ӨКПЕНІҢ ҰСАҚ ЕМЕС ЖАСУШАЛЫ ІСІГІНІҢ ЖЫЛДАМ ЕМДЕУ БАҒДАРЛАМАСЫНЫҢ (FASTTRACK) НӘТИЖЕЛЕРІ
Рисунок 9. Распределение по видам осложнений послеоперационного периода среди участников ПУВ, n=90
Обсуждение
Ограничения данного исследования
Прежде всего, следует отметить, что это неконтролируемое клиническое исследование, поэтому мы не можем сделать вывод, что любая из мер ПУВ могла бы уменьшить послеоперационные осложнения или госпитализацию по сравнению с традиционным послеоперационным лечением.
Во-вторых, это достаточно специфичная группа пациентов. Таким образом, мы не можем сделать вывод, что эти меры ПУВ могли бы безопасно применяться к более сложной популяции, со значительными сопутствующими заболеваниями или более обширными опухолями.
Традиционный подход играет важную роль в периоперационном уходе, но многие рутинные процедуры в основном не основаны на доказательствах. Медицинские специалисты, как правило, продолжают выполнять рутинные процедуры, как они учились в течение своей академической и профессиональной жизни.
Однозначно, что ПУВ может быть внедрена, только после того, как ее принципы были объяснены всем медицинским специалистам, вовлеченным в периоперационное лечение пациента, и после того, как они поняли его принципы и фактически были убеждены в преимуществах ПУВ [7].
В ходе исследования нам также стало очевидно, что информация о пациенте и его семье и тесный контакт с хирургами и физиотерапевтами способствовали сотрудничеству и реальности ведение пациента по ПУВ [8].
Еще один важный фактор, который, как мы полагаем, облегчает ПУВ, заключается в том, что мероприятия необходимо начать, по крайней мере, за две-четыре недели до хирургической операции, что позволяет пациентам привыкнуть к упражнениям, физиотерапевтическим устройствам, правильному питанию и отказу от курения.
Некоторые послеоперационные осложнения могут рассматриваться как вторичные по отношению к традиционным мерам, принимаемым обычно в периоперационной помощи.
Хотя это не было контролируемое исследование, нами было выявлено, что наши пациенты, которые не могли получать пероральное питание или ходить, имели более высокую частоту осложнений и более
длительную госпитализацию аналогично данным других исследований [5, 6].
Рациональное использование лекарств и внутривенных кристаллоидных жидкостей, катетеров, голодания иранняя иммобилизации в постели может снизить число осложнений при лобэктомии при раке легких.
Мы считаем, что ранняя госпитализация не является необходимой, если пациент хорошо информирован о периоперационном лечении. Мы также полагаем, что ранняя предварительная госпитализация, потенциально, может способствовать распространению внутрибольничной бактериальной флоры у пациента и дополнительному психологическому стрессу от пребывания в стационаре.
В ходе исследования мы пришли к мнению, что анестезиологи и анестезиологический выбор метода играют решающую роль в ПУВ. Крайне важно, чтобы выбранные лекарства, методы обезболивания, дисбаланс внутривенной жидкости и немедленная экстубация привели к раннему пероральному питанию и передвижению/активизации пациента.
В ходе исследования было выявлено, что участие команды анестезиологов является одним из краеугольных камней ПУВ. Эффективное участие анестезиолога на всех этапах ведения, включая амбулаторный предоперационный, значительно улучшает прогноз больного.
Техника анестезии должна быть ориентирована на быстрое восстановление с минимальным присутсвием у пациента опиоидных эффектов в период восстановления. По этой причине анестетики и анальгетики короткого действия являются идеальными.
Чтобы свести к минимуму частоту возникновения послеоперационной тошноты и рвоты. При возможности применения эпидуральной анальгезии грудного отдела следует отдавать ей предпочтения. Хотя нет никаких убедительных доказательств того, что эпидуральная анальгезия снижает смертность, в этой технике есть ряд других существенных преимуществ. По сравнению с внутривенными, основанными на опиоидах контролируемыми пациентом режимами анальгезии, эпидуральная местная анальгезия лучше сохраняет физическую работоспособность после торакотомии, сокращает время активизации, обеспечивают лучшее статическое и динамическое обезболивание, уменьшает послеоперационные легочные осложнения и шансы
возникновения внутрибольничных инфекций вследствии сокращения сроков пребывания в стационаре.
Антибиотики могут и должны использоваться рационально [2]. В нашем исследовании не было выявлено раневой инфекции или пневмонии во время госпитализации у пациентов, для которых было достигнуто раннее пероральное питание и активизация.
Выбор антибактериального препарата зависел от объема хирургического вмешательства. Целью данного компонента ПУВ было получение необходимой концентрации антибиотика в сыворотке крови и тканях.
Такая практика применяется и в других областях внедрения ПУВ. Например, согласно клиническим рекомендациям «По внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке», Москва 2016 г., первая доза системного антибактериального средства назначается за 60 минут до операции. При применении фторхинолонов назначение препарата рекомендовано за 2 часа до вмешательства. При выявлении дополнительных факторов риска прогрессирования инфекции (большая длительность операции, массивная кровопотеря) назначается повторное введение антибактериального препарата. Диапазон действия назначаемых антибиотиков должен содержать аэробные и анаэробные бактерии [2].
Таким образом, стандартный протокол ПУВ должен включать назначение антибактериальной профилактики в период за 1-2 часа до вмешательства в зависимости от фармакологической группы. При долгой продолжительности операции и большой кровопотере требуется подключение дополнительных доз в зависимости от периода полувыведения используемого препарата из организма (I A) [1].
В ретроспективном анализе предыдущего этапа исследования нами было выявлено, что в некоторых случаях катетеры оставались на месте даже через несколько часов после того, как пациентам они больше не нужны, что значительно затрудняло активизацию пациента. В нашем исследовании ведения пациентов по ПУВ мочевые катетеры были удалены через 6 часов после пробуждения, что значительно облегчало активизацию больного.
Нами было определено, что ранее пациенты пребывали в пассивном состоянии в палате отделения интенсивной терапии в течение нескольких часов, а иногда даже в течение одного или двух дней. Ненужная иммобилизация может привести к параличу подвздошной кишки и ателектазу. Кроме того, паралитическая кишечная непроходимость затрудняет пероральное кормление, что приводит к дополнительным послеоперационны мосложнениям [3].
Диетическое обучение для ПУВ может быть начато за две недели до хирургического вмешательства.
Пациент и его семья должны быть проинформированы об исключительной важности здорового питания в периоперационном периоде. Членов семьи, осуществляющих уход просят приносить какие-либо специальные блюда, которые лучше принимаются пациентом и которые обычно не готовятся в больнице.
В ряде случаев пациентам было дано энтеральное питание (нутридринки).
Диетологи занимаются лечением в ПУВ, предлагая пациенту адекватное питание и поощряя его прием.
Таким образом, ускоренное хирургическое вмешательство по программе ПУВ при раке легкого может быть внедрено и безопасно выполнено при наличии междисциплинарного подхода и подготовленной команды. Участие семьи пациента и его самого играет важную роль.
Избегание длительной предоперационной госпитальной терапии, немедленная экстубация, сокращение сроков использования и количества дренажей и катететеров, рациональная антибактериальная терапия, ранняя активизация и пероральное питание – все это, очевидно, связано с меньшей частотой осложнений и меньшим пребыванием в стационаре.
Выводы.
Программа ускоренного выздоровления в торакальной хирургии следует общим принципам данной концепции и включает предоперационную подготовку пациента (коррекцию лабораторных данных, сопутствующих состояний и образа жизни);
оперативную фазу с предпочтением миниинвазивных методов и рационального анестезиологического пособия; послеоперационный этап с минимизацией прибывания в стационаре, ранней активизацией, удалением трубок, началом перорального кормления и мультимодальной реабилитации.
Анализ результатов разработанного и внедренного ПУВ (Fast Track) метода лечения немелкоклеточной формы рака легких показал эффективность предоперационной подготовки на амбулаторном этапе (коррекция гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, скорости свертывания и длительности кровотечения;
отказ от курения; лечение сопутствующих заболеваний, консультация анестезиолога), в интраоперационный период – применения Video- assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) и регионарной анестезии (межребеная нервно-мышечная блокада), в послеоперационный период – немедленная экстубация, ранняя активизация (на 1 сутки), ранний перевод на палатный режим (после 1-х суток), раннее пероральное питание (1 сутки), принцип «одного дренажа» с ранним удалением, вывод мочевого катетера через 6 часов после экстубации в виде сокращения сроков госпитализации (среднее число койко-дней 6,5) и количества послеоперационных осложнений (общее число послеоперационных осложнений 10%, из них ателектаз – 3,33%, нагноение послеоперационной раны – 3,33% и пневмоторакс 3,33%).
Разработанный на основе проведенного анализа литературных данных и ретроспективного исследования алгоритм ПУВ (Fast Track) при функционально операбельном немелкоклеточном раке легких является эффективным механизмом достижения целей ранней активизации пациента, сокращения сроков пребывания в стационаре и минимизации числа послеоперационных осложнений.
Литература:
1. Клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке, Москва 2016 г. – 48 с.
2. Bratzler D. W., Houck P. M., Workgroup S. I. P. G.
W. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project // The American Journal of Surgery. 2005. Vol. 189.
№. 4. P. 395-404.
3. Holte K., Kehlet H. Epidural anaesthesia and analgesia–effects on surgical stress responses and implications for postoperative nutrition // Clinical Nutrition.
2002. Vol. 21.№. 3. P. 199-206.
4. Kehlet H., Wilmore D.W. Multimodal strategies to improve surgical outcome // The American journal of surgery. 2002. Vol. 183. №. 6. P. 630-641.
5. Recart A. et al. Efficacy and safety of fast-track recovery strategy for patients undergoing laparoscopic nephrectomy // Journal of endourology. 2005. Vol. 19. №.
10. P. 1165-1169.
6. Svanfeldt M. et al. Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbohydrate treatment on postoperative whole‐body protein and glucose kinetics //
British Journal of Surgery: Incorporating European Journal of Surgery and Swiss Surgery. 2007. Vol. 94. №. 11. P. 1342- 1350.
7. Tourangeau A.E., Cranley L.A., Jeffs L. Impact of nursing on hospital patient mortality: a focused review and related policy implications // BMJ Quality & Safety. 2006.
Vol. 15. №. 1. P. 4-8.
8. Williams R.G. et al. Surgeon information transfer and communication: factors affecting quality and efficiency of inpatient care // Annals of surgery. 2007. Vol. 245. №. 2.
P. 159.
References:
1. Klinicheskie rekomendatsii po vnedreniyu programmyi uskorennogo vyizdorovleniya patsientov posle planovyih hirurgicheskih vmeshatelstv na obodochnoy kishke [Clinical recommendations for the implementation of the program of accelerated recovery of patients after planned surgical interventions on the colon], Moskva, 2016 g. – 48 р. [in Russian]
2. Bratzler D. W., Houck P. M., Workgroup S. I. P. G.
W. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. The American Journal of Surgery. 2005. Vol. 189.
№. 4. P. 395-404.
3. Holte K., Kehlet H. Epidural anaesthesia and analgesia–effects on surgical stress responses and implications for postoperative nutrition. Clinical Nutrition.
2002. Vol. 21.№. 3. P. 199-206.
4. Kehlet H., Wilmore D.W. Multimodal strategies to improve surgical outcome. The American journal of surgery.
2002. Vol. 183. №. 6. P. 630-641.
5. Recart A. et al. Efficacy and safety of fast-track recovery strategy for patients undergoing laparoscopic nephrectomy // Journal of endourology. 2005. Vol. 19. №.
10. P. 1165-1169.
6. Svanfeldt M. et al. Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbohydrate treatment on postoperative whole‐body protein and glucose kinetics.
British Journal of Surgery: Incorporating European Journal of Surgery and Swiss Surgery. 2007. Vol. 94. №. 11. P.
1342-1350.
7. Tourangeau A.E., Cranley L.A., Jeffs L. Impact of nursing on hospital patient mortality: a focused review and related policy implications. BMJ Quality & Safety. 2006.
Vol. 15. №. 1. P. 4-8.
8. Williams R.G. et al. Surgeon information transfer and communication: factors affecting quality and efficiency of inpatient care. Annals of surgery. 2007. Vol. 245. №.2. P. 159.
Контактная информация:
Андреева Ольга Борисовна – PhD докторант кафедры клинической и радиационной онкологии НАО «Медицинский университет Семей», г. Семей, Республика Казахстан.
Почтовый адрес: 071400, Республика Казахстан, г. Семей, ул. Абая, 103.
E-mail: [email protected] Телефон: 8-705-125-30-90
Received: 24 March 2019 / Accepted: 19 June 2019 / Published online: 30 June 2019 UDC 618.3:615.07 (574.25)