнить, что именно рандомизи- рованные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования признаны «золотым стандартом» доказа- тельства эффективности любых лекарственных средств и их данные характеризуются наиболее высокой досто- верностью.
Сапонины обладают бактерицидным и отхаркивающим действиями. Их отхаркивающее свойство обусловлено усилением секреции слизи, эскалаторной функции мер- цательного эпителия и уменьшением вязкости мокроты.
Флавоноиды содержатся почти во всех высших растениях, локализуются преимущественно в листьях, цветках и пло- дах и представляют собой группу биологически активных веществ фенольного характера. В основе структуры лежит флаван, представляющий собой конденсированную си- стему бензола и пирана с ароматическим заместителем в пирановом кольце.
Изучение биологической активности наиболее ши- роко представленных в природе флавоноидов (флаво- ноиды тимьяна, душицы, фиалки трехцветной, пеллар- гонии) показало, что для них характерно противоаллер- гическое, противовоспалительное, противовирусное, цитопротекторное и антиоксидантное действие. В
основе их антиоксидантной активности лежит способ- ность к хелатообразованию с солями железа и высокая способность к переносу электронов, что химически объ- ясняется присутствием большого количества гидрок- сильных групп в молекуле. Просматривается аналогия в механизме антиоксидантного действия флавоноидов с таковым витаминов С и Е. Противовоспалительное действие обусловлено способностью тормозить об- разование медиаторов воспаления – простагландинов и лейкотриенов. Они также принимают участие в ак- тивизации ряда типов клеток, в том числе базофилов, нейтрофилов, эозинофилов, Т- и В-лимфоцитов, ма- крофагов, гепатоцитов и др.
При острых респираторных инфекциях, сопрово- ждающихся явлениями бронхоспазма, целесообразно назначение комплексных растительных препаратов, обладающих помимо муколитического, противовоспа- лительного действия еще и бронхорасширяющим эф- фектом, например, препарат Гелисал. Бронхолитическим эффектом обладает экстракт плюща, входящий в состав препарата. При сравнении эффективности препаратов плюща с амброксолом была установлена сопоставимая клиническая эффективность. Благодаря наличию са- понинов, помимо муколитического, препарат обладал мукокинетическим, бронхоспазмолитическим, мягким противокашлевым эффектом. В некоторых исследова- ниях подтверждена эффективность листьев плюща при бронхиальной астме.
Важно учитывать, что комбинированные фитопрепа- раты, включающие в свой состав несколько растительных компонентов, обладают разносторонним действием. Су- ществует мнение, что в фитотерапии более эффективны многокомпонентные препараты, но не менее логично утверждение, что растительные препараты, в состав ко- торых входят 1-2 компонента, имеют свои преимущества:
уменьшается риск развития аллергических реакций, есть возможность подбора и своевременной отмены препара- та при повышенной чувствительности к тому или иному его компоненту.
Лечебное действие фитопрепаратов зависит от со- отношения биологически активных веществ, входящих в состав того или иного растительного компонента. Именно количество активного вещества в препарате определяет его качество и безопасность в применении, что особенно важно в педиатрической практике. Сегодня это стало возможным благодаря совершенствованию технологий получения экстрактов из растительного сырья.
Фитониринг (от phyton – растение, и engineering – разработка, технология) – новое направление фи- тотерапии, использующее современные методы по- лучения стандартизированных экстрактов растений (вакуумное экстрагирование), на основе которых с помощью инновационных технологий разрабатывают и создают безопасные лекарственные препараты.
Растительное происхождение лекарственного препа- рата и понятие безопасности (безвредности) не всегда коррелируют между собой. Так, препараты ипекакуаны способствуют значительному увеличению объема брон- хиального секрета, усиливают или вызывают рвотный рефлекс, усиливают деятельность дыхательного центра продолговатого мозга. Усиливает рвотный и кашлевой рефлексы и трава термопсиса. Поэтому у детей первых месяцев жизни, у детей с поражением ЦНС использо- вать их не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного ребенка диареи.
Ментол вызывает спазм голосовой щели, приводящий к
КлиниЧесКая фаРМаКология
острой асфиксии. В связи с перечисленными выше не- желательными эффектами не все препараты этой груп- пы показаны для использования в первые годы жизни.
Значительное увеличение объема мокроты отмечается и при применении йодидов (йодида калия, йодида на- трия, йодированный глицерол). Использование этих препаратов у детей, особенно раннего возраста, также нежелательно, так как отхаркивающий эффект йодидов наблюдается лишь при назначении их в дозах, близких к токсическим, что всегда опасно в детской практике. При использовании фитопрепаратов необходимо учитывать наличие аллергии, поллиноза. Индивидуальная непере- носимость препаратов растительного происхождения проявляется в виде дерматитов, раздражения слизи- стых оболочек, ринореи, ларинго- и бронхоспазма.
Ряд препаратов (Гелисал) содержит сухой экстракт листьев плюща, эффекты которого (муколитический, му- кокинетический, спазмолитический, противокашлевый) были доказаны в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях. Как известно, Европейская фармакопейная комиссия в фармакологической статье на листья плюща требует содержания гедеракозида не менее 3%. Действующим началом препарата являются сапонины, тритерпеноиды, флавоноиды. Важные ком- поненты экстракта листьев плюща – сапонины олеа- нолового типа, в основном представленные агликоном гедерагинином, монодесмозидом a-гедерином и бис- десмозидом гедеракозидом. Экстракт стандартизиру- ется по гедеракозиду С. Помимо названных сапонинов в экстракте плюща встречаются и другие соединения этого класса субстанций, хотя и в незначительных количествах.
Проведенные иммуногистохимические и биофизиче- ские исследования позволили по-новому взглянуть на механизм действия препарата на молекулярном и клеточно-биологическом уровне. До сих пор механизм действия сухого экстракта листьев плюща объясняли раздражением слизистой желудка с рефлекторной стимуляцией блуждающего нерва и последующей уве- личенной выработкой секрета в бокаловидных клетках слизистой бронхов. Однако эта теория не объясняет других эффектов, содержащихся в экстракте веществ.
С помощью иммуногистохимических и биофизических исследований удалось in vitro показать торможение a-гедерином интернализации b2-рецепторов на клет- ках альвеолоцитов 2-го типа (даже в условиях сильной стимуляции b2-агонистом). Это непрямое воздей- ствие на регуляцию b2-рецепторов увеличивает b2- адренергическую восприимчивость клеток. Стимуляция рецепторов заставляет альвеолоциты 2-го типа усиленно вырабатывать сурфактант, который снижает вязкость бронхиальной слизи (муколитическое действие), что в конечном итоге приводит к уменьшению кашля.
В мышечных клетках бронхов в условиях b2-стимуляции уменьшается внутриклеточный уровень кальция. Это при- водит к расслаблению бронхиальной мускулатуры и объ- ясняет бронхоспазмолитическое действие плюща.
Следует заметить, что торможение интернали- зации b2-рецепторов обнаружено только в случае с a-гедерином, но не с гедерагенином или гедеракозидом С. Однако гедеракозид С может рассматриваться как пролекарство, поскольку in vivo эстераза, расщепляя сахарную цепочку, превращает его в a-гедерин. Раз- рыва гликозидной связи с агликоном не происходит.
Исследования показывают, что гедеракозид С в плазме уже практически не определяется, поскольку он пре- вращается в a-гедерин; агликон гедерагенин при этом не обнаруживается.
Таким образом, требование по минимальному со- держанию гедеракозида С (не менее 3%) является обо-
снованным, хотя сама субстанция не оказывает никакого влияния на регуляторные процессы b2-адренергического рецептора.
В первых исследованиях препарата a-гедерин в плаз- ме человека был обнаружен в концентрация 0,66 mМ.
В проведенных опытах концентрация 0,5 mМ была уже достаточной для достижения примерно 60% торможения рецепторной интернализации. Из этого следует, что био- запасы a-гедерина имеются в достаточном количестве.
Данные, полученные на клеточных культурах, показа- ли механизм действия сухого экстракта листьев плюща на молекулярном и клеточно-биологическом уровне.
Этим подтверждается значение экстракта плюща как рационального фитопрепарата в лечении обструктивных заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся продуктивным кашлем.
Клинические исследования применения сухого экс- тракта листьев плюща продемонстрировали значительное улучшение важных параметров функции легких, измерен- ных с помощью спирометрии и плетизмографии тела, а также улучшение самочувствия пациентов. Эффектив- ность препарата по клиническим, статистическим и спи- рометрическим показателям была значительно лучше по сравнению с плацебо.
Также в исследовании «Эффективность сухого экс- тракта листьев плюща у детей с бронхиальной астмой – обзор рандомизированных контролируемых испытаний»
были проанализированы 5 рандомизированных контро- лируемых исследований, изучающих эффективность экстракта листьев плюща препаратов при хроническом бронхите, 3 из которых были проведены у детей и соот- ветствовали критериям отбора.
Исследования, включенные в данный обзор, показы- вают, что препараты плюща экстракт листьев оказывают действие в отношении улучшения дыхательных функций у детей с хронической бронхиальной астмой и указана не- обходимость дальнейших исследований, особенно в дол- госрочной эффективности растительного экстракта [2].
В другом проспективном, двойном слепом, плацебо- контролируемом клиническом испытании «Эффектив- ность и переносимость комбинации жидкости экстракт травы чабреца и листьев плюща и соответствующее плацебо у взрослых, страдающих острым бронхитом с продуктивным кашлем» дана оценка эффективности и переносимости комбинации экстракта тимьяна и листьев плюща и соответствующее плацебо у пациентов, страда- ющих острым бронхитом с продуктивным кашлем [3].
Еще одно двойное слепое, рандомизированное иссле- дование было проведено с целью оценки эффективности и переносимости экстрактов листьев плюща [4]. Различные исследования и многолетний опыт на рынке показывают безопасность и эффективность этого препарата.
Существуют общие противопоказания для назначения фитопрепаратов у детей, в том числе:
тяжелое течение инфекционных респираторных за- болеваний;
индивидуальная непереносимость растительных компонентов;
повреждения кожи в результате ран, ожогов и бо- лезней кожи: экзема, дерматиты (противопоказаны рас- тительные бальзамы и ванны);
сердечно-сосудистые заболевания;
повышение температуры тела (противопоказаны общие ванны);
туберкулез легких;
также следует обратить внимание на различие во вспомогательных веществах в препаратах-аналогах, чтобы исключить аллергию или другие побочные эф- фекты.
КлиниЧесКая фаРМаКология
П А у
перация кесарево сечение (КС) относится к числу самых распространенных хирургических вмешательств. По данным ВОЗ, ее выполнение по медицинским показаниям показано примерно при 10-15% беременностей, однако реальная частота КС в большинстве стран уже значительно превысила этот по- казатель и продолжает расти быстрыми темпами. Так, в Великобритании в течение 30 лет она увеличилась с 4 до 24,6%, в США за 10 лет повысилась на 48% и достигла в 2007 г. уровня 31,8%, в Австралии за такой же период воз- росла на 10% (с 21 до 31% в 2007 г.). В Китае частота КС составляет 46%, в Чили – 40%, в некоторых провинциях Италии – 44–66%. Аналогичные тенденции наблюдаются на всех континентах, включая Африку. В РФ, согласно официальным данным, ежегодно частота КС возрастает примерно на 1% – с 1997 по 2006 гг. она увеличилась с 10,1 до 18,4% [1].
Несмотря на то, что в последние десятилетия до- стигнуты большие успехи в области хирургической тех- ники и анестезии, позволившие значительно повысить безопасность КС, эта операция сопряжена с высоким риском для здоровья женщины. Лидирующее место в послеоперационной заболеваемости и смертности при- надлежит инфекционным осложнениям, риск развития которых при КС в 5–20 раз выше, чем при вагинальных родах [2, 3].
По данным Американской академии педиатрии и Аме- риканского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), эндометрит развивается примерно у 60% женщин, пере- несших КС по медицинским показаниям, и у 24% после элективного КС [4].
Таким образом, основной мерой профилактики ин- фекционной заболеваемости в послеродовом периоде является снижение необоснованных с медицинской УДК 617-089.844
С.ш. ИСеновА, г.М. ИСИнА, т.Б. дженАлАев, А.е. СеЙтАлИевА Алматинский институт усовершенствования врачей, г. Алматы
ПРоФИлАКтИЧеСКое нАЗнАЧенИе АнтИБИотИКов ПРИ оПеРАЦИИ КеСАРево СеЧенИе
В последние десятилетия достигнуты большие успехи в области хирургической техники и анестезии, позволившие значительно повысить безопасность кесарева сечения (КС), но эта операция сопряжена с высоким риском для здоро- вья женщины. Лидирующее место в послеоперационной заболеваемости и смертности принадлежит инфекционным осложнениям, риск развития которых при КС в 5–20 раз выше, чем при вагинальных родах.
Данные предварительных клинических и фармакоэкономических исследований свидетельствуют, что внедрение в широкую практику цефтриаксона (Цеф III®) для интраоперационной профилактики в группе риска обеспечит снижение послеоперационных инфекционных осложнений.
Ключевые слова: кесарево сечение, интраоперационная профилактика, цефтриаксон.
о
Таким образом, растительный препарат Гелисал доказал свою эффективность и безопасность и может применяться при заболеваниях респираторного тракта:
ОРВИ, бронхитах, хронических обструктивных болезнях легких. Выбор мукорегуляторных лекарственных средств зависит от клинических проявлений заболевания и ин- дивидуальных особенностей пациента, требует строго дифференцированного подхода к каждой клинической ситуации. Их рациональное использование может суще- ственно повысить эффективность лечения.
списоК литеРатуРы
1 Ярощук Л.Б. Растительные препараты при кашле у детей: целесообразность применения и клиническая эффективность. Здоровье Украины. № 18/1 (10). – 2007.
– стр. 66-67. http://health-ua.com/articles/2097.html 2 Efficacy of dry extract of ivy leaves in children with bronchial asthma--a review of randomized controlled trials. Hofmann D, Hecker M, Völp A. Phytomedicine. 2003 Mar;10(2-3):213-20. Review
3 Efficacy and tolerability of a fluid extract combination of thyme herb and ivy leaves and matched placebo in adults suffering from acute bronchitis with productive cough. A prospective, double-blind, placebo-controlled clinical trial.
Kemmerich B, Eberhardt R, Stammer H. Arzneimittelforschung.
2006;56(9):652-60
4 Acute bronchitis therapy with ivy leaves extracts in a two-arm study. A double-blind, randomised study vs. ivy leaves extract. Cwientzek U, Ottillinger B, Arenberger P.
Phytomedicine. 2011 Oct 15;18(13):1105-9. doi: 10.1016/j.
phymed.2011.06.014. Epub 2011 Jul 30
Т Ұ Ж Ы Р Ы М Р.К. қЫпшАқбАев
PhD, МВА
дӘлелді МедИЦИнА МӘліМеТТеРініҢ неГі- Зінде ЖӨТелГенде ӨСіМдіК пРепАРАТТАРЫнЫҢ ТИіМділіГіне шолу
Әдебиттер туралы мәлеметтерді шолу барысын- да жөтелу синдромы терапиясының тәсілдерін таңдау мәселелері, оның ішінде, балалар мен жасөспірімдердің ты- ныс жолдарындағы аурулар кезінде кеңінен қолданылатын өсімдік шикізатынан жасалынған дәрідәрмектердің әсері мен қауіпсіздігі қаралады. Құрамында шырмауық жапырақтарының құрғақ сіріндісі бар препараттардың сараптамалық және клиникалық зерттеулері талданып, оны қолданудағы әсерлілігі көрсетілді.
Негізгі сөздер: жөтел, өсімдік препараттары, тиімділігі.
S U M M A R Y R.K. KIpshAKbAyev
PhD, МВА
RevIeW oF the eFFeCtIveness oF heRbAl medICInAl pRoduCts FoR Cough on the gRound oF the dAtA oF evIdenCe-bAsed medICIne
In a review of the literature discussed issues of tactical treatment of cough syndrome, in particular, the effectiveness and safety of medicines made from plant materials commonly used in respiratory diseases in children and adults. Analyzed some experimental and clinical studies of drugs containing dry extract of ivy leaves and the efficiency of their use.
Key words: cough, herbal medicinal products, efficacy.
КлиниЧесКая фаРМаКология
точки зрения абдоминальных родоразрешений. Непо- средственно во время хирургического вмешательства частоту послеродовых инфекций позволяет снизить интраоперационная АП.
Кокрановский обзор, озаглавленный «Антибио- тикопрофилактика при кесаревом сечении», проана- лизировал большое количество рандомизированных контролированных исследований. Он обнаружил, что профилактическая антибиотикотерапия у женщин, ко- торым производят кесарево сечение, ведет к снижению риска осложнений, связанных с инфекцией, в том числе лихорадки, эндометрита, раневой инфекции, инфекций мочевыводящих путей и тяжелых послеоперационных инфекций; небольшое снижение было также обнару- жено в показателе длительности пребывания женщины в больнице. Такой эффект значительного снижения послеопереационной инфекционной заболеваемости (приблизительно на две третьих) заставил составителей обзора рекомендовать профилактическую антибиотико- терапию всем женщинам, которым выполняют кесарево сечение [5, 6]. В связи с вероятностью негативного влияния АБ на ребенка и риском развития инфекций, вы- званных резистентными микроорганизмами, препарат для АП при КС рекомендовали вводить непосредственно после пережатия пуповины.
Суть антибиотикопрофилактики заключается в до- стижении необходимой концентрации антибиотика в тканях до момента возможной микробной контами- нации и поддержании этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после оперативного вмешательства. Другими словами, это профилактика возможной инфекции, а потому она всегда является
«эмпирической».
Тем не менее, установлены критерии выбора анти- бактериальных средств, соблюдение которых является обязательным.
Антибиотик должен быть эффективным в отно- шении основных возбудителей послеоперационной инфекции. Проводимая антибиотикопрофилактика во время операции кесарева сечения должна предупре- ждать развитие двух типов инфекционных осложнений:
во-первых, раневую инфекцию, в основном обуслов- ленную возбудителем грамположительной флоры кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококк); во-вторых, инфекцию с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосредственно связанных и не связанных с местом оперативного вмешательства. В этом случае антибактериальный препарат должен быть эффективен в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов.
Выбранный антибиотик следует вводить своевремен- но и в течение определенного периода времени [7].
Поскольку раневая инфекция вызывается преиму- щественно грамположительными микроорганизмами, населяющими кожные покровы, этим критериям отвечают ампициллин и цефалоспорины (цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон).
Родовая деятельность и излитие околоплодных вод являются наиболее важными факторами, наличие которых повышает риск развития инфекционных ослож- нений, причем этот риск возрастает с увеличением продолжительности действия каждого фактора. Еще одним фактором риска раневой инфекции считается ожирение. При выполнении экстренной операции кеса- рева сечения в группе риска все же необходимо строгое соблюдение правил, позволяющих снизить частоту ин- фекционных осложнений [Энкин М. и соав., 2003]. Что касается кратности введения АБ для АП в хирургии, то
большинство исследователей считают необходимым повторную дозу вводить при продолжительности хи- рургического вмешательства, в 2 раза превышающей период полувыведения используемого АБ. Кроме того, введение повторной дозы рекомендуется при общей кровопотере во время операции >1500 мл [8]. Учитывая, что нет единой схемы антибиотикопрофилактики, даже в рамках одного вида хирургического вмешательства, а также с целью снижения частоты гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения, нами было изучено течение послеоперационного периода в 2-х группах пациентов:
1-я группа – 150 пациентов, которым операция кеса- рево сечение выполнена в плановом порядке при отсут- ствии местной или системной инфекции с проведением антибиотикопрофилактики препаратом цефазолин или ампициллин;
2-ю группу составили 150 беременных, которым операция кесарево сечение проведена в экстренном порядке при длительном безводном периоде, ослож- нениях беременности и родов с применением антибио- тикопрофилактики препаратом цефриаксон (Цеф III®
производства SANTO Member of Polpharma Group).
В структуре показаний к плановому кесареву сечению превалировали: рубец на матке – 43%, тазовое предлежа- ние плода – 12%, другие – 10% (миопия высокой степени с дегенеративными изменениями на глазном дне, рубцовая деформация шейки матки после предыдущих родов, рас- хождение лонного сочленения по данным рентгенологиче- ского исследования). Показанием к экстренной операции кесарева сечения являлись: длительный безводный пери- од и затянувшиеся или недостаточно прогрессирующие роды, то есть обструктивные роды.
Средняя длительность пребывания пациенток в ста- ционаре до родоразрешения составила 3,2 дня. Как из- вестно длительное пребывание женщины в стационаре является одним из важных факторов риска развития по- слеоперационной инфекционной заболеваемости. У 39%
женщин пребывание в стационаре до родоразрешения составило менее 24 часов.
Ампициллин и цефалоспорины первого поколения обладают самым узким спектром действия.
Цефтриаксон – парентеральный цефалоспориновый антибиотик III генерации с широким спектром действия и пролонгированным действием. Бактерицидная активность цефтриаксона обусловлена подавлением синтеза клеточ- ных мембран. Цеф III® (производства SANTO Member of Polpharma Group) обладает широким спектром действия в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Он высокоустойчив к большинству b-лактамаз (как пенициллиназ, так и цефалоспориназ), вырабатываемых грамположительными и грамотрица- тельными бактериями.
Препараты использовали однократно в дозе 1,0 г во время операции кесарево сечение сразу после пере- жатия пуповины, затем, через 12 часов после операции.
повторное введение 1,0 г.
Возраст обследованных родильниц колебался от 20 до 44 лет и в среднем составил 29,1±3,6 года.
По паритету, перенесенным соматическим заболева- ниям, особенностям течения беременности исследуемые группы не различались.
Оценку эффективности антибиотикопрофилактики оценивали на основании таких клинических признаков, как данные общего состояния, показатели гемоди- намики и температуры тела, динамики сокращения матки, состояние послеоперационной раны, характер лохий, результаты анализа крови и ультразвукового исследования.
КлиниЧесКая фаРМаКология
И
г в
А П
д о
Указанные признаки оценивали на 1, 3, 5 и 10-е сутки после операции. Дополнительно оценивали динамику сокращения матки по данным ультразвукового исследо- вания (УЗИ) на 5-й день послеоперационного периода, а также результаты клинического анализа крови и реги- страцию побочных эффектов.
Клиническую эффективность считали хорошей, если в течение периода госпитализации не возникало про- явлений бактериальных инфекций любой локализации.
Отсутствие эффекта регистрировали в том случае, если возникали инфекционные осложнения, потребовавшие назначение другого антибиотика.
Для изучения сократительной деятельности матки в зависимости от времени послеоперационного пе- риода проведен анализ гистерограмм у исследуемых родильниц в послеоперационном периоде. Оценка гистерограмм основана на анализе вертикальных и го- ризонтальных параметров сокращения матки. Наиболее распространенным критерием оценки активности матки являются единицы Монтевидео, выраженные количе- ственно. Динамика сокращения матки у пациенток ис- следуемых групп в зависимости от суток представлена в таблице 1.
Данные в таблице 1 свидетельствуют об отсутствии достоверной разницы сократительной деятельности матки между родильницами группы риска по развитию инфекционных осложнений и родильницами после плановой операции кесарево сечение. Данные ана- лиза убедительно показали, что интраоперационная профилактика цефриаксоном (Цеф III®) в группе риска реализации инфекции оказалась столь же эффектив- ной и надежной, как и стандартные схемы антибио- тикопрофилактики при плановой операции кесарево сечение.
Данные ультразвукового исследования на 5 сутки по- слеоперационного периода представлены в таблице 2.
Таблица 2 – Данные ультразвукового исследования в исследуемых группах
Данные УЗИ
Первая группа
(n=150) Вторая группа (n=150) абс. М±m% абс. М±m%
Расширение поло-
сти более 1,0 см 4 2±1,1 3 2±1,1 Толстый дециду-
альный слой 5 3±1,6 6 4±1,5
Щелевидная по-
лость матки 141 94±6,4 141 94±6,4 По результатам УЗИ, проведенного на 5-е сутки по- слеоперационного периода, из 150 родильниц, группы риска, получавших интраоперационную профилактику цефтриаксоном, послеоперационный период протекал без осложнений, лишь в 5 наблюдениях в послеопера- ционном периоде отмечены явления субинволюции матки, потребовавшие назначения антибиотиков в лечебном режиме.
В процессе наблюдения не отмечено нагноения по- слеоперационных ран, длительной гипертермии или других симптомов, которые могли бы свидетельство- вать о наличии инфекции после операции. Ни в одном случае не зарегистрировано признаков эндометрита.
Заживление ран прошло первичным натяжением в обычные сроки.
Анализ гемограмм подтверждает отсутствие сколько- нибудь убедительных признаков воспаления.
Переносимость препарата, аллергические реакции в 2-х группах исследования: побочные эффекты не от- мечены, аллергические реакции при применении этого препарата в обеих группах не зарегистрированы.
Препарат хорошо переносится и не имеет потенци- ального риска для здоровья новорожденного вследствие как кратковременности использования, так и создания очень малых концентраций в материнском молоке, что позволяет проводить грудное вскармливание в полном объеме.
Следует отметить, что сегодня ни один антибиотик или комбинация препаратов не могут рассматриваться как идеальное профилактическое средство для всех операций. Применение антибактериальных препаратов должно быть обоснованным, а показания дифференци- рованы и взвешены с учетом факторов риска развития инфекционных осложнений. Однако, основываясь на предварительных клинических и фармакоэкономиче- ских данных, можно полагать, что внедрение в широкую практику цефтриаксона (Цеф III®) для интраоперацион- ной профилактики в группе риска обеспечит снижение послеоперационных инфекционных осложнений.
Таким образом, рутинное профилактическое на- значение антибиотиков может уменьшить риск раз- вития тяжелых инфекционных осложнений. Возможное отрицательное воздействие на ребенка может быть снижено при введении используемых препаратов только после пересечения пуповины. Применение для интраоперационной антибиотикопрофилактики сможет расширить возможность выбора в лечебных учреждени- ях лекарственных средств, при этом реально получить существенную экономическую выгоду при надежных клинических результатах.
списоК литеРатуРы
1 Сухих Г., Ушкалова Е., Шифман Е., Хилькевич Е. //
Антибиотикопрофилактика при операции кесарева сече- ния. – Врач, 2011. – №1: 3-6
2 Barros FC, Vaughan JP, Victora CG, Huttly SRA.
Epidemic of Caesarean sections in Brazil. The lancet 1991;338:167-169
3 Faundes A, Cecatti JG. Which policy for Caesarean sec- tion in Brazil? An analysis of trends and consequences. Health policy and planning 1991;8:33-42
4 Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for ce- sarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD000933. DOI: 10.1002/14651858.
CD000933
5 Энкин М и соавт. Руководство по эффективной по- мощи при беременности и рождении ребенка. – Санкт- Петербург. – 2003. – С. 475
6 Айламазян Э.К., Карпов О.И., Кучеренко М.А. Цефе- пим как средство профилактики инфекционных осложне- ний при кесаревом сечении в группе риска // Журн. акуш.
и жен. бол. – 1999. – № 4. – С. 34-39
7 Newton ER, Wallace PA. Effects of prophylactic antibiot- ics on endometrial flora in women with postcesarean endo- metritis. Obstret Gynecol 1998; 92(2):62–8
8 Шевола Д., Дмитриева Н. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике. – М.: Принт- Партнер, 2000 Таблица 1 – Показатели высоты стояния дна матки в
исследуемых группах
Высота дна матки Первая группа Вторая группа абс. М±m% абс. М±m%
2 п/п ниже пупка 8 5±1,2 7 4±1,9 3 п/п ниже пупка 139 92±4,3 137 91±1,1 4 п/п ниже пупка 3 2±1,7 5 3±1,6