Государственный медицинский университет города Семей Тұжырым
СОЗЫЛМАЛЫ ПИЕЛОНЕФРИТПЕН НАУҚАСТАРДА ПРОБИОТИКАЛЫҚ ЕМНІҢ ҚОЛДАНУ МҮМКІНДІГІ Р.Е. Тулеутаева
Осы жұмыста жалпы клиникалық, бактериологиялық және иммунологиялық зерттеулер сараптамасы негізінде қайталанып ағымдағы созылмалы пиелонефритпен науқастарда Лактив-ратиофарм препаратын қолданудың тиімділігі бағаланған. Пробиотиктің тиімділігі қайталанатын созылмалы пиелонефритпен 40 науқаста қолданған, олардың орташа жасы 48 ± 1,2 жас болған. Комплексті емінде Лактив-ратиофарм қабылдаған нақастарда зәр тұнығының санациясы 7 күнде байқалған, ал салыстыру тобында екі апталық емнен кейінде зәр тұнығының толық қалыптасуы байқалмаған. Сонымен қатар, Лактив-ратиофарм препаратын қабылдау ішек дисбиозының көріністерін жойып және бактерияға қарсы препараттарды қабылдау кезінде оның дамуын алдын алған.
Summary
POSSIBILITY OF APPLIENCE PROBIOTICS THERAPY BESIDE SICK WITH CHRONIC PYELONEPHRITIS R.Yе. Tuleutayeva
In given work is presented estimation to efficiency Laktiv-ratiopharm beside sick recidive currence chronic pyelonephritis on base clinical, bacteriological and immunological of the study. The Estimation to probiotic’s efficiency is organized beside 40 sick with recidive currence chronic pyelonephritis, which average age has formed 48 ± 1,2 years. In group sick got in complex treatment preparation Laktiv-ratiopharm normalization urinary setting existed already at the first 7 days following begin treatments, when in group of the comparison to full normalization urinary setting did not exist after fortnighty treatment even. Besides, acceptance Laktiv-ratiopharm promoted cut short sign dysbiosis bowels and prevented origin him (it) when receiving antibacterial preparation.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одной из актуальных проблем современной нефрологии в связи с их высокой распространенностью, частыми рецидивами и влиянием не только на физическое здоро- вье больного, но и на его эмоциональную сферу. [1,7].
До 90% неосложненных ИМП имеют рецидивирову- ющее течение, которое связано как правило с реинфек- цией. Установлено, что у 50 % женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив, у более 50 % больных рецидивы отмечаются более 3 раз в год.
[9,18]. Необоснованность и нерациональное назначение антибактериальных препаратов, самостоятельный вы- бор и прием пациентами антибиотиков и уросептиков приводят к хронизации процесса, нарушениям иммуноре- гуляторных механизмов. Повторное назначение анти- биотиков одной группы приводит к возникновению рези- стентных штаммов, а также длительное антибактери- альное лечение приводит к нарушению микрофлоры кишечника с развитием тяжелых дисбиозов кишечника.
В связи с этим, наряду с применением раститель- ных препаратов для профилактики рецидивов ИМП возрастает необходимость пробиотической терапии, направленной на профилактику и лечение дисбактерио- за кишечника. [2,3,20]
При планировании антибактериальной терапии для проведения соответствующих профилактических меро- приятий необходимо оценить наличие у пациента фак- торов риска ААД: пожилой возраст пациента, госпита- лизация, наличие предшествующей хронической га- строэнтерологической патологии, тяжелых хронических заболеваний и иммунодефицита, ранее перенесенная ААД. Следующую группу факторов можно условно обо- значить как «антибиотикопосредованные», которая включает препараты с широким спектром действия, в частности клиндамицин, аминопенициллины, цефалос- порины 2-го и 3-го поколения. При этом способ введе- ния антибактериального препарата не играет особой роли. При пероральном приеме, помимо влияния на
кишечную микрофлору, возможно и непосредственное воздействие на слизистую оболочку тонкой кишки; при парентеральном введении воздействие в отношении микробиоценоза опосредуется выделением метаболи- тов препарата со слюной, желчью, секретами тонкой и толстой кишки. Существенно повышается риск ААД при увеличении длительности антибактериальной терапии и проведении повторных ее курсов, комбинации несколь- ких препаратов. [4,10,19]
При выборе пробиотического препарата возникает несколько проблемных вопросов, первый из которых выживаемость. Как указывалось выше, пробиотически- ми свойствами обладают только живые микробы. Более того, целым рядом работ было показано, что мини- мально достаточной дозой, способной осуществлять значимое действие, может считаться доза не менее 107 КОЕ [2]. Следует учитывать разрушительное действие желудочного сока на незащищенную флору. Доказано, что лишь небольшое число штаммов лактобактерий (L.
reuteri, L. plantarum NCIB8826, S. boulardii, L. acidophilus, L. casei Shirota) и бифидобактерий обладает кислото- устойчивостью, большинство микробов погибает в же- лудке. Поэтому предпочтительны пробиотики, заклю- ченные в кислотоустойчивую капсулу. По данным Bezkorovainy A. (2001) [3], лишь 20-40% селективных штаммов выживает в желудке. Pochart D. (1998) проде- монстрировал, что из 108 микр. тел лактобактерий, при- нятых в кислотоустойчивой капсуле, в кишечнике обна- руживается 107, после приема такого же количества в йогурте — 104 микр. тел, а после приема той же дозы в открытом виде в виде порошка микробы в кишечнике не обнаруживаются вовсе. [5,9]
Прямое антимикробное и антитоксическое действие пробиотиков позволяет с успехом применять их при лечении легких и среднетяжелых форм кишечных ин- фекций. Особенно эффективны пробиотики при вирус- ных диареях (рота-, адено-, калици-, астровирусы), эн- теропатогенных эшерихиозах и антибиотикоассоцииро-
ванной диарее [5,6,13]. Назначение ванкомицина и мет- ронидазола, к которым Cl. difficile обычно чувствитель- на, не предотвращает рецидивов. Конкурентное дей- ствие пробиотиков, в частности, конкуренция с Cl.
difficile за питательные вещества и сайты адгезии, анти- токсическое их действие дают возможность применять пробиотики для профилактики и лечения ААД. Pochapin M. [14,16] была показана эффективность Lactobacillus GG (LGG) при лечении ААД в сравнении с плацебо.
D'Souza A. L. опубликовал результаты мета-анализа применения пробиотиков при ААД в период с 1966 по 2002 г. [5], на основании результатов 9 открытых ран- домизированных исследований был сделан вывод, что LGG, S. boulardii и Ent. faecium SF-68 эффективно реду- цируют ААД, a LGG и S. boulardii, кроме того, достовер- но устраняют ее рецидивы. В 22 исследованиях показан положительный эффект от назначения пробиотиков при ААД.
Учитывая эти данные, показанием для назначения пробиотиков можно считать не только ААД как таковую, но и антибиотикотерапию, особенно повторную и дли- тельную, с целью профилактики ААД. При этом важным требованием к пробиотикам является антибиотикорези- стентность.
Факторами риска транслокации потенциально- патогенных бактерий в мочевыделительную систему являются нарушение иммунного статуса и применение массивной антибактериальной терапии [8,15,21,22].
Следует отметить, что нормальная микрофлора желу- дочно-кишечного тракта (ЖКТ) отвечает за ряд жизнен- но важных функций в организме: участвует в фермента- тивном расщеплении пищи, всасывании железа, каль- ция, различных витаминов, обмене желчных пигментов, регуляции кишечной перистальтики, а также в выработ- ке антител и созревании макрофагально- гистиоцитарной системы.[11,12,14] Кроме того, несмот-
ря на весьма богатый диапазон современных предста- вителей антибактериальных препаратов, все чаще вы- являются штаммы возбудителей микробно- воспалительного процесса в мочевыводящих путях, обладающие полирезистентностью к антибиотикам, что затрудняет лечение хронического обструктивного пие- лонефрита, рецидивирующего течения.
Цель исследования: Оценка эффективности ком- бинированного препарата Лактив-ратиофарм (NTC S.r.l., Милан, Италия) в комплексной терапии больных с хро- ническим пиелонефритом, рецидивирующего течения.
Материалы и методы: В основу анализа положен анализ лечения 60 больных с хроническим обструктив- ным пиелонефритом, рецидивирующего течения. Ис- следование проводилось на базе Консультативно- диагностического центра г.Семей. Больные были раз- делены на 2 группы: 1 группа исследования - 40 боль- ных с включением в комплексную терапию препарат Лактив-ратиофарм, содержащий 5 компонентов нату- ральной микрофлоры (Lactobacillus Acidophilus, Bifido Bacterium Bifidum, Streptococcus Thermophylus, Lactoba- cillus Bulgaricus, Lactobacillus sporogenes) в количестве не менее 1,5 х 109 КОЕ живых высушенных бактерий, витамины группы В в количестве, обеспечивающем 1/3- 2/3 дневной потребности витаминов, которые необхо- димы человеку во флаконах с крышкой-дозатором по 1 флакону 2 раза в день, 2 группа сравнения, получавших традиционную терапию. Средний возраст больных 48 ± 1,2 лет, 60% больных составили женщины. Обе группы получали одинаковую базовую терапию. У всех больных рецидив ИМП был 3 и более раз в год, у 35% больных имелись клинико-лабораторные признаки дисбиоза кишечника. В качестве этиотропной терапии больные получали амоксициллин, цефазолин, фторхинолоны.
Контроль за лечением осуществляли через 7 и 14 дней после лечения.
Таблица 1. Динамика показателей мочевого осадка у больных с рецидивирующим течением пиелонефрита.
Показатели 1 группа с Лактив–ратиофарм (n=40) 2 группа сравнения (n=20) Исходный
уровень 7 дней после
лечения 2 недели после
лечения Исходный
уровень 7 дней после
лечения 2 недели по- сле лечения
Белок, г/л 0,33 следы - 0,33 0,165 следы
Лейкоциты
(ед. в поле зрения) сплошь 25-30 1-2 сплошь 25-30, местами
в скоплениях 6-7 -9
Бактерии +++ + - +++ ++ +
Дрожжевые грибки +++ + - +++ +++ +
В группе больных получавших в комплексной терапии препарат лактив-ратиофарм санация мочесвого осадка наблюдалась уже в первые 7 дней после начала лечения, когда в группе сравнения полной нормализации мочевого осадка не наблюдалось даже после двухнедельного лечения. В контрольной группе полная санация мочи на 7 день наступила у 8 (40%) больных, частичная у 4 (20%), в то время, как в основ- ной группе результат посева был стерильным у 32 (80%) больных, а у 8 (20%) сохранилась бактериурия в титре менее 50 тыс. микробных тел в 1мл мочи. К 14 дню лечения в контрольной группе частичная бактери- урия сохранялась у 3 (15%), а в основной группе моча была стерильна у всех больных (табл.1). Кроме того, на фоне приема лактив-ратиофарм ни у одного больного не неблюдалось признаков дисбиоза, а у больных с имеющейся ААД признаки дисбиоза кишечника купиро- вались полностью.
Имунограмма больных с хроническим рецидивиру- ющим пиелонефритом характеризовалась повышением уровней CD-3, CD-4 и снижением CD-8, увеличением содержания IgA и IgG. После проведения курса лече- ния у больных основной группы все показатели прибли- зились к таковым у здоровых, однако в контрольной группе они мало изменились.
Таким образом, проведенное клинико- иммунологическое исследование показало, что приме- нение лактив-ратиофарм в комплексном лечении боль- ных хроническим пиелонефритом рецидивирующего течения приводит к значительному улучшению клинико- лабораторных показателей, ранней санации мочи, предотвращению развития и купированию признаков дисбиоза, а ААД, способствует нормализации показате- лей иммунитета и тем самым эффективности проводи- мой терапии и сокращению длительности лечения.
0 10 20 30 40 50 60 70 80
CD-3,
%
CD-4,
%
CD-8,
%
IgA, г/л
IgM, г/л
IgG, г/л
Здоровые, n=20
Традиционная терапия +лактив-ратиофарм, n=
40 до лечения
Традиционная терапия +лактив-ратиофарм, n=
40 после лечения Традиционная терапия, n=20 до лечения Традиционная терапия, n=20 после лечения
Рисунок 1. Динамика показателей иммунограммы у больных с рецидивирующим течением пиелонефрита.
Выводы:
1. Лактив-ратиофарм является эффективным пре- паратом для профилактики и лечения дисбиоза кишеч- ника и ААД во время антибиотикотерапии хронического пиелонефрита рецидивирующего течения.
2. Включение в общий терапевтический комплекс хронического пиелонефрита рецидивирующего течения пробиотика Лактив-ратиофарм позволяет усилить анти- бактериальный эффект, предотвратить иммуносупрес- сию, вызываемую антибиотикотерапией, что даёт воз- можность сократить длительность лечения.
Литература:
1. Синякова Л.А., Косова И.В. Профилактика реци- дивов инфекций мочевых путей. Урология, №2, 2009, стр. 22-25
2. Gill H., Prasad J. Probiotics, immunomodulation, and health benefits // Adv Exp Med Biol. 2008; 606: 423–
454.
3. Bezkorovainy A. Probiotics: determinants of survival and growth in the gut // Am. J. Clin. Nutr. - 2001. - V. 73. - S. 2. - P. 399S-405S.
4. Беротной В.В., Янковский Д.С., Крамарёв С.А.
Нарушения микробной экологии человека: причины и следствия, способы восстановления физиологической нормы // Здоровье женщины.-2004.-№2(18).-С.191-202.
5. Probiotics in prevention of antibiotic associated diar- rhoea: metaanalysis / A. L. D'Souza, С Rajkumar, J. Cooke, С J. Bulbitt // Brit. Med. J. - 2002. - V. 8. - S. 324 (7350). - P. 1361.
6. Jailasapathy K. Survival and therapeutic potential ofprobiotic organisms with reference to Lactobacillus aci- dophilus and Bifidobacterium spp. // Immunol. Cell Biol.- 2000.-V. 78.- S.1.-P.80-88
7. Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 551-581.
8. Probiotics and immune response / S. Cunningham- Rundles et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2000. - V. 95. - S. 1.
- P. S22-25.
9. Беротной В.В., Янковский Д.С., Крамарёв С.А. О целесообразности использования условно-патогенных микроорганизмов в составе пробиотиков // Здоровье женщины.-2004.-№3(19).-С.191-202.
10. Бифидофлора человека, её нормализующие и защитные функции / Г.И. Гончарова, Л.П. Семенова,
А.М. Лянная и др. // Антибиотики и мед. биотехнол. – 1987. – Т.ХХХ11, №3. – С. 179-183.
11. Воробьёв А.А., Лыкова Е.А. Бактерии нормаль- ной микрофлоры: биологические свойства и защитные функции // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунол. – 1999. - №6. – С.102-105.
12. Гончарова Г.И. Бифидофлора человека и необ- ходимость её оптимизации / Сб. тр. МНИИЭМ им. Габ- ричевского “Бифидобактерии и их использование в кли- нике, медицине, промышленности и сельском хозяй- стве”.-М.,1986.-10-17.
13. К механизму антагонистической активности лак- тобацилл / М.В. Тюрин, Б.А. Шендеров, Н.Г. Рахимова и др. // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунол.-1989.-
№2.-С.3-8.
14. Костюк О.П., Чернышова Л.И., Волоха А.П. Фи- зиологические и терапевтические свойства лактобакте- рий // Педиатрия. – 1998. - №5. – С.71-76.
15. Bird A. R., Brown I. L., Topping D. L. Starches, re- sistant starches, the gut microfloraand human health // Curr.
Issues. Intest. Microbiol. 2002. Vol. 1, P. 25–37
16. Pochapin M. The effect ofprobiotics on Clostridium difficile diarrhea // Am. J. Gastroenterol. - 2000. - V. 95. - S.
1. - P. 11-13.
17. Лактофлора и колонизационная резистентность / А.А.Ленцнер, Х.П.Ленцлер, М.Э.Микельсаар и др. //
Антибиотики и мед. биотехнол. – 1987. – Т.ХХХ11, №3.
– С.173-177.
18. Лыкова Е.А. Дисбактериоз кишечника при анти- бактериальной терапии и перспективы лечения анти- биотикорезистентными пробиотиками // Здоровье жен- щины. -2001.-Т.46,№3.-С.21-25.
19. Микрофлора человека и роль современных про- биотиков в её регуляции / В.В. Бережной, С.А. Крама- рёв, Е.Е. Шунько и др. // Здоровье женщины.-2004.-
№1(17).-С.134-139.
20. Alvarez-Olmos M. I. Probiotic agents and infectious diseases: a modern perspective on a traditional therapy / M.
I. Alvarez-Olmos, R. A. Oberhelman // Clin. Infect. Dis. — 2001. - V. 1. — S. 32 (11). — P. 1567—1576.
21. Probiotics and immune response / S. Cunningham- Rundles et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2000. - V. 95. - S. 1.
- P. S22-25.
22. О роли антимикробных пептидов в механизмах врожденного иммунитета кишечника человека. Редак- ционная статья / / Клинические перспективы гастроэн- терологии, гепатологии. - 2004. - № 3. - С. 2-10.