Р. Е. Кулубеков, К. Ш. Амренова
Объединенная учебно-научная лаборатория, кафедра общей врачебной практики и эндокринологии Государственного медицинского университета города Семей
Резюме
Полученные данные создают возможность создания стандартов антибактериального лечения госпитальной пневмонии с учетом региональных характеристик спектра возбудителей, наиболее часто вызывающих данную нозо- логию в хирургии.
Summary
The recommendations for start and empirical antibioticotherapy by hospital pneumonia in surgery department These results create possibility of standards of antibacterial therapy of hospital pneumonia, take into accounting of char- acteristics of specters microorganisms, more often defiant this disease in surgery.
Тұжырым
Госпитальды пневомонияны хирургиялық бөлімдерде емдегенде берілетін бастапқы және эмпириалық антибактериальды еленің ұсыныстары
Алынған мәліметтер хирургияда госпитальды пневмонияны жиі шақыратын қоздырғыштардың аймактық сипттамаларына сәкес осы нозологияды антибактериальды емнің стандарттарын құрастыруға мумкіншілік береді.
Стартовая и эмпирическая антибактериальная тера- пия госпитальной пневмонии должна опираться на дан- ные клиники и эпидемиологии (позволяющие заподо- зрить наличие того или иного возбудителя), представле- ние о наиболее типичных для данной страны, региона или больницы возбудителях. Немаловажное значение имеют данные о клинической фармакологии и микробио- логической активности используемых препаратов.
Целью проведенного исследования служило изуче- ние эпидемиологии госпитальной пневмонии, микро- биологической активности антибактериальных препара- тов и создание рекомендаций стартовой и эмпириче- ской антибиотикотерапии в хирургическом отделении.
Материалы и методы исследования. Выделение и исследование возбудителей, наиболее часто вызы- вающих госпитальную пневмонию проводилось по стандартной схеме на базе КУЦ СГМА. Исследовались больные с диагнозом госпитальная пневмония в отде- лении общей хирургии. Для исследования отбирались те больные, у которых пневмония развилась уже на стадии стационарного лечения (174). Для идентифика- ции возбудителя использовались стандартные методы
посевов на диффузные среды, окрас по грамму и мик- роскопия посевов крови, мокроты, транстрахеальных аспиратов, трансторакальных аспиратов, в ряде случа- ев проводилась бронхоскопическая биопсия (при не- возможности другими способами получить материал для бактериологического исследования).
Результаты исследования. В хирургическом отде- лении госпитальная пневмония возникала при следую- щих хирургических манипуляциях (таблица 1).
В хирургическом отделении госпитальная пневмо- ния за исследуемые годы была установлена у 174 больных. Возбудители представлены в таблице 2.
Из таблицы видно, что чаще всего госпитальную пневмонию в хирургическом отделении вызывали Рseudomonas aeruginosa (33,9%), Streptococcuss pneumoniae (16,6%) и Enterobacter (17,2%).
Распределение микроорганизмов при госпитальной пневмонии в хирургическом отделении после проведен- ных оперативных вмешательств на органы брюшной полости представляет закономерный интерес, связан- ный с летальными исходами нозокомиальной пневмо- нии (таблица 3).
Таблица 1. Больные с госпитальной пневмонией в хирургическом отделении.
Нозология К-во больных
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости обычным доступом с дренированием, из них:
-Язвенная болезнь желудка и 12 – перстной кишки -Холецистэктомия
-Эхинококкэктомия -аппендэктомия
116 (66,6%) 42 (36,2%) 54 (46,5%) 12 (10,3%) 8 (6,8%)
Лапароскопические операции (ЖКБ) 51 (29,3%)
Пункция плевральной полости с диагностической целью 7 (4%)
ВСЕГО 174 (100%)
Таблица 2. Возбудители, наиболее часто вызывающие госпитальную пневмонию в хирургическом отделе- нии.
Р.а. - Рseudomonas aeruginosa; Enter.- Enterobacter; S.m.- Serratia marcenscens, St.aur- Staphylococcuss aureus, K.p.- Klebsiella pneumoniae, H.i. - Haemophilus influensae, S.p. - Streptococcuss pneumoniae;
Таблица 3. Возбудители госпитальной пневмонии при оперативных вмешательствах на органы брюшной полости.
Как видно, значительный процент возбудителей, вы- зывающий госпитальную пневмонию после оперативного вмешательства на органы брюшной полости приходился на Рseudomonas aeruginosa. Особенно при операциях по поводу язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки и холицистэктомии. При эхиноккокэктомии чаще госпиталь- ную пневмонию вызывал Enterobacter, а при аппендэкто- мии в одинаковой степени встречался Staphylococcuss aureus и Klebsiella pneumoniae.
Летальность от осложнений госпитальной пневмо- нии, вызванной Рseudomonas aeruginosa, в хирургиче- ском отделении составила 6,8% (12 больных). Такие
исходы были зафиксированы при развитии госпиталь- ной пневмонии после оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки.
Причиной служила острая дыхательная недостаточ- ность на фоне бактериемического шока с респиратор- ным дистресс – синдромом и ДВС – синдромом. То есть, развивалась типичная картина генерализованной формы инфекции или сепсиса.
Исследования чувствительности антибактериаль- ных препаратов к возбудителям, наиболее часто вызы- вающих госпитальную пневмонию в хирургическом от- делении, показали следующие результаты (таблица 4).
Таблица 4. Чувствительность возбудителей госпитальной пневмонии в хирургическом отделении к некото- рым антибактериальным препаратам.
Как видно из таблицы, возбудители, вызывающие госпитальную пневмонию в хирургическом отделении, являются, большей частью, полирезистентной флорой.
Особенной устойчивостью обладают штаммы Рseudomonas aeruginosa, Streptococcuss pneumoniae, Staphylococcuss aureus. И, к сожалению, антибактери-
ального препарата, который бы полностью соответ- ствовал требованиям начала стартового лечения госпи- тальной пневмонии в хирургическом отделении, не вы- явлено. Поэтому, для стартовой или эмпирической те- рапии были выработаны следующие рекомендации:
Нозология К-во б-х Р.а.. Enterob. S.m. St.aur K.p. H.i. S.p.
Операции на органах брюш- ной полости
116 (66,6%) 39(22,3%) 21 (12,0%) 11 (6,3%) 14 (8%) 9 (5,1%) 10 (5,7%) 12 (6,8%)
Лапароск. опе-
рации 51 (29,3%) 18 (10,3%) 9 (5,1%) - 6 (3,4%) - 6 (3,4%) 12 (6,8%) Пункция плев-
ральн. полости 7 (4%) 2 (1,1%) - - - 5 (2,8%)
ВСЕГО 174 (100%) 59 (33,9%) 30 (17,2%) 11 (6,3%) 20 (11,4%) 9 (5,1%) 16 (9,1%) 29 (16,6%)
Нозология К-во б-х Р.а.. Enterob. S.m. St.aur K.p. H.i. S.p.
Операции на органах
брюшной полости 116 (100) 39 (33,6%) 21 (18,1%) 11 9,4%) 14 (12%) 9 (7,7%) 10 (8,6%) 12 (10,3%) ЯЖБ и 12 пк 42 (36,2%) 21 (18%) 9 (7,7%) 7 (5,9%) - - 5 (4,3%) - ХЭ 54 (46,5%) 15 (12,9%) 4 (3,4%) 4 (3,4%) 10 (8,5%) 6 (5,1%) 4 (3,4%) 11 (9,4%)
ЭЭ 12 (10,3%) 3 (2,5%) 8 (6,8%) - 1 (0,8%) - - -
АЭ 8 (6,8%) - - - 3 (2,5%) 3 (2,5%) 1 (0,8%) 1 (0,8%)
Препарат Р.а. Enterob. S.m. St.aur K.p. H.i. S.p. К-во
59 (33,9%) 30 (17,2%) 11 (6,3%) 20 (11,4%) 9 (5,1%) 16 (9,1%) 29 (16,6%) 174(100%)
Ампициллин - - - 2 (10%) - 8 (50%) 13 (44,8%) 23 (13,2%)
Тикарциллин 36 (61%) 8 (26,6%) - 4 (20%) 1 (11,1%) - 6 (20,6%) 19 (10,9%) Цефуроксим 8 (13,5%) 11 (36,6%) 3 (27,2%) 9 (45%) 5 (55,5%) 9 (56,2%) 21 (72,4%) 66 (37,9%) Цефтриаксон 44 (74,5) 24 (80%) 9 (81,8%) 14 (70%) 9 (100%) 11 (68,7%) 23 (79,3%) 134 (77%) Эритромицин 9 (15,2%) 12 (40%) 2 (18,8%) 10 (50%) 4 (44,4%) 7 (43,7%) 11 (37,9%) 55 (31,6%) Азитромицин 43 (72,8%) 21 (70%) 5 (45,4%) 15 (75%) 9 (100%) 12 (75%) 17 (58,6%) 122 (70,1%) Гентамицин 47 (79,6%) 26 (86,6%) 9 (81,8%) 13 (65%) 6 (66,6%) 11 (68,7%) - 112 (64,3%) Ципрофлоксацин 48 (81,3%) 26 (86,6%) 11 (100%) 12 (60%) 9 (100%) 13 (81,2%) 22 (75,8%) 141 (81%)
- Цефтриаксон в комбинации с гентамицином в/м или в/в путем введения;
Однако в проведенных исследованиях в 13 случаях был отмечено отсутствие эффекта от комбинации це- фалоспоринов с аминогликозидами, хотя in – vitro чув- ствительность была подтверждена. Поэтому через 48 часов пришлось заменять в схеме гентамицин на внут- ривенное введение введение ципрофлоксацина. По- этому в случае неэффективности комбинации цефтри- аксона с гентамицином рекомендуется комбинация це- фтриаксона с ципрофлоксацином.
В 37 случаях наблюдался частичный эффект комби- нации цефтриаксона с гентамицином, не потребовав- ший замены антибиотикотерапии, но увеличивший про- должительность лечения с 10 до 14 суток. В остальных случаях антибактериальная терапия не требовала кор- рекции (таблица 5).
Полный эффект по проведенным наблюдениям ха- рактеризовался падением температуры тела до суб- фебрилитета с последующей быстрой нормализацией в течение 24-72 ч, улучшением общего состояния и аппе- тита, уменьшением одышки, боли в грудной клетке, ослаблением признаков интоксикации. При этом рент- генологические изменения уменьшаются или, по край- ней мере, не нарастают. При полном эффекте схему
антибиотикотерапии не меняют, а в случае использова- ния парентеральных препаратов в комбинации, через 72 – 96 ч (3-4 суток) переходят на монорежим и заме- няют на пероральную форму.
Частичный эффект характеризовался сохранением высокой до 38-39 градусов температуры тела через 24 – 48 часов при видимом клиническом улучшении (сниже- ние одышки, улучшение аппетита, снижение интоксика- ции) и отсутствием отрицательной рентгенологической динамики. Частичный эффект не потребовал смены антибактериальной терапии, но привел к увеличению продолжительности назначения до 14 суток. Поэтому остается открытым вопрос о целесообразности замены антибактериальной терапии в случаях частичного кли- нического эффекта.
Отсутствие эффекта характеризовалось сохранени- ем фебрильной температуры тела, сопровождалось дальнейшим ухудшением общего состояния, увеличе- нием объема поражения легкого и/или нарастанием объема плеврального выпота с увеличением цитоза или появлением плеврита. Отсутствие эффекта в течение 24-36 ч лечения потребовало смены тактики антибакте- риальной терапии, к тому времени уже с учетом резуль- татов бактериологического обследования.
Таблица 5. Достигнутый у больных эффект при антибактериальной терапии комбинацией цефтриаксона с гентамицином.
Комбинация
Цефтриаксона с гентамицином (174) Полный эффект Частичный эффект Отсутствие эффекта, потре- бовавшее замену терапии
124 (71,2%) 37 (21,2%) 13 (7,4%)
Замена на комбинацию цефтриаксона
с ципрофлоксационом 13 (7,4%) - -
Таким образом, проведенными исследованиями установлено:
1. В хирургических отделениях возбудителями, вы- зывающими госпитальную пневмонию, являются Рseudomonas aeruginosa (33,9%), Streptococcuss pneu- moniae (16,6%) и Enterobacter (17,2%). Характер микро- флоры зависит от профиля стационара и противоэпи- демического режима.
2. Возбудители, вызывающие госпитальную пнев- монию в хирургических отделениях являются полирези- стентной, устойчивой флорой.
3. Для развития и тяжести течения пневмонии нема- ловажное значение имеет патология, с которой больной первоначально поступил в стационар. Для хирургических отделений – объемные оперативные вмешательства.
4. Нередко инфицирование возбудителями госпи- тальной пневмонии в хирургических отделениях проис- ходит при выполнении лечебных и диагностических манипуляций (отсасывание мокроты, катетеризация, бронхоскопия, оперативные вмешательства).
5. Причинами летального исхода при госпитальной пневмонии являются осложнения, вызванные генерали- зацией инфекции или сепсисом: респираторный дис- тресс – синдром, синдром системного воспалительного ответа, ДВС – синдром, острая дыхательная недоста- точность. Причем летальность при госпитальной пнев- монии зависит от тяжести основного заболевания или от вида и объема оперативного вмешательства.
6. Существует различие в стартовой или эмпириче- ской терапии госпитальной пневмонии для хирургиче-
ских отделений. В хирургических отделениях рекомен- дуется комбинация цефалоспоринов 3 поколения с аминогликозидами или фтрохинолонами.
8. Продолжительность антибактериальной терапии при пневмонии определяется сроком полного уничтоже- ния возбудителя или такой степенью подавления его логарифмического роста, когда окончательная элими- нация возбудителя из организма осуществляется имму- нологическими механизмами. Полной элиминации воз- будителя при госпитальной пневмонии удается достичь к 7-10 дню рационального применения антибактериаль- ных средств. В случае частичного эффекта антибакте- риальной терапии, продолжительность лечения увели- чивается до 14 суток без замены схемы назначения антибактериальных средств. Однако остается открытым вопрос о целесообразности замены антибактериальной терапии в случаях частичного клинического эффекта.
9. Полученные данные создают возможность созда- ния стандартов антибактериального лечения госпи- тальной пневмонии с учетом региональных характери- стик спектра возбудителей, наиболее часто вызываю- щих данную нозологию.
Литература:
1. Welling G. Antibiotics in practic every day.- Depper.- 2007.- New-Iork.
2.Lambert H.P., O' Grady F.W. Antibiotics and Chemo- therapy. Edinburg etc., 2004
3. Клиническая микробиология. – Под редакцией В.И. Покровского. – ГЭОТАР Медицина, - Москва, 1999.