Ернар Н. Токтаров 1, http://orcid.org//0000-0002-5166-243X Марат А. Жанаспаев 1, https://orcid.org//0000-0002-0610-0112 Айдос С. Тлемисов 1, http://orcid.org//0000-0002-4239-6627 Талгат Г. Джунусов 1, http://orcid.org//0000-0001-8169-147 X Аян О. Мысаев 1, http://orcid.org//0000-0001-7332-4856 Куаныш Т. Касымов 2, http://orcid.org//0000-0002-7292-4304
1 Семей қаласының Мемлекеттік медицина университеті;
2 Семей қаласының жедел медициналық жәрдем ауруханасы, Семей қ, Қазақстан Республикасы.
Өзектілігі. Әр түрлі деректер бойынша сирақ сүйектерінің сынықтары 13 тен 21,4 % ға дейін құрап, барлық тірек-қимыл жүйесінің жарақаттарының алғашқы орынын немесе аяқ сүйектерінің сынықтарының 64,3 – 70% ын құрайды. Сирақ сүйектерінің сынықтары 100000 адамға шаққанда 26-32 адам жиілігін құрап отыр.
Мақсаты: Сирақ сүйектерінің сынықтарын емдеудегі отандық және шетелдік ғалымдардың әдебиеттерін оқу және талдау.
Ізденіс стратегиясы: Ғылыми информациялардың жүйелі ізденісі Google Scholar, eLibrary.ru, PubMed, Сyberleninka базаларында және де қолмен жүргізілді. Ізденіс тереңділігі 1967 жылдан 2017 жылға дейін 40 жылды құрады. Ізденіс барысында табылған сирақ сүйектерінің барлық сынықтары туралы жазылған 50 000 орыс тіліндегі және 525 000 ағылшын тіліндегі әдебиеттердің ішінде 7800 және 118 000 әдебиеттер ғана сирақ сүйектерінің диафизінің сынығына арналған болды. Біз сирақ сүйектерінің сынықтары кезінде қолданылатын барлық ем түрлерінің көрсеткіштері мен қарсы көрсеткіштерін, артықшылықтары мен кемшіліктерін талдадық. Қосу критериилері: жүйелі шолулар, толық түрдегі мақалалар, клиникалық рандомизирленген және рандомизирленбеген зерттеулердің түрлері. Алу критериилері: жарнамалық мақалалар, газеттердегі мақалалар, баяндама тұжырымдары, жеке хаттамалар.
Ізденіс қорытындысы: Сирақ сүйектерінің сынықтарын консервативті түрде емдеуде екі түрлі бағыт арқылы ем жүргізуге болатындығы анықталды. Соңғы жылдары консервативті емнен басқа травматологияда сирақ сүйектерінің сынықтарын сүйек арқылы ошақтан тыс остеосинтез кеңінен қолданылуда. Аталған әдіс осындай сынықтар кезінде басқа ем әдістерін қолдануға мүмкіндік болмаған жағдайда да сынықтардың тұрақтылығын мықты сақтауға мүмкіндік береді. Сирақ сүйектерінің басқа сегменттерден анатомиялық ерекшеліктеріне байланысты сүйекүстілік остеосинтез қолдануға мүмкіндік аз болып табылады.
Эндостальді некроз бен жүйелі майлы эмболия сияқты асқынулары болуына қарамастан сүйекішілік остеосинтез ұзын түтікшелі сүйектердің сынықтарының емі кезінде қолданылатын жалпы қабылданған стандарт болып есептеледі.
Негізгі сөздер: диафизарлы сынықтар, асықты жілік, емдеу.
Библиографическая ссылка:
Токтаров Е.Н., Жанаспаев М.А., Тлемисов А.С., Джунусов Т.Г., Мысаев А.О., Касымов К.Т. Лечение диафизарных переломов костей голени. Обзор литературы // Наука и Здравоохранение. 2018. 6 (Т.20). С. 58-69.
Toktarov Ye.N., Zhanaspaev M.А., Tlemissov A.S., Dzhunusov T.G., Myssayev A.О., Kassymov K.T. Treatment of tibial shaft fracture. Literature review. Nauka i Zdravookhranenie [Science & Healthcare]. 2018, (Vol.20) 6, pp. 58-69.
Токтаров Е.Н., Жанаспаев М.А., Тлемисов А.С., Джунусов Т.Г., Мысаев А.О., Касымов К.Т. Сирақ сүйектерінің диафизарлы сынықтары кезіндегі емдеу. Әдебиеттік шолу // Ғылым және Денсаулық сақтау. 2018. 6 (Т.20). Б. 58-69.
Актуальность.
Переломы костей голени занимают, по различным данным, первое место, составляя от 13 до 21,4 % от всех травм костно-мышечной системы или 64,3 - 70% от переломов костей нижних конечностей [13]. Частота диафизарных переломов костей голени составляет 26- 32 случая на 100000 населения в год [11,29,33].
Национальный центр статистики здоровья сообщает об ежегодной частоте в 492000 переломов большеберцовой и малоберцовой костей в год в США.
Пациенты с переломами большеберцовой кости находятся в стационаре в течении 569000 госпитальных дней и включают 825000 визитов врача в год в [35].
Обычно они являются результатом высоко- энергичной травмы и сопровождаются тяжелым повреждением мягких тканей и сложным характером перелома [4]. Временная нетрудоспособность пострадавших с переломами костей голени колеблется в широких пределах: от 5 - 6 недель до 5 - 7 месяцев, а при сложных переломах достигает и 10-12 месяцев [76,40].
Лечение и раннее восстановление к труду пациентов с нестабильными диафизарными переломами костей голени до настоящего времени остается далеко не решенной и актуальнейшей проблемой современной травматологии.
Трудность лечения больных с нестабильными переломами костей голени, сложность их репозиции и невозможность стабильной фиксации часто приводит к неудовлетворительному исходу лечения, который, как правило, заканчивается инвалидизацией пациентов.
При лечении диафизарных переломов костей голени применяются различные методы оперативного лечения. Нет определенного стандарта лечения данных переломов. У разных исследователей расходятся мнения при выборе методики лечения. В современной травматологии при выборе метода лечения предпочтение отдают тому, который обеспечивает быстрое восстановление функции конечности, максимально приближенной к физиологической. Если одни авторы утверждают, что при лечении пациентов с переломами костей голени эффективным методом является чрескостный остеосинтез, другие предпочитают внутрикостный и накостный методы фиксации перелома.
Цель: Изучение и анализ литературных данных исследовании отечественных и зарубежных авторов по лечению диафизарных переломов костей голени.
Стратегия поиска. С целью проведения систематического поиска научной информации и для достижения поставленной цели был проведен анализ научных публикации в базах Google Scholar, eLibrary.ru, PubMed, Сyberleninka, а также анализ литературных источников «ручным методом». Ширина поиска составила 40 лет, с 1967 по 2017 год. Нами найдено около 50 000 источников на русском языке и 525 000 на английском языке, где описаны все переломы костей голени, из них около 7800 и 118 000 составили только диафизарные переломы соответственно. В статье представлены показания и противопоказания, преимущества и недостатки предлагаемых методик по лечению диафизарных переломов костей голени.
Критерии включения: систематические обзоры, полные версии статей, результаты клинических рандомизированных и нерандомизированных исследовании. Критерии исключения: рекламные статьи, статьи в газетах, резюме докладов, личные сообщения. По следующим ключевым словам:
переломы диафиза костей голени.
Лечение диафизарных переломов костей голени по данным литературы.
Высокая частота ДПКГ, а также эффективность основных методов лечения во многом обусловлена анатомическими особенностями. Так нахождение большеберцовой кости на уровне бампера автомобиля способствует тому, что при наезде на пешехода, последняя травмируется наиболее часто. Поскольку треть поверхности большеберцовой кости находится под кожей на протяжении большей части длины, открытые переломы ее встречаются более часто, чем на других костях. Тем более, кровоснабжение большеберцовой кости не такое хорошее, как на костях, покрытых со всех сторон мышцами. Наличие шарнирных суставов на обоих концах кости не позволяет мириться с ротационными и угловыми деформациями после перелома, что заставляет обращать особое внимание на это при репозиции.
Малый мышечный массив и отсутствие его на 1/3 поверхности обуславливают большую эффективность консервативных методов лечения при ДПКГ. Этими же особенностями обусловлено то, что голень является наиболее удачным сегментом для применения ЧО.
Плохое кровоснабжение обуславливает высокий риск осложнений при применении погружного остеосинтеза и в то же время легкость закрытой репозиции способствует более широкому применению малоинвазивных методик внутренней фиксации, в особенности внутрикостной. Указанные особенности возникновения и лечения ДПКГ обуславливают высокую частоту осложнений и попыток избежания их путем усовершенствования методов лечения. По выражению M. Allgower и F. Spiegel история травматологии это, по сути, история сломанной большеберцовой кости [цит.
по: 41].
В.Г. Климовицкий и др. [2] провели ретроспективный анализ причин, определявших выбор варианта остеосинтеза у больных с внесуставными переломами костей голени. Среди примененных вариантов остеосинтеза были выделены наружный ЧКО (66,7%), БИОС (17,6%), накостный остеосинтез (15,7%). ЧКО применяли в 93,8% случаев открытых переломов типа С и 79,2% переломов типа В по классификации АО. БИОС при закрытых переломах средней трети большеберцовой кости, преимущественно при изолированной травме (83,3%), наиболее часто – при переломах типа А (88,8%). Накостный остеосинтез использовался при изолированных, как правило, закрытых переломах, преимущественно (56,2%) при повреждении метафизарных отделов, в 93,7%
наблюдений – при переломах типа А и В. Наиболее благоприятные результаты лечения внесуставных переломов костей голени отмечены в случае применения БИОС – 94,4% хороших результатов.
Консервативное лечение диафизарных переломов костей голени.
При анализе публикации отмечено 2 подхода к консервативному лечению таких повреждений. При первом в зависимости от стабильности перелома в течение 2 мес. проводится иммобилизация конечности либо в длинной до в/з бедра гипсовой повязке, либо на скелетном вытяжении с последующим переводом на такую же повязку. В последующем, т.е. после 2 мес.
иммобилизация осуществляется в более функциональной укороченной гипсовой повязке. К этому же времени разрешается опорная нагрузка [27, 32].
При втором подходе указанный выше тип первичной иммобилизации проводится кратковременно, как правило, до 2-3 недель, с переводом на функциональную укороченную гипсовую повязку либо фабричного изготовления брейс с разрешением частичной опоры на ногу. Основоположники данного подхода экспериментально и клиническии доказали оправданность такого подхода при лечении ДПКГ.
Основа лечения функциональными брейсами базируется на убеждении, что контролируемое движение на месте перелома является стимулирующим остеогенез. Незначительная угловая деформация и укорочение могут считаться допустимым в попытке восстановления ранней функции и достижении быстрого сращения. Концепция ранней опорной нагрузки для лечения ДПКГ популяризируется в США более чем 40 лет. E. Dehne et al. (1961) установили, что и время сращения и количество осложнений снизились, когда ранняя опорная нагрузка разрешалась после закрытой репозиции и иммобилизации в гипсе [68]. P.W.
Brown, J.G. Urbin (1969) [50] и W.E. Burhalter, R. Potzman (1975) [53] применили сходную технологию для лечения как закрытых, так и открытых переломов, и получили сходные результаты. A. Sarmiento разработал функциональную ниже коленного сустава повязку и позднее фабричного изготовления функциональный брейс и предположил содействие контролируемых движений на месте перелома его сращению. Успех использования функциональных брейсов зависит от хорошего понимания его принципов и четкого соблюдения технических деталей. Протяжённость повреждения окружающих место перелома мягких тканей обеспечивают ключ к репозиции и сращению перелома. Закрытые переломы показывает их максимум укорочения во время травмы. Угловое смещение перелома предотвращается путем обжатия мягких тканей вокруг перелома брейсом. Укорочение определяется степенью первичного повреждения мягких тканей и не контролируется в брейсе. A.
Sarmiento (1989) писал: «Мы допускаем малые потери в длине и соосности большеберцовой кости как малые жертвы в попытке обеспечить раннюю функцию и сниженную нетрудоспособность. Эти маленькие дефекты легко компенсируются и не представляют функциональных или косметических дефектов» [69].
Интактная малоберцовая кость является относительным противопоказанием для лечения функциональным брейсом, поскольку угловая деформация развивается с большей вероятностью.
Переломы с укорочением более 1-2 см. также являются
противопоказанием для лечения функциональным брейсом, поскольку первоначальное количество укорочения означает окончательное его количество после сращения. Вдобавок, не способность ходить с опорой во время ношения брейса является предрасполагающими фактором к длительному сроку сращения.
O.M. Bostman (1986) сообщил, что закрытую репозицию трудно удержать, если имеется первоначальное смещение более чем на половину ширины большеберцовой кости, особенно при винтообразных переломах в нижней трети [47]. A.
Сармиенто et al. (1989) имели 30 летний опыт в лечении переломов большеберцовой кости с помощью функционального брейса, и результаты их исследований были действительно отличные, наилучшие из опубликованных в литературе. Однако их результаты не были повторены другими авторами. Да и в раннем исследовании A. Сармиенто, 85 (26%) из 306 переломов пролеченных функциональным брейсом имели угловую деформацию более 5˚ [21]. Greenwood, et al., исследуя отдаленные результаты консервативного лечения ДПКГ (лечение было проведено в 1954-1967 гг.) в сравнении с лицами, не имевшим данного повреждения, установили, что первые имели больше функциональных проблем в связи с болью в коленном суставе, которая без ренгенологического подтверждения могла быть отнесена к остеартрозу [20].
Лечение ПДКГ гипсовой повязкой сопровождается наименьшей частотой инфекционных осложнений, но наибольшей частотой замедленной консолидации, неправильного сращения и несращения [17] и уступает ВБО по результатам проведенных рандомизированных исследований [18]. Согласно рекомендациям AWMF (Ассоциации научных медицинских сообществ Германии) консервативное лечение рекомендуется только при ПДКГ без смещения отломков с хорошим комплаенсом [23].
Чрескостный остеосинтез при диафизарных переломах костей голени.
В последние десятилетия в травматологической практике широко применяют внеочаговый чрескостный остеосинтез. Данный метод обеспечивает жесткое удержание отломков костей даже в тех случаях, где другие технологии не могут быть применены. Прежде всего, это относится к открытым переломам II–III степени. Компрессия, дистракция или длительное удержание отломков в нейтральном положении возможны только при чрескостном остеосинтезе. Метод является незаменимым как средство временной фиксации ПДКГ у больных с политравмой, при развитии компартмент сидрома [57]
Те же особенности большеберцовой кости, а именно отсутствие мышечного покрова на 1/3 поверхности, что делают более опасным открытый остеосинтез, облегчают чрескостную фиксацию сегмента с меньшими проблемами, связанными с трансфиксацией мышц.
Голень считается наилучшим сегментом для ЧО.
Причем, спицевые аппараты используются также широко на данном сегменте [16, 72, 73, 26] как и стержневые конструкции.
В последние годы, наряду с аппаратами спицевой чрескостной фиксации, широкое применение получили аппараты внешней фиксации стрежневого типа. Они более просты в установке, монтаже и послеоперационном уходе. Так, М.Ш. Утешев и Э.Ю.
Валиев использовали аппараты данной конструкции для лечения больных с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни. Из 83 пациентов, оперированных при помощи аппаратов внешней фиксации, полное сращение отмечено в 62 случаях.
Отсутствие консолидации с образованием ложного сустава наблюдалось у 8 больных. Инфицирование в клинике зафиксировано у троих, а после выписки – ещё у одного оперированного. Примерно сопоставимыми оказались и результаты лечения больных при помощи аппаратов на спицевой основе. Из 56 оперированных полная консолидация отмечена у 36 пострадавших.
Воспалительные явления вокруг спиц наблюдались у 10 больных, причем у 4 инфицирование удалось
купировать без демонтажа аппарата. Повторные операции из-за образования ложного сустава проведены 5 пациентам. Авторы считают, что аппараты внешней фиксации являются методом выбора при лечении больных с повреждениями костей в раннем периоде травматической болезни [8].
До внедрения ВБО внешняя фиксация была наиболее частым методом лечения при открытых ПДКГ.
Минимально инвазивный подход и имплантация на расстоянии от места перелома, так же как билогический остеосинтез и достижения в вакуумном закрытие ран и пластической хирургии расширили диапазон показаний для внутрикостного остеосинтеза.
Даже III b открытые переломы в наши дни могут лечиться путем первичного внутрикостного остеосинтеза [7]. M. Bhandari et al. (1996) путем анкетирования 444 ортопедов членов АО-ASIF из различных стран мира выяснили предпочтения хирургов в выборе метода лечения ДПКГ (таблица 1.1).
Таблица 1.1.
Предпочтения хирургов в выборе имплантата при лечении ДПКГ.
Тип перелома Наружный фиксатор
(%) Пластина (%) ВБО (%)
С рассвер. Без рассвер.
Низкоэнергичный 0,5 3,2 76 20,3
Высокоэнергичный 1,8 2,1 60,4 35,6
С компартмент-синдромом 12,2 7,4 34,9 45,5
ОткрытыйI степени 3,4 1,1 54,5 41,0
II степени 11,1 0,8 46,3 41,8
III A степени 30,6 1,1 28,8 39,6
III B степени 50,5 1,1 13,6 34,8
Как видно, ВБО является более предпочитаемым хирургами методом лечения, за исключением только открытых IIIB степени переломов, где первенство принадлежит остеосинтезу аппаратами наружной фиксации [6].
Одним из основных проблем ЧО даже при ДПКГ остаются воспалительные осложнения в области чрескостных элементов, которые отмечаются в 10,5% - 51,3% случаев и нередко заканчиваются остеомиелитом. Постоянная угроза инфекционных осложнений, приводит к тому, что часть ортопедов лечение в аппарате проводят в течение 1,5–2 мес. с последующим долечиванием в брейсе либо гипсовой повязке [67, 36, 22, 56].
Накостный остеосинтез при диафизарных переломах костей голени.
Фиксация пластинами диафиза большеберцовой кости считается менее приемлемой, чем на других сегментах, в виду некоторых особенности голени. А именно, отсутствие мышечного покрова на 1/3 поверхности кости, и худшие условия кровоснабжения являются предрасполагающими факторами к развитию инфекционных осложнений, которые представляют большую проблему НО. Традиционный остеосинтез пластинами был методом выбора при ДПКГ без значительного повреждения мягких тканей пока не был заменен внутрикостным блокирующим остеосинтезом [7]. Ранние достижения в остеосинтезе пластинами вели к хирургической технике, при которой предпринимались попытки адаптировать каждый фрагмент анатомически.
Такая травматичная хирургическая техника вела к оголению этих фрагментов, к тому же широкое обнажение зоны перелома вызывало замедленную консолидацию либо несращение и тенденцию к инфекционным осложнениям Позднее концепция мостовидных пластин и биологического остеосинтеза была внедрена с использованием винтов с угловой стабильностью. Эти нововведения привели к сберегающей хирургической технике с предотвращением значительного повреждения мягких тканей [48]. Поэтому блокируемые пластины при использовании технологии bridge-plating являются хорошей альтернативой другим методам лечения ПДКГ [60, 24, 65, 14] в особенности при переломах в в/3 и н/3 [45, 71, 42]. И, тем не менее, показания для остеосинтеза пластинами при ПДКГ не так многочисленны [7]. В современной литературе показаниями для накостного стеосинтеза являются переломы близко к метафизаной зоне, с внутрисуставным компонентом, сегментарные переломы и сохранение ростковой зоны у детей [61].
В настоящее время широко применяется метод малоинвазивного остеосинтеза (МИО) пластинами для лечения диафизарных переломов голени. Основной задачей такого способа лечения является сохранение жизнеспособности тканей в зоне перелома.
Популярность МИО связана с изменениями дизайна пластин – разработкой «внутренних фиксаторов» с блокированием винтов в отверстиях пластин.
Конструкции пластин усовершенствованы для каждой
локализации и типа перелома. Так, T. Müller et al. [58]
сообщают об эффективности данного метода у 85%
пациентов с переломами ББК. E. Hasenboehler et al. [37]
провели ретроспективное исследование 32 пациентов с переломами диафизарного и дистального отделов БК в течение 2-х лет. В 10 (31,3%) случаях хорошие результаты получены через 3 месяца после операции МИО, в 23 (71,9 %) – через 6 месяцев, в 27 (84,4 %) – через 9 месяцев. Повторная операция была проведена 1 пациенту через 5 месяцев и 2 больным – через 13 месяцев.
Внутрикостный остеосинтез при диафизарных переломах костей голени.
Цитата по [34] ВО является общепринятым стандартом в лечении диафизарных переломов длинных костей вопреки таким негативным эффектам, как эндостальный некроз и системная жировая эмболия [54]. Результирующий биологический остеосинтез сохраняет гематому в области перелома. Блокируемые винты с угловой стабильностью обеспечивают контроль ротации, длины и оси и расширяют показания для внутрикостного остеосинтеза [49]. Только благодаря, большей стабильности, обеспечиваемой при блокировании, ВО большеберцовой кости приобрел широкую популярность, особенно за рубежом, где он с успехом применяется даже при открытых переломах как метод первичной стабилизации, либо отсрочено после временной фиксации в стержневом аппарате [10].
Используется метод и для лечения несросшихся переломов с хорошими результатами [63]. Существует 2 подхода к использованию ВБО при переломах.
Первый - с рассверливанием КМК и второй, находящий распространение в последнее время и более соответствующий принципом биологического остеосинтеза – без указанной процедуры. P.A. Blachut et al. (1997) сравнили 2 методики ВБО при лечении закрытых ДПКГ. При этом частота несросшихся переломов, замедленной консолидации, инфекционных осложнений, переломов шурупов, повторных операций была в 1,3 раза выше при остеосинтезе без рассверливания КМК. В заключение авторы отметили, что не разделяет энтузиазма пропагандистов последнего метода [74]. В то же время J.F.Keating et al.
(1997) в РКИ сравнили ВБО с рассверливанием и без рассверливания КМК при открытых переломах. При этом не выявлено статистически достоверной разницы в результатах. Авторы сделали заключение, что при открытых переломах обе методики достаточно эффективны [66]. При внутрикостном рассверливании костная стружка откладывается в месте перелома, действуя как костная аутопластика, а также улучшает кортикальный контакт с усилением стабильности [28].
Исследования in vitro показали, что интрамедуллярное рассверливание в сочетании с орошением и аспирационной системой и реплантация продуктов рассверливания в костную пустоту улучшают объем жесткость и прочность мозоли на ранней стадии сращения перелома [31].
Одной из проблем ВО большеберцовой кости и блокирующего в том числе, является передняя боль в коленном суставе, частота которой достигает 70%.
Последняя выражается в возникновении боли в области
бугристости большеберцовой кости при длительном сидении в положении сгибания в коленном суставе, при ходьбе либо сидении на корточках, во время бега.
Причина боли пока точно не выяснена. C.M. Court- Brown et al. (1997) обнаружили только один отличительный признак у больных с болью и без неё - первые были значительно моложе [30]. R. Orfaly et al.
(1995) выявили, что при паратендинозном разрезе 51%
пациентов испытывали переднюю боль в коленном суставе, в то время как при транспателлярном доступе данное осложнение отмечено у 78% [5].
Д.Е. Алферов [1] провел анализ применения расширяющихся гвоздей системы Fixion при переломах длинных трубчатых костей за период с 2008 по 2011 г. в г. Спасске-Дальнем Приморского края.
Интрамедуллярная фиксация системой Fixion PF применялась в оперативном лечении 20 (23,0%) пациентов. У 67 (77,0%) использовалась система Fixion IF, причем, в 35,8 % случаев это были больные с переломом диафиза бедра, в 53,7% случаев – с переломом голени. Автор считает, что достоинства данного метода заключаются в возможности использования его у пациентов различного возраста.
Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием является стандартом лечения диафизарных переломов бедра и голени в большинстве развитых стран. Использование данного метода обеспечивает малотравматичную фиксацию переломов и позволяет осуществлять более раннюю нагрузку конечности. D. Kreb et al. [52] изучили результаты лечения диафизарных переломов бедренной и ББ кости методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза без блокирования. Длительность вмешательств составила в среднем 43 мин. (диапазон 18-68 мин.) при переломах ББК и 55 мин. (диапазон 47-150 мин.) – ББК.
В 96% случаев хорошие результаты получены без дополнительных вмешательств.
В ряде стран Европы (Франции, Швейцарии, Германии) для лечения переломов у детей была разработана и используется концепция эластичного стабильного интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями (ESIN). ESIN – биологический метод остеосинтеза поперечных, косых и коротких спиральных переломов растущей кости. П.В. Майсеёнок и др. [3] применили ESIN при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей. Из 46 пациентов, пролеченных по технологии ESIN (имплантатами служили эластичные гвозди из титанового сплава TEN), сращение наступило в 100% случаев в обычные сроки. Полная функция конечности восстановилась в 93,5% случаев.
Заключение.
ВБО большеберцовой кости с рассверливанием КМК обеспечивает более предпочтительные результаты и поэтому метод заслуженно играет ведущую роль в лечении ПДКГ. Оправданность такого подхода была продемонстрирована в РКИ. В 2 таких исследованиях G.J. Hooperetal. (1991) [43] и A.H.
Karlandanietal. (2000) [59] сравнили ВБО и консервативный метод в лечении ДПКГ. Более того, последний автор ввиду того, что при нестабильных переломах со значительным смещением закрытая репозиция с фиксацией в гипсе малоэффективна, в этих
случаях применял дополнительную фиксацию шурупами либо проволочными швами. В обоих исследованиях при ВБО большеберцовой кости получены значительно лучше результаты, в связи с чем оба автора отдают ему предпочтение. F.J. Shannon (2002) в РКИ сравнил указанный метод лечения с чрескостным в лечении открытых III степени ДПКГ. При этом частота несросшихся переломов была 15,4% и 41,2% соответственно, инфекционных осложнений – 7,7% и 23,5%. В связи с этим автор отдал предпочтение ВБО в лечении таких переломов [39].
Таким образом, ВБО также как и при ДПБ является золотым стандартом лечения ДПКГ в странах дальнего зарубежья, как метод в наибольшей степени удовлетворяющий приведенным в предыдущих разделах условиям оптимальной регенерации перелома.
Однако блокирование гвоздя в отломках, имеет ряд недостатков. Оно сопровождается 2- 30% риска повреждения сосудов и нервов [75, 44].
Процедура дистального блокирования сама по себе затратна по времени и увеличивает рентгеновское облучение как пациента, так и хирурга [9, 55].
Использование блокирующих винтов увеличивает нагрузку на гвоздь и снижает передачу ее на кость во время опоры, что может быть причиной замедленной консолидации и даже несращения [64]. Частота повторных операций для достижения сращения у пациентов с ПДКГ пролеченных ВБО варьирует от 11%
до 57% с наиболее частой процедурой динамизации гвоздя [46, 19, 38]. Расширяющиеся изнутри внутрикостные конструкции разрабатываются с целью сохранения механических характеристик гвоздей большого диаметра и в то же время избегая необходимости рассверливать костно-мозговой канал и блокировать гвоздь. Расширение гвоздя помогает адаптации отломков и также достигает стабильности к ротационным смещениям [62] в систематическом обзоре сравнили внутрикостную расширяемую систему Fixion и традиционный блокируемый гвоздь в лечении ПДКГ и пришли к выводу, несмотря на противоречивые данные и отсутствие нужного количества рандомизированных исследований, что расширяемый гвоздь является хорошей альтернативой ВБО в лечении указанной категории пациентов. Учитывая это помимо дальнейшего совершенствования блокируемых гвоздей продолжаются поиски оптимальных расширяющихся в костно-мозговом канале конструкций [70, 25, 12, 51, 15].
Литература:
1. Алферов Д.Е. Применение интрамедуллярного остеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей в г. Спасске-Дальнем Приморского края // Новое в травматологии и ортопедии: Всерос. науч.-практ. конф.
Самара, 2012. С. 25-26.
2. Климовицкий В.Г., Черныш В.Ю., Лафи Хатем, Танцюра В.П. Анализ критериев выбора способа остеосинтеза внесуставных переломов костей голени (ретроспективное исследование). Травма. 2013. Т. 14,
№ 1 [Электронный ресурс]. URL: www.mif-ua.com (дата обращения: 13.07.2014).
3. Майсеёнок П.В., Пах А.В., Миронов А.Н.
Лечение переломов длинных трубчатых костей у детей по технологии ESIN // Margo Anterior. 2009. № 3. С. 13- 15.
4. Матвеев А.Л. Лечение больных с диафизарными переломами костей голени со смещением отломков: дисс. канд. мед. наук: 14.00.22. - Самара, 1998. -112 с.
5. Прокопьев Н.Я. Закрытые переломы голени.- Тюмень, 1991.- 184 с.
6. Прокопьев А.Н. Результаты лечения закрытых диафизарных переломов костей голени аппаратом Илизарова у мужчин различных соматотипов // Вестник ЮУрГУ, №20. 2009. С. 88-90.
7. Ткаченко С.С., Руцкий В.В. Результаты электростимуляции остеорепарации при оперативном лечении переломов костей голени // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. №3. С. 4-9.
8. Утешев М.Ш., Валиев Э.М. Применение аппаратов внешней стрежневой фиксации в комплексном лечении больных с политравмой //
Хирургия Узбекистана. 2005. № 3. С. 81-85.
9. Штанаков О.Н. О системном лечении переломов костей голени в условиях сельскохозяйственного района // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. №9. С. 39-42.
10. Якиманская Ю.О. Лечение больных с переломами костей голени методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову в сочетании с гирудотерапией (клинико-экспериментальное исследование). автореферат канд. мед.наук: 14.01.15.- Курган, 2011.
11. Ямковой А.Д. Остеосинтез переломов длинных костей конечностей гвоздями с пластической деформацией (клиническое исследование) 14.01.15 – травматология и ортопедия. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских) Москва. 2017.
186с.
12. Andalib Z., Sheikhbahaei E., Mohammad A.
Tahririan Effectiveness of Minimally Invasive Plate Osteosynthesis (MIPO) on Comminuted Tibial or Femoral Fractures // Arch Bone Jt Surg. 2017 Sep; 5(5): 290–295.
13. Anuar-Ramdhan I.M, Med Orth M., Azahari I.M.
Minimally Invasive Plate Osteosynthesis with Conventional Compression Plate for Diaphyseal Tibia Fracture.
Malaysian Orthopaedic Journal 2014 Vol 8 No 3: 33-36.
14. Bahtiyar Demiral, Ali Sabri Atesal, Murat Bozkurt, Dogan Bek, Ersin Tasatan, Cagatay Ozturk, Mustafa Basbozkurt. Spiral and Oblique Fractures of Distal One- Third of Tibia-Fibula: Treatment Results with Circular External Fixator. Ann Acad med Singapore 2007; 36:267-71 15. Bhandary M., Guyatt G.H., Swiontkowski M.F. et al. Surgeons preferences for the operative treatment of fractures of the tibial shaft. An international survey // J.
Bone Joint Surg. (Am.).1996.Vol. 83, №11. P. 1746-1752.
16. Bhandari M., Guyatt G., Tornetta P. Schemitsch E.H., Swiontkowski M, Sanders D, et al. Randomized trial of reamed and unreamed intramedullary nailing of tibial shaft fractures. J Bone Joint Surg Am 2008;90:2567–78.
17. Blachut P.A., Meek R.N., O’Brien P.J. External fixation and delayed intramedullary nailing of open fractures of the tibial shaft // J. Bone Joint Surg. (Am.). 1990. Vol. 72,
№5. P. 729- 735