УДК 616.132-007.64:611.018.2 Б.е. АБдИКАСовА
Медико-санитарная часть, г. Сатпаев
РАССлАИвАЮЩАЯСЯ АневРИЗМА АоРты ПРИ СИндРоМе МАРФАнА
В статье представлено клиническое наблюдение расслаивающейся аневризмы аорты у мужчины с врожденной дисплазией соединительной ткани. Разрывы и расслоение стенки аорты остаются актуальной проблемой. Они явля- ются основной и самой частой причиной смерти у больных с синдромом Марфана (СМ) [2]. Приведены результаты различных диагностических методов исследования, в том числе эхокардиографии, являющейся одним из основных методов диагностики выявления патологии сердечно-сосудистой системы.
Ключевые слова: синдром Марфана, дисплазия соединительной ткани, расслаивающаяся аневризма аорты, эхокардиография.
Р
асслоение аорты (РА) является неотложным со- стоянием, которое может быстро привести к смерти даже при оптимальном лечении. Смертность в ре- зультате разрыва составляет 80%, и половина пациентов умирает до их попадания в больницу.На современном этапе четко определены предрас- полагающие факторы расслоения аорты. Наиболее важными среди них являются артериальная гипертен- зия (АГ), врожденные аномалии аортального клапана, синдромы Марфана и Элерсона-Данлоса, коарктация аорты, аортальнй стеноз, гигантоклеточный артериит, сифилитический аортит и другие. Провоцирующими фак- торами могут быть гипертонический криз, интенсивные физические нагрузки, беременность. Разрыв эндотелия на фоне истончения внутренней эластической мембраны обусловливает расщепление стенки аорты и формиро- вание второго просвета между интимой и медией. Кровь входит через разрыв интимы внутрь стенки аорты и по мере продвижения вдоль стенки сосуда она «создает»
двухпросветную аорту. При прогрессирующем течении
происходит разрыв всех слоев стенки аорты, которое, как правило, приводит к внезапной смерти. Расслоение восходящей аорты в 50-60% случаев приводит к недоста- точности аортального клапана. Гематома внутри стенки подрывает опору одной или более створок и комиссур аортального клапана. Растяжение корня аорты также препятствует смыканию створок клапана, приводя к его недостаточности [3].
Синдром Марфана (СМ) – один из наиболее частых (5:100000) наследственных синдромов дисплазии соединительной ткани, являющийся причиной развития аневризмы аорты. Впервые был описан Вильямсом в 1876 г. Тип наследования – аутосомно-доминантный. Все доказанные случаи СМ являются следствием мутации гена фибриллина-1 (fibrillin 1, FBN1), который кодирует белок внеклеточного матрикса, входящий в состав эла- стичных волокон. Причиной мутации является замена в белке фибриллина аминокислоты пролина на аргинин.
который кодирует белок внеклеточного матрикса, вхо- дящий в состав эластичных волокон [4].
РевМатология
Диагностика СМ сегодня по-прежнему основана на Гентских критериях, De Paepe A. et al., 1996 года.
В основу алгоритма диагностики СМ положено выде- ление больших и малых критериев, характеризующих выраженность изменений соединительной ткани в различных органах и системах. Большие критерии:
килевидная и воронкообразная деформация грудной клетки, плоскостопие, подвывих хрусталика, расши- рение восходящей аорты с аортальной регургитацией или без таковой, расслоение восходящей аорты, на- личие близких родственников, которые удовлетворяют данным диагностическим критериям, наличие мутации в FBN1 или ДНК маркеров СМ. Малые критерии: гипер- мобильность суставов, аномально плоская роговица, пролапс митрального клапана, расширение либо рас- слоение стенки грудной или брюшной аорты в возрасте до 50 лет, спонтанный пневмоторакс другие [1]. Пора- жение аорты при СМ регистрируют в 65-100% случаев.
В значительном количестве случаев (6-9%) расслоение аорты встречается в молодом возрасте с локализацией расслоения в проксимальном отделе аорты.
Если семейный или наследственный анамнез не отягощены, СМ устанавливают при наличии больших критериев, по меньшей мере, в двух различных системах и вовлеченности третьей системы органов. Для лиц, на- ходящихся в родственных отношениях с пациентом, у ко- торого диагностирован СМ, достаточно наличия большого критерия в семейном анамнезе, а также одного большого критерия в одной системе органов и вовлеченности дру- гой системы органов.
Смерть наступает у половины больных с СМ среди лиц мужского пола до 40-летнего возраста, а среди женщин – до 50-летнего. Критические периоды жизни, при которых существует высокий риск разрыва аневризмы, – это воз- раст от 15 до 18 лет и от 40 до 45 лет.
Классификация РА, предложенная выдающимся кар- диохирургом Michael Ellis De Bakey и предусматривает анатомическое описание вариантов расслоение (рис. 1).
Он разделяет расслоение в зависимости от места начала и степени расслоения тип I – начало расслоения в вос- ходящей части аорты, далее распространяется на дугу и часто дистально по ее пределы; тип II – ограничивается восходящей аортой; тип III – начало в нисходящей аорте, но распространяется дистально, редко распространяется проксимальнее.
Представляем описание клинического случая уль- тразвуковой диагностики расслаивающейся аневризмы аорты при СМ.
пациент Ж., 32 лет, поступил в Медико-санитарную часть 27.12.2012 г. с жалобами на общую выраженную слабость, головокружение, резкое снижение артери- ального давления (АД) до 90/60 мм рт. ст., тошноту, рвоту, боли в грудном отделе позвоночника. Диагноз при поступлении: Гипотония неясного генеза. Из анамнеза – заболел остро 27.12.2012 г., на работе при умеренной физической нагрузке появились резкая слабость, головная боль, снижение АД до 90/60 мм рт.
ст. В анамнезе язвенная болезнь, язва луковицы две- надцатиперстной кишки.
Состояние при поступлении тяжелое, положение пассивное. Телосложение астеническое (рост 198 см).
Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отме- чаются деформация грудной клетки – килевидная груд- ная клетка, плоскостопие, пальцы длинные и тонкие. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 79 уд./мин, АД на правой руке 140/60 мм рт. ст., на левой руке 90/40 мм рт. ст. Пульсация сонных артерий – справа слабая, слева удовлетворительная, выслушивается систоличе-
Рисунок 1 – Классификация M.E. De Bakey
Рисунок 2 – Брюшной отдел аорты. Отслоение интимы указано стрелкой
ский шум на сонных артериах, более выраженный слева.
Паравертебральные точки в шейном и грудном отделах позвоночника болезненные.
Электрокардиография (ЭКГ): синусовый ритм с частотой 72 уд./мин. Нормальное положение электри- ческой оси сердца. Эхокардиография (ЭхоКГ) была про- ведена на аппарате альфа 7 (Aloka, Япония) секторным датчиком (1-5 МГц). Выявлено расширение основания аорты до 7,3 см на протяжении 7,5 см (отслоение ин- тимы в ней обнаружить не удалось), дуга аорты 3,5 см, брюшная аорта 2,4 см в просвете ее визуализируется отслоенная интима. Полость левого желудочка расши- рена. Размеры полостей левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия, толщина миокарда, глобальная сократимость в пределах нормы. На цве- товом допплеровском картировании определяется аортальная регургитация (АР) +++, митральная (МР) и трикуспидальная регургитация (ТР)+. Заключение:
расслаивающаяся аневризма корня и восходящего отдела аорты. Отслойка интимы брюшного отдела аорты. Аортальная регургитация +++. Диастолическая дисфункции левого желудочка по I типу. МР+. ТР+. На рисунке 2 представлен брюшной отдел аорты с отсло- ившей интимой в просвете.
Для уточнения протяженности расслоения аорты выполнена компьютерная томография (КТ), где вы- явлено: аневризма корня и дуги аорты, расслоение аорты на всем протяжении с переходом на правый плечеголовной ствол, левую общую сонную артерию, общие подвздошные артерии и проксимальный участок правой внутренней бедренной артерии. При ультра- звуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов выявлено:
РевМатология
П
атеросклероз сонных артерий без нарушения гемоди- намики. Артерии и вены верхних и нижних конечностей без признаков поражения.
Учитывая угрожающее жизни состояние, пациент был направлен в Национальный центр кардиохирургии (ННКЦ) г. Астаны по линии санитарной авиации. При кон- трольной ЭхоКГ от 03.01.2013 г. выявлено – аорта 3,86 см, синусы Вальсальвы 6,48 см, левое предсердие 3,54 см, КСР 3,9 см, КДР 5,8 см, КСО 98 мл, КДО 229 мл, ФВ 57%, МР1,5+, ТР+, АР+++, дилатация левого желудочка, сепарация листков перикарда по ЗСЛЖ 0,3–0,5 см, рас- слаивающаяся аневризма аорты, В полости аневризмы визуализируется отслоившаяся интима. Заключение:
расслаивающаяся аневризма аорты, 1 тип по De Bakey.
АР+++. Консультирован кардиохирургом ННКЦ, рекомен- довано оперативное лечение.
04.01.2013 г. проведена операция Бенталя – Де Боно в модификации Каучукаса (протезирование аортального клапана и восходящей аорты кондуитом), ревизия дуги аорты в условиях искусственного кровообращения, ги- потермии с циркуляторным арестом.
На контрольной ЭхоКГ от 09.01.2013 г.: протез АК – V- 1,6 м/с, максимальный градиент давления 10,0 мм рт. ст., средний градиент давления 5,2 мм рт. ст., регур- гитация на клапане минимальная, МР+, ТР+, сепарация листков перикарда по заднебоковой стенке 0,3 см. УЗДГ брахиоцефальных артерий от 06.01.2013 г.: признаки пристеночного тромбоза ОСА справа, стеноз просвета ОСА справа до 80%. УЗИ плевральных полостей: слева лоцируется 60-80 мл свободной жидкости, справа не вы- явлено. Клинический диагноз: Синдром Марфана. Острая расслаивающаяся аневризма аорты (1 тип по классифи- кации De Bakey). Недостаточность аортального клапана 4 степени (тип 1б по классификации Khoury). Подострая левожелудочковая недостаточность. Осложнение: Легоч- ная гипертензия. СНФК IV (NYHA).
При контрольной ЭхоКГ от 14.01.2013 г.: протез АК:
Vmax – 17,7 м/с, максимальный градиент давление – 12,7 мм рт. ст., средний градиент давление – 6,9 мм рт.ст., сепарация листков перикарда по боковой 0,3 см.
УЗИ-контроль плевральных полостей от 14.01.2013 г.:
слева определяется 280 мл свободной жидкости, справа 190 мл. Контрольная ЭхоКГ от 13.05.2013 г. динамиче- ских изменений не выявлено. Контроль КТ грудного и брюшного отделов аорты от 13.05.2013 г.: признаки фенестрирующейся расслаивающейся аневризмы грудного и брюшного отделов аорты, послеопераци- онной деформации восходящего отдела аорты. На контрольной УЗДГ сосудов от 13.05.2013 г. выявлены умеренные изменения интима-медиа сонных артерий.
Артерии и вены верхних и нижних конечностей без приз- наков поражения.
выводы
Таким образом, у данного пациента отмечается вы- сокий рост, астеническое телосложение, деформация грудной клетки в виде килевидной формы, плоскосто- пие, арахнодактилия, а также расслоение аневризмы восходящей аорты, с распространением на грудной и брюшной отделы, сопровождающееся выраженной не- достаточностью аортального клапана при достаточно молодом возрасте, при сборе анамнеза выявлено, что имеется отягощенная наследственность – у ближайшей родственницы определены аналогичные анатомо- морфологические изменения. Выявленные признаки являются патологически значимыми изменениями и соответствуют Гентским критериям Синдрома Мар- фана. Несмотря на то, что заболевание неизлечимо, существует множество способов успешного лечения практически всех его синдромов. Всего несколько
десятилетий назад большинство людей с синдромом Марфана жили не более 40 лет. Теперь, благодаря новым исследованиям и методам лечения, срок жизни пациентов, у которых заболевание было выявлено рано и качественно лечилось, уравнялся со сроком жизни обычных людей.
Ведение больных с расслаивающейся аневризмой аорты любой этиологии является клинически сложной задачей, так как существует высокий риск внезапной смерти. Ранняя диагностика, своевременное адекватное лечение и наблюдение пациентов не только снижают риск смертности, но и предотвращают дальнейшее осложне- ние процесса.
Задача врачей всех специальностей при выявлении любых аномалий развития костно-суставной системы врожденного характера с отягощенной наследствен- ностью в обязательном порядке проводить ЭхоКГ для выявления начальных признаков изменения стенки ма- гистральных сосудов на всем их протяжении.
списоК литеРатуРы
1 Аббакумова Л.Н., Арсентьев В.Г., Беляева Е.Л. ВНОК Российские рекомендации «Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани». – Москва – 2009.- 3-10 с.
2 Викторова И.А., Нечаева Г.И., Конев В.П., Викторов С.И., Киселева Д.С. Клинико-прогностические критерии дисплазии соединительной ткани// «Российские Меди- цинские Вести». – 2009. – Том XIV. – №1. – 77-79 с.
3 Земцовский Э.В. Лекция «Сердечно-сосудистый континуум при Синдроме Марфана» // «Сибирский Ме- дицинский Журнал». – 2011. – Том 26. – №3. – выпуск 2. – 13, 14, 17 с.
4 Верещагина Г.Н., Системная дисплазия соедини- тельной ткани. Клинические синдромы, диагностика, подходы к лечению // Методическое пособие для врачей – Новосибирск. – 2008. – 6-8, 10, 12 с.
Т Ұ Ж Ы Р Ы М б.е. ӘбдіқАСовА
Медицина-санитарлық бөлімшесі, Сәтпаев қ.
МАРФАн СИндРоМЫндА болғАн қАТпАРлЫ АневРИЗМА
Осы баяндамада тұқым қуалайтын дәнекер тін ауруы, Марфан Синдромы, бар науқас қолқасының негізі мен өрлемелі бөлігінің қатпарлануы жөніндегі клиникалық бақылауы көрсетілген. Бұл ауру басқа диспла- зия түрлеріне қарағанда жиі кездеседі (5:100000), және та- мыр қабырғасының жіңішкерленуімен, сүйек – буындардың деформациясымен сипатталады. Марфан Синдромында және басқа да ауруларда кездесетін қолқаның катпар- лы аневризмасы өте қауіпті өйткені кенеттен қаза болу себептерінің бірі болып табылады.
Осы клиникалық бақылауда кеш анықталуына қарамастан науқасқа талапқа сай ем берілген. Сонымен қатар, өз уақытымен операция жасалған. Оның науқастың жалпы жағдайының жақсаруына әсер етуі жүректің ультрадыбыстық зерттеуі арқылы анықталған.
Баяндамада жазылғандай, Марфан Синдромын анықтау өте қиын. Диагноз тек тиянақты анамнез жинап, зерттеу әдістерінің нәтижелері белгілі болғаннан кейін, оның ішінде журектің ультрадыбыстық зерттеуі (эхокардиография), со- нымен қатар FBN – 1 генінің мутациясын анықтаудан кейін ғана қойылады.
Марфан Синдромы ауруынан сауығып кету мүмкін емес болса да, қазіргі уақытта оның симптомдарын емдеуінің көптеген әдістері бар.
Key words: Syndrome of Marphan, dysplasia of connec- tive tissues, dissecting aneurysm of aorta.
РевМатология
евматическая болезнь сердца и сегодня остается распространенным заболеванием, приводящим к длительной нетрудоспособности и инвалидизации лиц работоспособного возраста [1]. Несмотря на сниже- ние уровня общей заболеваемости в стране в последнее десятилетие, проблема ревматической болезни сердца по-прежнему остается актуальной.
Учитывая ведущую роль воспаления в патогенезе ревматических заболеваний, а также боль как одного из симптомов, первое место в терапии этих патологических состояний отводится нестероидным противовоспали- тельным препаратам (НПВП) [2].
Известно, что основной механизм действия НПВП связан с подавлением активности фермента циклоок- сигеназы (ЦОГ), регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Наличие двух изоферментов – ЦОГ-1 и ЦОГ-2 обеспечивает регуляцию многих физиологических, адап- тационных и патофизиологических процессов, протекаю- щих в организме человека. Согласно современным пред- ставлениям, в основе ингибирования ЦОГ-2 проявляется противовоспалительная и анальгетическая активность НПВП, а с ингибицией ЦОГ-1 связывают возникновение побочных эффектов, проявляющихся гастропатиями, нарушениями функции почек, агрегацией тромбоцитов и гепатотоксичностью [3].
В связи с вышеизложенным особое внимание к себе привлекает нестероидный противовоспалитель- ный препарат из группы арилуксусной кислоты под названием Аэртал. Препарат обладает выраженным обезболивающим, противовоспалительным и жаро- понижающим эффектом. Ингибирует ЦОГ-2 в большей степени, чем ЦОГ-1, однако подавление активности обоих изоферментов определяет его выраженную
анальгетическую активность. Угнетает синтез проста- гландинов, влияя тем самым на патогенез воспаления и лихорадки.
Цель исследования – изучение клинической эффек- тивности препарата Аэртал у больных хронической рев- матической болезнью сердца с суставным синдромом.
Материал и методы
В исследование были включены 19 больных (12 женщин и 7 мужчин) с суставным синдромом на фоне хронической ревматической болезни сердца, имеющих сердечную недостаточность II функциональный класс.
Диагноз выставлялся согласно классификации, пред- ложенной Ассоциацией ревматологов России (2003).
Для верификации диагноза использовались клинико- лабораторные и инструментальные исследования. Сер- дечная недостаточность определялась в соответствии с классификацией Российского общества специалистов по сердечной недостаточности (2002). Средний возраст пациентов составил 51±2,3 года.
Больные принимали нестероидный противовоспали- тельный препарат Аэртал в дозе 100 мг два раза в день на базе стандартной терапии, влючавшей диуретик, сер- дечный гликозид, ингибитор АПФ, антикоагулянт (только оперированные пациенты). Длительность лечения пре- паратом Аэртал составила четыре недели.
Контрольную группу составили 20 практически здо- ровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. Сроки ис- следования: один месяц.
Статистическая обработка всех результатов иссле- дования включала методы вариационной статистики с вычислением для каждого показателя средней вели- чины (М), ошибки средней (m) и критерия t-Стьюдента с помощью пакета прикладных программ (statistica for Windows 6.0).
УДК 616.12-002.77:615.276 ж.А. САдыРовА
Казахстанско-Российский медицинский университет
КлИнИЧеСКИЙ оПыт ПРИМененИЯ ПРеПАРАтА АэРтАл
у БолЬных хРонИЧеСКоЙ РевМАтИЧеСКоЙ БолеЗнЬЮ СеРдЦА С СуСтАвныМ СИндРоМоМ
В статье представлены данные исследования клинической эффективности препарата Аэртал. Установлено, что применение этого препарата оказывает положительное воздействие на клинические и лабораторные показатели у больных хронической ревматической болезнью сердца с суставным синдромом.
Ключевые слова: хроническая ревматическая болезнь сердца, суставной синдром, Аэртал.
Р
S U M M A R Y b.e. AbdIKAssovA
Medical-sanitary department, Satpaev с.
dIsseCtIng AneuRysm oF AoRtA In syndRome oF mARphAn
One of the rare inherent diseases of connective tissues is described in this article, one of the clinical manifestation of which is a dissecting aneurysm of aorta. The dissecting of aorta is the most frequent cause of death of patient with Marphan’s Syndrome.
The clinical case of enough young age patient with such dysplasia of connective tissues as Syndrome of Marphan, being a cause of development of aorta’s aneurysm. Such methods of investigation as an electrocardiography, an echocardiography, a computed tomography, an ultrasound
dopplerography of vessels are conducted, in results of which were revealed a dissecting of aneurysm of base and ascend- ing aorta, also a premature of intimae on the whole length of descending aorta. By classification of M.E. De Bakey this case is picked up to the first type of dissecting, when the premature of intimae spreads not only an ascending aorta, but also an arc and descending aorta. The patient was carried out the operation of Bental – De Bono with positive course of disease, revealing on dynamic echocardiography.
Therefore, echocardiography is a misinvasing diagnos- tic investigation and a method of choice in any inherent diseases, especially when dysplasia of connective tissues was revealed.
Key words: Syndrome of Marphan, dysplasia of connec- tive tissues, dissecting aneurysm of aorta.
РевМатология
П
Результаты и обсуждение
Анализ полученных данных показал, что клинически суставной синдром у больных ревматической болезнью сердца в основном проявлялся в виде жалоб пациентов на артралгии (8%), боли в крупных и средних суставах (92%).
Боли беспокоили в коленных, голеностопных, плечевых, локтевых и лучезапястных суставах, сопровождавшихся припухлостью периартикулярных тканей, покраснением и повышение температуры кожи в области пораженных суставов, а также ограничением функции суставов.
При анализе динамики клинических показателей через месяц от начала лечения выявлено, что у больных хронической ревматической болезнью сердца отмечалось улучшение состояния в виде уменьшения болей (у 68%), припухлостей (72%) в суставах. У 38% больных суставные боли исчезли.
Оценка противовоспалительной эффективности пре- парата препарата Аэртал проводилась с помощью иссле- дования простейших маркеров воспаления – лейкоцитов, СОЭ, фибриногена, С-реактивного протеина.
Изучение содержания лейкоцитов и СОЭ у обсле- дуемых больных выявило их исходное увеличение по сравнению с практически здоровыми лицами в 2,3 и 1,8 раза, соответственно. К концу месяца от начала лечения наблюдалось достоверное снижение этих показателей (6,3х109/л и 6,6 мм/ч, соответственно, р<0,05), (рис. 1).
Содержание общего фибриногена в крови у обсле- дуемых пациентов при их поступлении в стационар до- стоверно превышало показатели практически здоровых лиц (3,86±0,2 г/л, p<0,05, при норме 2,9±0,1 г/л). К концу проводимой терапии отмечалось достоверное снижение данного показателя до 3,01±0,2 г/л, p<0,05.
Исследование С-реактивного протеина выявило, что у больных при поступлении в стационар в 67% случаев наблюдались положительные и слабоположительные результаты. При проведении контрольных исследований через месяц результаты у всех пациентов были отрица- тельными (рис. 2).
выводы
Таким образом, результаты проведенного нами иссле- дования свидетельствуют о том, у обследуемых пациен- тов применение препарата Аэртал на фоне стандартной терапии оказывает выраженный противовоспалительный и анальгетический эффект. Наблюдаемое в ходе лечения
улучшение клинических показателей у больных хрони- ческой ревматической болезнью сердца проявлялось положительным воздействием данного препарата на мар- керы воспаления, а также уменьшением и исчезновением болевого синдрома в суставах.
списоК литеРатуРы
1 Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка и хро- ническая ревматическая болезнь сердца: диагностика, лечение, профилактика // Болезни сердца и сосудов.- 2006. – №4. – С. 13-18
2 Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине) //
Москва. – Издательство Анко. – 2000. – 142 с.
3 Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболевания: стандарты лечения // РМЖ. – 2001. – № 9. – С. 78-83
Т Ұ Ж Ы Р Ы М Ж.А. САдЫРовА
Қазақстан-Ресей медицина Университеті
СоЗЫлМАлЫ РевМАТИЯлЫқ ЖүРеК АуРуЫнЫҢ буЫн СИндРоМЫМен АЭРТАл пРепАРАТТЫҢ КлИнИКАлЫқ ТӘЖіРИбедеГі қолдАнуЫ
Мақалада Аэртал препаратының клиникалық тиімділігі туралы мәліметтер берілген. Осы препараттың қолдануы нәтижесінде созылмалы ревматикалық жүрек ауруларындағы буын синдромымен клиникалық және лабораторлық көрсеткіштеріне жақсаруы көрсетілген.
Негізгі сөздер: Жүректің созылмалы ревматикалық ауруы, сүйек белгісі, Аэртал.
S U M M A R Y zh.A. sAdyRovA
Kazakh-Russian Medical University
ClInICAl eXpeRIenCe oF ApplICAtIon oF AÈRtAl In pAtIents oF ChRonIC RheumAtIC heARt dIseAse WIth ARtICulAR syndRome
The article presents a study of clinical efficacy of the drug Aèrtal. It was found that the use of this drug has a positive effect on clinical and laboratory parameters in patients of chronic rheumatic heart disease with articular syndrome.
Key words: Chronic rheumatic heart disease, articular syndrome, Airtal.
Рисунок 1 – Динамика содержания лейкоцитов и СОЭ у больных хронической ревматической болезнью сердца
Рисунок 2 – Результаты контрольных исследований