1
З.К. Жумадилова.,
1Ж.Е. Муздубаева,
2К.Б. Секербаев,
2С.А. Алиева,
3Б.Р. Смаилова
Государственный медицинский университет города Семей1Отряд противопожарной службы №2, г. Семей2, Учреждение микрополиклиника Вита, г.Семей3 В статье описана структура поражения ЖКТ у ревматологических больных и эффективность Контролока для ле- чения НПВП-гастропатий.
Ревматологиялық науастардағы қабынуға қарсы стероидты емес дәрілік гастропатиясының мәселесі Мақалада ревматологиялық науқастардағы асқазан – ішек жолдарының зақымдалуы және қабынуға қарсы стероидты емес дәрілік гастропатиясын емдеуде Контролок препаратының тиімділігі туралы жазылған.
NSAIDs-induced gastropathy in rheumatological patients
Gastro-intestinal tract pathology in rheumatological patients and efficiency of Controloc for NSAIDs-induced gastropa- thies treatment are described in article.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к числу наиболее важных симптом- модифицирующих лекарственных препаратов, особенно при лечении ревматических болезней. Это определяет- ся уникальным сочетанием противовоспалительных, анальгетических, жаропонижающих и антитромботиче- ских свойств, перекрывающих почти весь спектр основ- ных симптомов, наиболее характерных для заболева- ний ревматической природы. Такого одновременного сочетания положительных эффектов не наблюдается ни у одного из известных в медицине лекарственных средств [1,2,3].
Хорошо известно, что наиболее характерным и ча- стым побочным эффектом при применении данного класса препаратов является токсическое воздействие традиционных НПВП на слизистую оболочку пищевари- тельного тракта, в подавляющем большинстве случаев проявляющееся развитием эрозивно-язвенного процес- са в гастродуоденальной зоне, так называемой НПВП- индуцированной гастропатии [4,5]. НПВП-гастропатии в настоящее время представляют серьезную медико- социальную проблему из-за широкого применения НПВП в клинической практике.
По данным авторов, язвы желудка или ДПК выяв- ляются у 10-15 % пациентов, регулярно принимающих НПВП, а ЖКК или перфорация в течение года может развиться в 1-1,5 % случаев [6,7,8].
НПВП-гастропатии возникают на ранних сроках от начала приема лекарственных средств (1-3 месяца) [9, 10]. В отличие от обычной язвенной болезни, когда пре- обладающей локализацией язв является луковица ДПК, при НПВП-гастропатии язвы желудка выявляются чаще - в соотношении примерно 1 : 1,5 [11]. Типичной локали- зацией НПВП-индуцированных язв и эрозий является антральный отдел желудка, при этом язвы чаще еди- ничные, относительно небольшого размера и неглубо- кие, а эрозии часто множественные. Морфологическая картина при НПВП-гастропатии достаточно неспеци- фична. Хотя НПВП могут вызывать своеобразные из- менения слизистой оболочки, соответствующие гисто- логической картине «химического» гастрита, в боль- шинстве случаев эта патология маскируется проявле- ниями гастрита, ассоциированного с H. pylori [12]. В отличие от H. pylori — ассоциированной язвенной бо- лезни, при которой характерным фоном язвы является хронический активный гастрит, при НПВП-гастропатии язвы могут выявляться при минимальных изменениях слизистой оболочки [13].
Считается, что при НПВП-гастропатии отсутствует субъективная симптоматика (так называемые немые язвы). Следует отметить, что данный феномен зача- стую определяется не истинным отсутствием симпто- матики, но ее умеренной выраженностью или тем, что жалобы, связанные с основным заболеванием, беспо- коят пациента существенно больше, чем жалобы со стороны ЖКТ [14]. Однако даже полное отсутствие жа- лоб не позволяет исключать наличия серьезной патоло- гии. Поэтому эндоскопическое исследование является единственным своевременным и точным методом диа- гностики НПВП-гастропатии.
Эффективными гастропротекторами, которые долж- ны использоваться для профилактики НПВП- гастропатии, по мнению большинства экспертов, явля- ются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Назначение этих препаратов в комбинации с неселективными НПВП позволяет снизить риск развития серьёзных ЖКТ- осложнений как минимум на 50 % [15].
Решающим фактором выбора ИПП являются не скорость блокирования трансмембранного переноса ионов водорода и раннее купирование болевого син- дрома (как правило, он не выражен или отсутствует), а постепенное и длительное по времени и интенсивное по выраженности ингибирование кислотопродукции.
Из присутствующих на рынке ингибиторов протон- ной помпы перечисленными качествами обладает пан- топразол. По сравнению с другими ИПП он слабо влия- ет на активность системы цитохрома P450, что отчетли- во снижает его влияние на метаболическую элимина- цию одновременно принимаемых препаратов по срав- нению с омепразолом или лансопразолом [16]. Панто- празол в отличие от омепразола и эзомепразола не аккумулируется в организме после приема повторных доз.
При лечении эрозивно-язвенных поражений на фоне приема НПВП пантопразол рекомендуется использо- вать в дозе 40 мг/сут, причем более эффективное по- давление желудочной секреции происходит при приеме препарата утром. Применение пантопразола показано также с целью длительной поддерживающей профилак- тики язвенных поражений верхних отделов желудочно- кишечного тракта. По данным H. Heinze и соавт. [17], использование пантопразола для лечения больных язвенной болезнью в течение 10 и более лет не сопро- вождалось рецидивами заболевания и существенными побочными эффектами, что полностью соответствует требованиям, предъявляемым к препарату для профи- лактики и лечения НПВП-гастропатий.
Цель исследования: изучение структуры НПВП- гастропатий у пациентов ревматологического профиля и эффективности пантопразола для их лечения.
Материалы и методы исследования: исследуе- мую группу составили 60 больных (81,7% женщин, 18,3% мужчин), поступивших для госпитализации в рев- матологическое отделение и обратившихся к ревмато- логу консультативной поликлиники МЦ ГМУ г. Семей.
Средний возраст больных составил 52,6±15,7 лет.
Результаты исследования:
Как видно из диаграммы 1, большинство пациентов (48,3%) страдали дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника, ревматоидным артритом (26,7%) и реактивными артритами (15% больных).
При изучении характеристики больных получены следующие данные, представленные в таблице 1.
48,3
26,7 6,7
3,3 15
Дегенеративные
заболевания суставов и позвоночника
Ревматоидный артрит
Анкилозирующий спондилоартрит Подагрический артрит
Реактивные артриты
Диаграмма 1 Таблица 1 - Характеристика обследованных больных
Показатели Кол-во больных %
Курение 9 15,0
Прием алкоголя 5 8,3
Прием препаратов для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы 18 30,0
Прием низких доз ацетилсалициловой кислоты 8 13,3
Прием глюкокортикоидов 7 11,6
Прием цитотоксических препаратов 10 16,7
Прием хондропротекторов 21 35,0
Язвенный анамнез 4 6,7
Язвенный анамнез у родственников 9 15,0
Как видно из таблицы, курящих больных было отно- сительно немного - 15% . На вопрос о том, употребляет ли больной алкоголь чаще, чем 1 раз в неделю, поло- жительно ответили только 8,3% больных.
Среди лекарственных препаратов пациенты наибо- лее часто использовали хондропротекторы, антигипер- тензивные средства и ацетилсалициловую кислоту в антиагрегантных дозах, значительно реже глюкокорти- коиды (ГК), цитотоксические препараты (преимуще- ственно метотрексат).
Наличие язвенного анамнеза было отмечено у 6,7%
больных. Выше был процент пациентов, отметивших наличие язвенного анамнеза у близких родственников - 15%.
При изучении вопроса, какие НПВП чаще применяли наши больные оказалось, что большинство больных (71,7%) принимали неселективные НПВП, в то время как селективные ингибиторы ЦОГ-2 принимали 28,3%
опрошенных (диаграмма 2).
Несомненным лидером является диклофенак (38,4%). Среди других традиционных НПВП чаще других используется индометацин, существенно опережая ацеклофенак, мелоксикам и ибупрофен. Среди селек-
тивных НПВП наиболее часто использовался нимесу- лид (18,3% от общего числа пациентов). 10% больных принимали иные НПВП - кетопрофен, кеторолак. Дли- тельность приема НПВП составила: менее 3 месяцев – 21,7%, от трех месяцев до 1 года - 25%, более года – 53,3% больных.
Одним из важных аспектов данной проблемы пред- ставляется широкое использование так называемых
«традиционных» НПВП и меньшее использование бо- лее безопасных селективных ЦОГ-2 ингибиторов. Опрос пациентов показал, что подавляющее большинство из них принимают диклофенак - выбор, несомненно, в большей степени определяющийся не столько эффек- тивностью, а прежде всего наличием в аптечной сети огромного количества дешевых генериков этого препа- рата. Тревожным представляется тот факт, что доволь- но много больных до сих пор принимают индометацин, один из наиболее опасных в плане развития нежела- тельных эффектов НПВП.
При изучении распространенности ЖКТ-патологии у опрошенных больных (таблица 2) обнаружено, что кли- нические симптомы НПВП-ассоциированной диспепсии отмечали 48,3% больных.
38,4
8,3 18,3 5 1,7
18,3
5 Диклофенак
Индометацин Ацеклофенак Мелоксикам Ибупрофен Нимесулид Кетопрофен
Диаграмма 2. НПВП, применяемые обследованными больными (%) Таблица 2. - Распространенность ЖКТ-патологии (% от общего числа больных)
Патология Частота, %
Эрозивно-язвенное поражение желудка и/или ДПК 13,3
ЖКК или перфорация язвы 1,6
Наличие жалоб со стороны ЖКТ в течение последних 3-х месяцев 33,4
Отсутствие патологии 51,7
33,4 % больных ответили положительно на вопрос, были ли у них жалобы со стороны ЖКТ в течение по- следних 3 месяцев. Эрозивно-язвенное поражение же-
лудка и/или ДПК в период приема НПВП было выявле- но у 13,3% больных. В таблице 3 представлен характер жалоб со стороны ЖКТ у обследованных пациентов.
Таблица 3. - Характер и частота жалоб со стороны ЖКТ (% от общего числа больных).
Жалобы 2-3 раза в неделю Каждый день или,
почти каждый день Всего
Кол-во
больных % Кол-во
больных % Кол-во
больных %
Изжога 15 25,0 8 13,3 23 38,3
Боли 17 28,3 6 10,0 23 38,3
Отрыжка 16 26,7 11 18,3 27 45,0
Тяжесть в эпигастрии 12 20,0 4 6,7 16 26,7
Тошнота 13 21,7 7 11,7 20 33,4
Метеоризм 10 16,7 10 16,7 20 33,4
Диарея 3 5,0 2 3,3 5 8,3
Запоры 7 11,7 7 11,7 14 23,4
Как видно из таблицы, наиболее часто пациенты отмечали наличие изжоги, отрыжки, боли в эпигастрии и метеоризм.
Всем больным с признаками НПВП-гастропатии до- полнительно к основной терапии был назначен панто- празол (Контролок) в дозе 40 мг утром перорально.
На фоне лечения основного заболевания эпига- стральные боли и клинические проявления синдрома желудочной диспепсии уменьшились уже на вторые сутки. У половины больных, получавших ИПП, на 4 день уменьшилось вздутие живота. Через неделю от начала приема Контролока жалоб со стороны ЖКТ больные не отмечали. ФГДС-контроль, проведенный через месяц у больных с эрозивно-язвенным поражением антрального отдела желудка и луковицы ДПК, показал отсутствие дефектов слизистой.
Обсуждение:
Результаты нашего исследования показали, что клинические симптомы НПВП-ассоциированной гастро- патиии отмечали 48,3% больных. Причем у трети боль- ных (33,4%) имелись различные жалобы со стороны
ЖКТ, а частота развития язв желудка и ДПК отмечалась у 13,3% больных, длительно принимающих НПВП.
Кроме этого, клинические проявления НПВП- гастропатии влияют на качество жизни: больные вы- нуждены обращаться к врачу, проходить ФГДС, соблю- дать диету, принимать различные лекарства для купи- рования неприятных симптомов. Сопутствующий прием гастропротекторов и проведение диагностических про- цедур для исключения серьезной патологии ЖКТ фак- тически удваивает реальную стоимость терапии НПВП.
Проведенный анализ позволил выделить опреде- ленные факторы, способствующие появлению субъек- тивных симптомов - это пожилой возраст больных, яз- венный анамнез, сопутствующий прием ГК, цитотокси- ческих препаратов и антиагрегантных доз ацетилсали- циловой кислоты, а также курение.
Следует отметить тот факт, что хотя использование селективных ЦОГ-2 ингибиторов снижает риск развития НПВП-ассоциированной диспепсии, однако симптомы со стороны ЖКТ возникают при приеме этих препаратов достаточно часто.
Суммируя полученные данные, мы можем сделать вывод, что требуется врачебная настороженность в отношении серьезных осложнений со стороны ЖКТ у больных, принимающих НПВП. При активном назначе- нии НПВП, необходимо назначать гастропротекторы.
Контролок в суточной дозе 40 мг является безопасным и высокоэффективным препаратом выбора для профи- лактики и терапии гастропатий и эрозивно-язвенных изменений, вызванных приемом НПВП, в том числе у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, требующими медикаментозного лечения.
Литература:
1. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспали- тельные препараты при ревматических заболеваниях:
стандарт лечения. РМЖ 2001; 9 (7-8). – 358с.
2. Насонов Е.Л. Нестероидные противоспалитель- ные препараты (Перспективы применения в медицине).
Москва, Издательство «Анко»,2000; 142 с.
3. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Корешков Г.Г. НПВП- индуцированная диспепсия: распространенность и воз- можность медикаментозной коррекции // Научно- практическая ревматология. 2003. № 5. С. 76-78.
4. Евсеев М.А., Веренок А.М. Возможность прове- дения терапии НПВП у пациентов с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны.// Consilium- medicum. 2007. том 9. №8. - С. 129-134.
5. Каратеев А.Е., Коновалова Н.Н., Литовченко А.А.
и др. НПВП — ассоциированное заболевание ЖКТ при ревматизме в России // Клиническая медицина. 2000. № 5. - С. 33-39.
6. Сороцкая В.Н., Каратеев А.Е. Желудочно- кишечные осложнения как одна из причин смерти боль- ных ревматическими заболеваниями // Научно- практическая ревматология. 2005. № 4. - С. 34-38.
7. Шостак Н.А., Рябкова А.А., Савельев В.С. и др.
Желудочно-кишечное кровотечение как осложнение гастропатий, связанных с приемом нестероидных про-
тивовоспалительных препаратов // Терапевтический архив. 2003. № 5. - С. 70-74.
8. Fries J, Kristen N, Bennet M, et al. The rise and de- cline of nonsteroidal anti-inflammatory drag-associated gastropathy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004;50:2433-40.
9. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Поражения желудка, связанные с приемом нестероидных противовоспали- тельных препаратов // Клиническая медицина. 2000. № 3. С. 4-10 (часть 1); № 4. - С. 4-9 (часть 2).
10. Singh G. Recent consideration in nonsteroidal anti- inflammatory drug gastropathy. Am J Med 1998;105:31-38.
11. Brooks P.M., Day R.O. Non-steroidal anti- inflammatory drugs: differences and similarities. N. Engl. J.
Med. 1993;324:1716-1725
12. Ishikava N, Fuchigami T, Matsumoto T. et al. Heli- cobacter pylori infection in rheumatoid arthritis: effect of drugs prevalence and correlation with gastroduodenal le- sions. Rheumatology 2002; 41:72-77.
13. Каратеев А.Е., Муравьев Ю.В., Раденска- Лоповок С.Г. и др. Эффективность антихеликобактер- ной терапии при НПВП-индуцированной гастропатии //
Клиническая медицина. 2003. № 4. - С. 37-41.
14. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Корешков Г.Г.
НПВП-индуцированная диспепсия: распространенность и возможность медикаментозной коррекции // Научно- практическая ревматология. 2003. № 5. - С. 76-78.
15. Singh G., Triadafilopoulos S. Appropriative choice of proton pump inhibitor therapy in the prevention and man- agement of NSAID-related gastrointestinal damage // Int J Clin Pract 2005; 59: 1210-1215.
16. Логинов А.Ф. Нестероидная гастропатия: совре- менные методы профилактики и лечения // Гастроэнте- рология. 2011. № 3. С. 10-16.
17. Heinze H., Preinfalk J., Athmann C., et al. Clinical efficacy and safety ofpan-toprasole in severe acid-peptic disease during up to 10 years maintenanse treatment //
Gut. 2003. Vol. 52. Suppl. 6. P. A63.