Аннотация
Проведено комплексное исследование оценки роли этиологического фактора в развитии осложнений инфек- ционно - воспалительного характера со стороны почек и мочевых путей у беременных женщин по принципу при- чинно - следственного влияния и определены критерии оценки активности воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, а также способ их дифференциации.
Ключевые слова:гестационный пиелонефрит, инфекция нижних мочевых путей, С-реактивный белок, лейкоци- тарные цилиндры.
Введение
Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в диагностике и лечении инфекций мочевых путей, они продолжают оставаться одной из важнейших областей современной медицины [4,15,17,30,35]. Актуальность данной проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости этого вида патологии. В Украине инфек- ции мочевых путей у беременных ежегодно становятся причиной 7 млн. посещений больниц и более 1млн.
экстренных обращений к врачам. Распространенность данных заболеваний в России также высока и состав- ляет около 1000 случаев на 100000 населения в год [1,21,31].
Актуальность подтверждает факт, что среди экстра- генитальной патологии у беременных, заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно - сосудистой системы и пред- ставляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, частые само- произвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незре- лых недоношенных детей, мертворождения. В свою очередь беременность может способствовать возникно- вению почечной патологии или обострению хронических заболеваний почек, латентно протекающие до бере- менности. Пиелонефрит - является распространенной патологией беременных. В большинстве случаев (около 80%) пиелонефрит проявляется в конце II триместра беременности. Примерно 10% женщин, перенесших гестационный пиелонефрит, страдают впоследствии хроническим пиелонефритом. В 20-30% женщин, кото- рые имели пиелонефрит в анамнезе, во время бере- менности процесс может обостриться. Пиелонефрит опасен для самого течения беременности и для плода.
Чаще всего его осложнения - поздний гестоз, невына- шивание беременности, внутриутробное инфицирова- ние плода. Наиболее тяжелыми осложнениями являют- ся острая почечная недостаточность, септицемия, сеп- тикопиемия, бактериальный шок. Беременных с пиело- нефритом относят к группе высокого риска [6,11,13,18,25].
В современных условиях преобладают формы хро- нического пиелонефрита с латентным течением, сопро- вождающиеся неоднократными рецидивами в период беременности. Его признаками может быть бессимп-
томная бактериурия и пиурия. Бессимптомная бактери- урия, наблюдается по данным разных авторов от 10 до 45% беременных женщин. Беременные с бессимптом- ной бактериурией должны быть подвергнуты тщатель- ному обследованию на предмет выявления заболева- ния мочевой системы, латентно протекающих у бере- менной. На фоне бессимптомной бактериурии примерно у 25% больных женщин развивается острый пиелоне- фрит [3,4,7,12,22,23,26].
Таким образом, инфекционно - воспалительные за- болевания почек и мочевыводящих путей у беременных женщин являются грозным осложнением, требующим тщательного обследования и комплексного лечения.
Своевременная профилактика, диагностика и лечение позволяет значительно снизить частоту осложнений беременности и улучшить пренатальные результаты.
Цель исследования
Повысить эффективность диагностики и лечения инфекционно - воспалительных осложнений почек и мочевых путей на догоспитальном этапе у беременных на основе обоснования роли этиологических факторов и патогенеза их развития, а также показаний к рацио- нальной лечебной тактики.
Материалы и методы исследования
Проведено обследование и лечение 62 беременных с инфекционно - воспалительным поражением почек и мочевых путей в период с 2009 по 2012гг, которые находились на стационарном лечении в урологическом отделении Одесской КУ ГКБ № 10 . Возраст беремен- ных варьировался в пределах 20-31 лет, в среднем (25±2,4 лет). Беременные находились под наблюдени- ем в сроках беременности 12-22 недели.
Анамнез включал сбор жалоб беременных и оценку степени выраженности симптомов проявления активно- сти инфекционно - воспалительного процесса, число эпизодов обострения хронических болезней почек и мочевых путей, рецидивы острого цистита до беремен- ности, проявление дизурии, наличие сопутствующей патологии, аномалий развития органов мочевыдели- тельной системы.
В основу исследования включено изучение об- щеклинических показателей, отражающих анатомо - функциональное состояние почек и мочевых путей.
Нарушение уродинамики верхних мочевых путей опре- деляли ультразвуковым исследованием с использова- нием сравнительных данных стандартного и позицион- ного мониторингов. Изучали концентрацию С - реакти-
ного белка в крови и моче, как критерий топической диагностики уровня распространенности инфекционно - воспалительного процесса. Суммарную функцию почек оценивали по определению уровня креатинина, моче- вины, скорости клубочковой фильтрации и пробе мочи по Зимницкому. Спектр микроорганизмов, является этиологическим фактором в инфицировании почек и мочевых путей, а также чувствительность микроорга- низмов к антибактериальным препаратам изучали при- менением стандартных бумажных дисков и методом серийных разведений.
Наряду с перечисленными методами для объектив- ной оценки состояния беременной использовались тра- диционные клинико - лабораторные исследования кро- ви и мочи. Исследования проводились по сравнению с соответствующими показателями контрольной группы, состоящей из 28 беременных женщин, близких по воз- расту, которые не имеют на период обследования жа- лоб и симптомов со стороны органов мочевыделитель- ной системы.
Результаты исследования и их обсуждение Проведенные исследования показали, что основ- ными симптомами у больных были: повышение темпе- ратуры тела (85%) и озноб (60%), головная боль (15%), боль в поясничной области (45%), учащенное мочеис- пускание (6%). В большинстве случаев было сочетание нескольких симптомов (92%).
Из анамнеза жизни было установлено, что боль- шинство обследованных (60,3%) страдали хроническим пиелонефритом, а также частыми рецидивами острого цистита. В 62% пациенток данная беременность была первой, повторную беременность имели 38% пациенток.
Также у большинства из них был отягощен и общий соматический статус: частые ОРВИ в анамнезе - у 38%, заболевания желудочно - кишечного тракта - у 16%, в том числе гастриты гипоацидный - 2%, гастриты гипе- рацидные - 1%, язвенная болезнь - 2%, долихосигма - 4%, колиты - 3%, заболевания репродуктивной системы воспалительного характера - в 45% пациенток, в том числе аднексит - 11%, сальпингиты - 9%, сальпинго- офориты - 12%, цервицит - 13%, а также прием антибак- териальных препаратов без рекомендации врача - 9%.
Большинство беременных с острым инфекционно - воспалительными заболеванием почек и мочевых путей госпитализированы в стационар на 3-5 сутки от начала заболевания.
Лабораторно - клинические исследования показали, что у 38% беременных наблюдалась анемия, в 91%
наблюдался лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейко- цитарной формулы влево за счет увеличения палочко- ядерных форм, повышение СОЭ.
При биохимическом исследовании крови установле- но нарушение белкового баланса, который проявлялся диспротинемией (30,4%), вариабельность показателя креатинина и мочевины (49%).
При общеклиническом исследовании мочи бере- менных, обнаружено лейкоцитурию (98%), вариабель- ность удельного веса (83%), протеинурию (99%), слизь (76%), плоский эпителий (89%), бактериурию (82%), а также у 4 беременных макрогематурию. Следует отме- тить, что у 31% беременных была обнаружена фето- плацентарная недостаточность (ФПН), проявлявшаяся патологической незрелостью плаценты, дистрофиче- скими процессами и циркуляторными расстройствами.
Беременным выполнялось исследование уровня С - реактивного белка в крови и моче, учитывая что С -
реактивный белок, является белком острой фазы, наиболее чувствительным и быстрым индикатором повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме.
Констатация уровня С - реактивного белка в моче поз- волила использовать этот тест для дифференциации диагноза поражения инфекционно - воспалительным процессом почек от инфекции нижних мочевых путей.
Так у 92 % беременных отмечено значительное по- вышение уровня С - реактивного белка в крови и у 98%
беременных появление его в моче. У 64% беременных наблюдалось повышение уровня С - реактивного белка в крови в 15 раз от нормы, у 23% повышение уровня в 21 раз, 3% повышение в 9 раз и в 2% повышение в 5 раз. У 86% беременных наблюдалась появление С - реактивного белка в моче более 100 мг/л, у 8% больше 60мг/л, у 4% более 30 мг/л и у 2% более 6-29 мг/л. У беременных, у которых уровень С - реактивного белка мочи превышал 60 мг/л, при тщательном обследовании (повышение уровня С - реактивного белка в крови, наличие лейкоцитоза крови, выраженная лейкоцитурия, выраженные клинические симптомы интоксикации) диа- гностирован острый пиелонефрит (94%). У беременных этой же группы, у которых уровень С - реактивного бел- ка составлял менее 60 мг/л была диагностирована ин- фекция нижних мочевых путей (6%).
При исследовании мочи по методу Зимницкого у 49% беременных выявлено снижение концентрацион- ной функции почек (средний удельный вес составлял 1005), так у 51% изменений удельного веса мочи в ана- лизе по Зимницкому не обнаружено.
Выраженность еритроцитурии и лейкоцитурии опре- деляли по данным пробы по Нечипоренко. Степень лейкоцитурии составила у 64% беременных более 8000/мл - выраженная лейкоцитурия, у 32% от 6000 до 8000/мл - умеренная лейкоцитурия, у 4% от 4000 до 6000/мл - легкая степень, что позволило провести диф- ференциацию диагноза инфекции нижних мочевых пу- тей и гестационного пиелонефрита. Также проводилось определение суточной протеинурии. Протеинурию ис- следовали в утренней и суточной моче, у всех беремен- ных была обнаружена протеинурия, средний показатель составил 0,85 г/л, но у 3% беременных выявлены про- теинурия, которая составила 3,1 г/л, что было связано с наличием у этих пациенток выраженной эритроцитурии, на фоне «обструкции», и была расценена, как постре- нальная протеинурия.
При исследовании мочевого осадка было выявлено наличие у 43% пациенток клеток плоского эпителия (клетки верхнего слоя мочевого пузыря) в большом количестве в поле зрения, а так же клеток переходного эпителия (выстилает мочевыводящие пути, мочевой пузырь), что позволило судить о наличии у пациенток инфекции нижних мочевых путей. У 38% беременных выявлены клетки цилиндрического или кубического эпителия (клетки мочевых канальцев, лоханки, моче- точника) в значительном количестве, что позволило также предположить наличие у пациенток пиелонефри- та, у 19% беременных верифицировано наличие клеток как плоского, переходного, так и циллиндричного эпите- лия, что потребовало более тщательного обследования этих пациенток. У 83% обследуемых при исследовании мочевого осадка, обнаружена смешанная цилиндрурия, учитывая показатели, которые в своей совокупности встречались чаще, в большом количестве, позволило выделить основные типы цилиндрурии: у 67% обнару- жены лейкоцитарные цилиндры, которые появляются в
моче при почечном генезе лейкоцитурии, у 3% бере- менных выявлены эритроцитарные цилиндры, что так- же укладывалось в картину наличия у этих пациенток обструктивного характера нарушения уродинамики, в 24% пациенток обнаружены гиалиновые цилиндры или мукопротеин Тамма - Хорсфалла, продуцируемый клет- ками канальцев и свернувшиеся в их просвете, у 1%
зернистые цилиндры - перерожденные и разрушенные
клетки почечных канальцев на гиалиновых цилиндрах или агрегированных сывороточных белках, также наблюдались у пациенток с «обструкцией», у 4,5% вос- ковые цилиндры - белок, свернувшийся в канальцах с широким просветом, у 0,5% эпителиальные цилиндры - слущенный эпителий почечных канальцев. Исследова- ние мочевого осадка способствовало более тщательной дифференциации диагноза.
Таблица 1.
Дифференциальные показатели при остром гестационном пиелонефрите и инфекции нижних мочевых путей
Показатель Нозология
Острый гестационный
пиелонефрит Инфекция нижних
мочевых путей
Уровень С-реактивного белка в крови (мг\л) > 8 ≤ 8
Уровень С-реактивного белка в моче (мг\л) > 60 мг/л < 60 мг/л
Проба Зимницкого гипостенурия норма
Проба Нечипоренко Лейкоцитурия (к-во\мл) > 8000 от 4000 до 8000
Эритроцитурия (к-во\л) > 10³ < 10³
Циллиндрурия (к-во\мл) > 60 < 20
Протеинурия (г\л) ≥ 0,85 ≤ 0,85
Наличие эпителия в моче Циллиндрический или кубический Плоский и\или переходный
Мочевой осадок Циллиндры: лейкоцитарные, эрит-
роцитарные, гиалиновые, зернис- тые, восковидные, эпителиальные
Очень скудный, единичные лейкоцитарные циллиндры
Уровень гемоглобина крови (г\л) < 110 < 120
Уровень лейкоцитов в крови (109/л) > 11,2 < 11,2
Уровень креатинина крови (мкмоль\л) ≥ 97 < 97
Уровень мочевины крови (ммоль\л) ≥ 8,3 < 8,1
Функциональное состояние почек оценивали путем
определения скорости клубочковой фильтрации, кото- рая рассчитывалась по клиренсу эндогенного креатини- на по формуле Cockroft - Gault (1976):
(140 - возраст [годы] х массу тела (кг) креатинин в сыворотке крови (ммоль/л) х 810
СКФ (мл/мин) = Х 0,85
Средний показатель скорости клубочковой филь- трации (СКФ) у беременных составил 120-150 мл/мин, при этом нормальный уровень креатинина сыворотки крови оказывается более низким, чем до беременно- сти (< 0,8 ммоль/л). Соответственно, показатели, кото- рые считаются нормальными для небеременных (1,0- 1,2ммоль/л), могут во время беременности свидетель- ствовать о нарушении функции почек и требуют более тщательного обследования.
При обследовании у 3% беременных был обнару- жен обструктивный тип нарушения уродинамики. Так- же у 2 пациенток было верифицированно СКФ 110-
95мл/хв, значительное увеличение креатинина (1,5-1,9 ммоль/л), мочевины (10,9-12,1 ммоль/л), значительное увеличение С - реактивного белка в крови и моче, при детальном обследовании выявлено двустороннее нарушение уродинамики. Поскольку увеличение СКФ не сопровождается усилением канальцевой реабсорб- ции, может развиваться физиологическая протеинурия (до 0,3г/сут), глюкозурия без изменений концентрации глюкозы в крови, аминоацидурия, бикарбонатурия с появлением устойчивой щелочной реакции мочи. По- следняя может способствовать развитию мочевой инфекции.
Таблица 2.
Частота и спектр микробной флоры мочи у беременных с острым пиелонефритом и инфекцией нижних мо- чевых путей.
Возбудитель Нозология
Острий пиелонефрит, % Инфекция нижних мочевых путей, %
E. coli 52 41
Enterobacter spp. 18 15
Proteus spp. 3 1
Enterococcus faecalis 6 8
Klebsiella spp. 1 1
St. epidermidis 5 7
Staphylococcus aureus 6 8
Proteus mirabilis 1 1
Staphylococcus spp. 2 2
Candida albicans 4 10
P. aeruginosae 1 1
Bacteroides vulgatus 2 5
Также расчет скорости клубочковой фильтрации очень показателен и при наличии обструктивной пато- логии у беременных, что также может быть одним из диагностических признаков, за счет повышения внут- рипочечного давления в результате нарушения оттока мочи, возрастает венозное давление в почке, что так- же сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации.
Также проводилось бактериологическое исследо- вание мочи, выделений из влагалища, каловых масс с определением антибиотикограммы собранной с со- блюдением всех требований и норм, а также исследо- вался кал на дисбактериоз.
Степень бактериурии у беременных с гестационным пиелонефритом и инфекцией нижних мочевых путей составляла: 68% - 105 КОЕ/мл, у 23% 106 КОЕ/мл, у 18%
- 10 7-8 КОЕ/мл, у 20% - 104 КОЕ/мл и у 7% - 103 КОЕ/мл.
Среди возбудителей в основном преобладали грамот- рицательные бактерии семейства Enterobacteria (ки- шечная палочка, клебсиелла и др.), реже встречались энтерококки и стафилококки, а также Candida albicans, что видно из приведенной таблицы. Всем беременным наряду с определением штамма возбудителя, также
определялась чувствительность к антибактериальным, протикандидозным препаратам. При исследовании кала на дисбактериоз у 27% выявлен дисбиоз кишечника, который характеризуется качественными и количе- ственными изменениями аэробной, факультативно - анаэробной, анаэробной микрофлоры. В большинстве случаев отмечается снижение количества кишечной палочки Escherichia coli 102 (N больше 106 КОЕ/г), нали- чие кишечной палочки со слабо выраженными фермен- тативными свойствами - 50% (N до 10%), у 7% обнару- жена гемолизирующая кишечная палочка - 50%. У 9%
наблюдается рост анаэробных спорообразующих бак- терий рода Clostridium Cl.spp. (более 108 КОЕ/г). У 10%
отмечается снижение количества лактобактерий 105 КОЕ/г (норма больше 106 КОЕ/г). Патогенные микроор- ганизмы семейства кишечных не обнаружены ни в од- ном из случаев. При бактериологическом посеве кала в большинстве случаев высеваются следующие микроор- ганизмы: у 58% Escherichia coli гемолизирующая,у 9%
Proteus penneri в 103 КОЕ/г, у 13% Candida albicans в 105 КОЕ/г, у 11% Enterobacter aerogenes в 103 КОЕ/г, у 9%
Staphylococcus aureus в 103 КОЕ/г.
Таблица 3.
Частота и спектр микробной флоры кала у беременных с острым пиелонефритом и инфекцией нижних мо- чевых путей.
У 15 % беременных при бактериологическом иссле- довании были определены дисбиоз влагалища, из них частота встречаемости: у 63% Escherichia coli в 105 КОЕ/мл, у 4% Peptostreptococcus anaerobius в 103 КОЕ/г, у 54% Candida albicans в 104 КОЕ/г, у 11% Enterobacter
aerogenes в 103 КОЕ/г, у 9% Staphylococcus aureus в 103 КОЕ/г, у 5% Gardnerella vaginalis в I степени роста, в 8%
Streptococcus agalactiae в 103 КОЕ/г, в 4% Proteus mirabilis в 103 КОЕ/г, у 3% Ureaplasma urealyticum и Micoplasma urealyticum менее104 КОЕ/г.
Таблица 4.
Частота и спектр микробной флоры влагалища у беременных с острым пиелонефритом и инфекцией ниж- них мочевых путей.
Названия микроорганизма Нозология
Острый гестационный
пиелонефрит, % Инфекция нижних
мочевых путей, %
Escherichia coli 42 41
Staphylococcus aureus 18 15
Candida albicans 26 27
Peptostreptococcus anaerobius 3 4
Gardnerella vaginalis 1 1
Streptococcus agalactiae 3 7
Proteus mirabilis 6 4
Ureaplasma urealyticum 1 1
У 3% беременных был обнаружен дисбиоз влага- лища и кишечника. У 82% беременных была обнару- жена чувствительность к полусинтетическим пеницил- линам, а также к препаратам, которые в своем составе имели сульбактам, у 2% беременных наблюдалась полная резистентность или промежуточная (16%) чув- ствительность к большинству антибиотиков.
Данные бактериологических исследований суще- ственно повлияли на дальнейшую тактику ведения беременных. Учитывая данные анамнеза жизни и ре- зультаты бактериологического исследования, можно проследить прямую взаимосвязь между выявленными возбудителем и наличием в анамнезе заболеваний желудочно - кишечного тракта (гастрит гипоацидный,
Название микроорганизма Нозология
Острий гестационный
пиелонефрит,% Инфекция нижних
мочевых путей,%
Escherichia coli гемолизирующая 58 49
Proteus penneri 9 3
Candida albicans 13 24
Enterobacter aerogenes 11 17
Staphylococcus aureus 9 7
гиперацидный, колиты, долихосигма), воспалительных заболеваний репродуктивной системы (аднексит, цер- вицит, сальпингит, сальпингоофориты). Наличие рези- стентности или промежуточной чувствительности можно связать с приемом антибактериальных препа- ратов без рекомендации врача.
Выводы. Уровень С - реактивного белка сыворот- ки крови, как острофазный маркер повреждения ткани и активности воспалительных изменений по сравне- нию с его концентрацией в моче можно использовать как скрининг метод дифференциальной диагностики поражения почек и мочевых путей.
Лейкоцитарные цилиндры в моче являются объек- тивным показателем инфекционного воспаления почек и могут применяться в топической диагностике уровня воспалительного процесса.
Литература:
1. Ахтамова З.М. Лечение пиелонефрита беремен- ных ампицилином и цефалоспоринами с учетом неко- торых особенностей их фармакокинетики: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук. – М., 1984. – 24с.
2. Довлатян А.А. Острый пиелонефрит беремен- ных. – М., 2004. – С. 58–70.
3. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Емельянова А.И. //
Акушерство и гинекология. – 2005. – № 6. – С. 3–8.
4. Печерина В.Л., Мозговая Е.В. Профилактика позднего гестоза // Русский мед. журнал. – 2000. – № 3. – С. 12-26.
5. Шабалин Е.Л. Опыт применения препарата «Ка- нефрон Н» в амбулаторной практике врача уролога //
Сибирский консилиум. – 2002. – Т. 27, № 3. – С. 69.
6. Шехтман М.М. Акушерская нефрология. – М., 2000. – 234с.
7. Петричко М.И., Чижова Г.Б. Инфекции мочепо- ловой системы у беременных женщин. – Новосибирск:
Наука, 2002. – 268 с.
8. Березняков И.Г. Особенности диагностики и ле- чения инфекций нижних мочевых путей у женщин //
Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2006. – № 1. – С. 38-43.
9. Березняков И.Г. Инфекции и антибиотики. – Харьков: Константа, 2004. – 448 с.
10. Дядык А.И., Багрий Л.В., Яровая Н.Ф. Инфекции мочевыводящих путей при беременности // Украинский химиотерапевтический. журнал. – 2000. – № 4. – С. 61- 65.
11. ECO-SENS-проект. Мультинациональные, мультицентровые исследования по изучению распро- страненности и чувствительности патогенов, вызыва- ющих неосложненные инфекции нижних мочевых пу- тей // Врачеб. сословие.– 2004.– № 3.– С. 32–36.
12. Interstitial Cyctitis symposium, National Institutes of Health. – Bethesda, 1995.– P. 112.
13. Ronald A. The etiology of urinary tract infection:
traditional and emerging pathogens // Dis. Mon.– 2003.–
V. 49, № 2.– P. 71-82.
14. Рафальский В.В. Антибиотикорезистентность – фактор, определяющий выбор антимикробных препа- ратов для терапии инфекций мочевыводящих путей //
Врачебное сословие. – 2004. – № 4. – С. 10-18.
15. Вернигородский В.С., Вдовиченко Н.Н. Совре- менные проблемы сахарного диабета и беременности.
Винница, - 2003, - 128 с.
Тұжырым
ЖҮКТІ ӘЙЕЛДЕРДЕ БУЙРЕК ЖӘНЕ ЗӘР ШЫҒАРУ ЖОЛДАРЫНЫҢ ИНФЕКЦИЯЛЫҚ ҚАБЫНУДЫ ДИАГНОСТИКАСЫН ЖЕТІЛДЕРУ
Р.Я. Пивоварчук, А.С. Митникова
Одессалық Ұлттық медициналық университеті, Одесса, Украина Урология және нефрология кафедрасы
Жүкті әйелдерде буйрек және зәр шығару жолдарының инфекциялық қабынуды асқынулардың себебын анықтау үшін зерттеу жүргізілген. Ажырату диагностикасында қолданатын көрсеткіштері анықталды.
Негізгі сөздер:гестациялық пиелонефрит, төмен зәр шығару жолдарының инфекциялары, С-реактивты ақұыз, лейкоциттер цилиндрлер.
Summary
IMPROVING THE DIAGNOSIS OF INFECTIOUS - INFLAMMATORY COMPLICATIONS OF KIDNEY AND URINARY TRACT IN PREGNANCY
R.Y. Pivovarchuk, A.S. Mitnikova
Odessa National Medical University, Odessa, Ukraine The chair of urology and nephrology
A complex study of estimation of role etiological factor is undertaken in development of complications of infectiously - inflammatory character from the side of kidneys and urinary ways for pregnant women’s on principal of causal infl uence, and also the criteria of estimation of activity of inflammatory process in kidneys and urinary ways and method of their differentiation are certain .
Key words: Gestational pyelonephritis, infection of the lower urinary tract, C-reactive protein, leukocyte cylinders.