ПАРАФРАКТУРНОГО БЛОКИРОВАНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ДИАФИЗА ПЛЕЧА Г. А. Жанаспаева
НИИТО г. Астана Резюме
Проведено сравнительное исследование эффективности лечения переломов диафиза плеча при остеосинтезе пластиной ДСР (28 больных, контрольная группа) и парафрактурно блокируемым штифтом 33 больных (группа ис- следования). При парафрактурном блокируемом остеосинтезе частота хороших исходов была выше на 17,3%, удо- влетворительных и неудовлетворительных меньше на 5,7% и 11,3% соответственно. Частота осложнений снижена в 4,7 раза, длительность лечения сокращена на 4 недели. Парафрактурно блокируемый остеосинтез, как показали результаты исследования, должен стать методом выбора при несросшихся переломах, ложных суставах, сочетан- ном повреждении лучевого нерва.
Түйіндеме
Иық-жауырын диафизі сынықтарын интрамедуллярлы парафрактуралы блоктаудың және остеосинтезді динамикалық пластинамен кликалық зерттеудің қорытындыларының салыстырмалы бағасы Иық-жауырын диафизі сынықтарын остеосинтез кезінде, ДСР пластинасымен 28 науқас (салыстырмалы тобы), және парафактурлы блокталған штифпен 33 науқасты (зерттеу тобы), емдеудің тиімділігін салыстырмалы
рандомизированды зерттеуі өтілді. Парафактурлы блокталған остеосинтезде жақсы бітудің жиілігі 17,3%, орташа және қанағаттанарлықсыз 5,7% және 11,3% төмен. Асқыну жиілігі 4,7 рет төмендеген, емделу ұзақтығы 4 аптаға қысқарған. Зерттеу қорытындылары көрсеткендей, парафактурлы блокталған остеосинтез бітпеген сынықтарда, жалған буындарда, тіркескен сәуле тәрізді жүйке зақымында таңдау әдісі болуы мүмкін.
Summary
Comparative evaluation of clinical studies of dynamic plate osteosynthesis and parafrakture intramedullary locking at shoulder diaphysis fracture
A comparative study of the effectiveness of treatment of at the shoulder diaphysis fractures with ДСР plate osteosynthe- sis (28 patients, group comparison) and with the parafrakturе blocking pin (33 patients, study group). Good outcomes fre- quency with parafrakturе blocking fixation was higher by 17.3%, satisfactory and unsatisfactory lower by 5.7% and 11.3%
respectively. The complication rate are decreased to 4.7 times, the duration of treatment was reduced by 4 weeks. Parafrak- tures blocking osteosynthesis should be a method of choice for non-united fractures, false joints and combined injuries of the radial nerve.
Частота повреждений диафиза плеча составляет 8% до 14% в структуре всех переломов [1,2,3,4,5 и др.].
При консервативном лечении, которому отдавалось предпочтение в 80-90х годах XX столетия [6,7,8,9 и др.]
частота неполной репозиции, ограничение подвижности в плечевом суставе, несращение при нестабильных переломах отмечалась почти у 50% больных. [10,11,12 и др.]
Среди оперативных методов лечения перелома диафиза плеча чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации подкупает кажущейся простотой, малой травматичностью и функциональностью [13,14,15,16 и др.]. Метод обеспечивает закрытую репо- зицию перелома и дозированную корригируемую ком- прессию. В течении всего периода консолидации, не препятствует вмешательствам на мягких тканях и непо- средственно на отломках в зоне повреждения при от- крытых переломах, раневом остеомиелите. Однако, громоздкость и не эстетичность конструкции, прошива- ние сухожильно-мышечного аппарата чрескостными элементами (спицами, стержнями), что способствует, при продолжительной фиксации, формированию трансфиксационных рубцов и контрактур и необходи- мость тщательного и постоянного ухода за кожным по- кровом в зоне прохождения спиц и стержней, что при нарушении асептики, осложняется воспалительным процессом в мягких тканях, ограничивает применение данной конструкции. [17,18,19,20,21 и др.].
Погружной, накостный остеосинтез пластинами ДСР перелома диафиза плеча в последнее десятилетие XX века занимал первое место по частоте применения [22,23,24 и др.]. Имплантация пластины требует рассе- чения мягких тканей на большом протяжении в зоне перелома. Под пластиной развивается остеопороз диа- физа различной степени тяжести, имеется риск инфек- ционных осложнений, поломки пластин [17,25,26,27,28 и др.]. Данные недостатки ДСР послужили предпосылкой вытеснения их пластинами LCP, которые можно устано- вить закрыто из минимального доступа вне зоны пере- лома. Метод позволяет производить мостовидный остеосинтез многооскольчатых и сегментарных пере- ломов костей блокирующими и винтами с угловой ста- бильностью [29,30,31 и др.]. Однако использование закрытой технологии остеосинтеза перелома диафиза плеча нецелесообразно из-за высокого риска травмиро- вания лучевого нерва.
Закрытая минимально инвазивная технология остеосинтеза перелома диафиза плеча БИОС стала
«золотым стандартом» лечения в странах дальнего и ближнего зарубежья [32,33,34,35,36 и др.], а так же у нас, в Республике Казахстан [37,38,39 и др.]. Широко- масштабное использование блокируемого интрамедул- лярного остеосинтеза в странах дальнего зарубежья показало, что метод по результатам лечения превосхо-
дит остеосинтез пластинами ДСР. Но, полностью избе- жать осложнений не удается, хотя их частота меньше, чем при использовании ДСР пластин и чрескостного остеосинтеза. Отмечаются случаи несращения перело- ма, деформации стержня, инфекционные осложнения [40,41,42 и др.]
Таким образом, внедрение современных инноваци- онных технологий остеосинтеза перелома плеча в диа- физарном отделе не полностью обезопасило лечение.
Особые трудности имплантации возникают при высоко- энергетических, многооскольчатых, сегментарных пере- ломах, при повреждении лучевого нерва, остеопорозе, несращенном переломе и ложном суставе. Возникает необходимость в открытом остеосинтезе, иной техноло- гии блокирования и восстановительного лечения в по- слеоперационном периоде.
Цель исследования: улучшение результатов лече- ния осложненных переломов диафиза плечевой кости.
Материалы и методы исследования
Клиническая сопоставительная оценка основана на сравнении результатов лечения 61 больных. Из них 28 пациентам произведен остеосинтез ДСР пластиной (контрольная группа) с гипсовой иммобилизациуй в течение 4 недель. В послеоперационном периоде боль- ные получали традиционное восстановительное лече- ние, включающие физиотерапию и кинезитерапию.
Кинезитерапия в период заживления послеоперацион- ной раны мягких тканей оперированной конечности и гипсовой иммобилизации в течение 4 недель после операции. состояла из общеукрепляющуй дыхательной гимнастики, упражнений в суставах нижних и неповре- жденной верхней конечностях, изометрическом напря- жении мышц поврежденного плеча и надплечья. С це- лью уменьшения боли и отека, купирования воспаления в данный период применялась магнитотерапия. После снятия гипсовой повязки физиотерапия и кинезотерапия плечевого и локтевого суставов проводилась в два эта- па. Целью первого этапа было восстановление объема движений в суставах. Для этого применялись упражне- ния - растяжки для капсулы плечевого сустава и мышц верхней конечности (маятник, отведение, сгибание, наружная и внутренняя ротация, подъем при помощи здоровой руки, висы на двери, перекладине, хождение по стене, задняя растяжка) и миорасслабляющие мето- ды физиотерапии (подводный душ-массаж верхней конечности). На втором этапе применялись упражнения для восстановления силы мышц верхней конечности (отведение, сгибание, наружная и внутренняя ротация с сопротивлением при помощи резинового ремня, оттал- кивание от стены, отжимание от пола, пожатие и отжи- мание плеч, укрепление дельтовидной мышцы, занятия с отягощением) и миостимулирующие методы лечения (электростимуляция русскими токами).
Исследуемую группу больных составили 33 пациен- та, которым был произведен интрамедуллярный пара- фрактурно блокируемый остеосинтез предложенным устройством (инновационный патент РК №22003, опубл.
15.12.09 бюл.№13). Восстановительное лечение в по- слеоперационном периоде включало кроме традицион- ной кинезотерапии постоянные пассивные движения (СРМ) в плечевом и локтевом суставах на аппарате
«Артромот» со 2-го дня после операции в период за-
живления послеоперационной раны. После снятия швов с кожной раны пациента получали вышеприведенную двухэтапную кинезотерапию.
Распределение больных по половому признаку сле- дующее: мужчин было в исследуемой группе 14, в срав- ниваемой - 12, женщин соответственно 19 и 16. Рас- пределение больных по возрасту представлено в таб- лице 1.
Таблица 1. Распределение больных с переломом диафиза плеча по возрасту
Возраст Клин. группа больных
Исследуемая контрольная
абс. числах % абс. числах %
19-30 7 21,2 12 42,9
31-40 7 21,2 8 28,6
41-50 10 30,4 4 14,3
51-60 7 21,2 3 10,7
Старше 60 лет 2 6 1 3,5
Всего 33 100 28 100
Таблица показывает, что переломы диафиза плеча в общих клинических группах больных преимуществен- но отмечались до 50 лет. Частота их в исследуемой группе составила 72,8%, в контрольная – 85,8%. В ис- следуемой группе было больше почти в 2 раза пациен- тов старше 50 лет (27,2%), чем в контрольной группе
(14,2%). Из чего следует, что по возрастному составу исследуемая группа была менее благоприятная для восстановительного лечения в связи со снижением с возрастом восстановительного потенциала. Распреде- ление больных клинических групп по типу переломов по классификации АО-ASJF представлено в таблице 2.
Таблица 2. Распределение больных по типу переломов.
Тип перелома Группа больных
Исследуемая Сравнения
абс. числах % абс. числах %
А Всего
1 2 3
2 5 10 3
- - 30,3 -
2 5 1 8
- - 28,5 -
В Всего
1 2 3
1 4 10 5
- - 30,3 -
3 5 13 5
- - 46,5 -
С Всего
1 2 3
1 - 4 5
- - 15,1 -
1 - 3 4
- - 14,5 - Несросш.
переломы
Всего
После консерв.
Операт.
лечения
2 6
8 24,3
1 2
3
- -
10,7
Итого 33 100 28 100
Из таблицы видно, что в исследуемой группе боль- ных почти в 2,5 раза было больше больных с несрос- шимися переломами и ложными суставами (24,3%), чем в контрольной группе (10,7%). Удельный вес боль- ных с простыми переломами (типа А) и сложными (типа С) в обеих группах одинаковый. Частота больных с пе- реломами типа В в контрольной группе (46,5%) была в 1,5 раза больше, чем в исследуемой группе (30,3%).
Сопоставление обеих клинических групп больных по тяжести переломов показывает, что исследуемая груп- па была более отягощенной из-за более высокого удельного веса несросшихся переломов и ложных су- ставов, трудность реабилитации которых общеизвест- на. Результаты и их обсуждение
Мониторинг в процессе лечения больных проведен в исследуемой группе в течение 1-2 лет – 5 пациентов, с 2 до 3 лет – 28. В контрольной группе от 1 до 2 лет – у
6 больных, от 2 до 3 лет – у 11, от 3 до 4 лет – у 11.
Восстановление подвижности плечевого и локтевого сустава у больных исследуемой группы происходило в разные сроки. Полная амплитуда подвижности локтево- го сустава восстановилась в сроки от 6 до 8 недель после операции. Сила мышц плеча и плечевого пояса достигала уровня здоровой конечности в сроки от 9 до 12 месяцев после операции. В контрольной группе вна- чале использования пластин ДСР дополнительная им- мобилизация не производилась. Подвижность в локте- вом и плечевом суставах восстанавливалась в выше приведенные сроки. Однако у 6 пациентов возникли проблемы с репаративной регенерацией из-за поломки пластин, миграции винтов. Это заставило прибегнуть к дополнительной внешней иммобилизации гипсовой повязкой в течении 4-х недель до формирования пол- ноценного мягкотканого регенерата, что задержало ле- чение, направленное на восстановление подвижности
суставов. Использование гипсовой повязки негативно сказалось на восстановлении подвижности плечевого сустава. Стойкое ограничение подвижности на 700 воз- никло у 3 пациентов, на 500 – у 1, на 400 – у 4. Следует отметить, что ограничение подвижности в указанных
пределах существенно не ограничивали трудоспособ- ность наших больных.
Осложнения, развившиеся в процессе лечения боль- ных обеих клинических групп приведены в таблице 3.
Таблица 3. Частота осложнений развившихся в процессе лечения больных.
Группа больных Число б-х групп Абс. Р1 Частота осложнений % Р2 2 р
Исследуемая 33 2 6 4,078 0,043
Сравнение 28 8 28,5
Как показывает таблица, парафрактурно блокируе- мый остеосинтез является менее опасным методом лечения, чем остеосинтез пластиной ДСР. Частота осложнений в исследуемой группе (6%) меньше чем в группе сравнения (28,5%) в 4,7 раза (Р < 0,05). Не до- стигнута консолидация перелома в исследуемой группе у 1 больного с ложным суставом, сочетавшегося с пол- ным повреждением лучевого нерва. У пациента отсут- ствуют болевые ощущения, подвижность в месте пере- лома. Фиксатор выполняет функцию эндопротеза. Па- циент от предлагаемого оперативного лечения воздер- живается. У второго больного с ложным суставом из исследуемой группы имеется ограничение подвижности на 400, которое у него было на 700 до интрамедуллярно- го блокируемого остеосинтеза. Перелом сросся, быв- шее ограничение подвижности полностью устранить не удалось. В группе сравнения консолидацию достичь не удалось у 4 пациентов, из них у 1 был многооскольча- тый перелом с повреждением лучевого нерва, у 3 – несросшийся перелом после консервативного лечения.
Из нашего материала видно, что остеосинтез пластиной
ДСР при несросшихся переломах не является адекват- ным методом остеосинтеза. Из-за дополнительной гип- совой иммобилизации в течении 4-х недель после остеосинтеза пластиной ДСР у 4 больных развилось стойкое ограничение подвижности плечевого сустава, в том числе у 3 больных на 700, у 1 – на 500.
Меньшая частота осложнений после интрамедул- лярного парафрактурного блокируемого остеосинтеза при несросшихся переломах (у 1 из 8 больных) свиде- тельствует, о том, что БИОС с парафрактурным блоки- рованием может стать методом выбора при лечении данной тяжелой патологии. Интрамедуллярный блоки- руемый остеосинтез создает оптимальные условия для репаративной регенерации и полноценного восстанов- ления функции верхней конечности и плечевого пояса, чем остеосинтез пластинами ДСР. Из 25 больных со свежими переломами после БИОС у всех наступила консолидация перелома, а из 25 больных после остео- синтеза ДСР не сросся перелом у 1 (4%) больного.
Сроки нетрудоспособности, стационарного и амбу- латорного лечения отражены в таблице 4.
Таблица 4. Сроки лечения и нетрудоспособности больных с переломом диафиза плеча.
Вид лечения Исслед. М1 Группа больных Сравнит. М2 t р
Стационарное 14,5 ± 2,4 18 ± 4,8 -3,68 0,001
Амбулаторное 90,7 ± 15,5 113,3 ± 15,4 -5,69 0,001
Общая длительность 104,8 ± 14,4 131,8 ± 18,5 -6,40 0,001
Время пребывания больных с переломом диафиза плеча, при оперативном лечении в стационаре при бло- кирующем интрамедуллярном остеосинтезе (14,5±2,4 дня) было меньше, чем при остеосинтезе пластиной ДСР (18±4,8 дня). Длительность амбулаторного лече- ния при БИОС сократилась приблизительно на 2 неде- ли, а общий срок лечения почти на 4 недели, чем при
имплантации ДСР. Из чего следует, что интрамедул- лярный парафрактурно блокируемый остеосинтез, оп- тимизируя консолидацию перелома, восстановления функции верхней конечности обеспечивает существен- ный экономический эффект, сокращая продолжитель- ность лечения в среднем на 4 недели. Распределение больных по исходам лечения отражено в таблице 5.
Таблица 5. Исходы лечения больных после парафрактурно блокируемого остеосинтеза ДСР переломов диафиза плеча (на 100 б-х).
Исходы лечения Клин. группы больных р
Исследуемая сравниваемая Хороший
Число б-х
Частота (%) 28
84,8 19
67,8
0,205
Удовлетворительный Число б-х
Частота (%) 4
12,2 5
17,9
0,769
Неудовлетворительный Число б-х
Частота (%) 1
3 4
14,3
0,259
В исследуемой группе больных частота хороших ис- ходов лечения (84,8%) была больше, чем в контрольной (67,8%) на 17%. Частота хороших исходов после остео- синтеза ДСР была меньше, чем после парафрактурного блокируемого остеосинтеза, по нашему мнению, из-за большей частоты неполного восстановления подвижно-
сти плечевого сустава. Пациентам после БИОС на 2-й день после операции включали ППД на аппарате «арт- ромот». Если бы подключали ППД после имплантации ДСР, восстановление подвижности плечевого сустава было бы гораздо оптимальнее. В связи с этим, нетяже- лые контрактуры с ограничением подвижности на 300-
700 привели к удовлетворительным исходам лечения, частота которых в группе сравнения (17,9%) была больше, чем в исследуемой (12,2%) на 5,7%. Следует, однако, отметить, что после интрамедуллярного блоки- руемого остеосинтеза ограничение подвижности плече- вого сустава отмечалась у больных с несросшимися переломами, у которых была стойкая контрактура до операции. После БИОС полностью их не удалось устра- нить у 5 больных из 8 прооперированных. У больных оперированных со свежими простыми и сложными пе- реломами подвижность плечевого сустава восстанови- лась полностью.
Неудовлетворительный исход лечения после ин- трамедуллярного парафрактурного блокируемого остеосинтеза признан у 1 (3%) больного проопериро- ванного поп поводу ложного сустава. Консолидация достигнута, трудоспособность восстановлена, качество жизни пациента не снижено. Имплантат выполняет роль эндопротеза. В связи с тем, что срок наблюдения не превышает 2 лет, сочли целесообразным исход лече- ния оценить неудовлетворительным. Исход лечения после остеосинтеза пластиной ДСР признан у 4 (14,3%) больных. Различие в сравниваемых группах на 11,3%.
Из них у 3-х пациентов был несросшийся перелом, у 1 – многооскольчатый сочетающийся с повреждением лу- чевого нерва. В нашем материале ни у одного больного с несросшимся переломом после имплантации ДСР не
удалось достигнуть консолидации. В тоже время после интрамедуллярного парафрактурно блокируемого остеосинтеза консолидация достигнута у 7 больных из 8 прооперированных. В связи с этим, нам представляется уместным считать интрамедуллярно блокируемый остеосинтез методом выбора при угнетенной репара- тивной регенерации, повреждении лучевого нерва, от- сроченном остеосинтезе открытых переломов.
Заключение.
Сопоставительная клиническая оценка результатов лечения больных с переломом диафиза плеча пласти- ной ДСР и парафрактурного блокируемого интрамедул- лярного штифта показала, что остеосинтез предложен- ным устройством менее опасное средство лечения.
Частота осложнений отмечена в 4,7 раза меньше, чем при остеосинтезе пластиной ДСР. Частота хороших исходов лечения была больше на 17%, удовлетвори- тельных исходов меньше на 5,7%, неудовлетворитель- ных – на 11,3%, чем при остеосинтезе пластиной ДСР.
Сроки стационарного лечения в исследуемой группе больных были меньше на 5-6 дней, амбулаторного – на 3 недели. Общий срок лечения сокращен на 4 недели.
Таким образом, парафрактурно блокируемый интраме- дуллярный остеосинтез может стать методом выбора при осложненных переломах диафиза плеча, а именно при несросшемся переломе, сочетанном переломе с повреждением лучевого нерва.