ПЕРЕКРУТ ЖИРОВОГО ПОДВЕСКА Р. Р. Нигматуллин
КГКП «Больница скорой медицинской помощи», г. Павлодар
Основная доля всех заболеваний жировых подвеской ободочной кишки приходится на заворот подвеска сигмо- видной кишки. На втором и третьем местах стоят – некроз подвесков сигмовидной и слепой кишки.
Тұжырым Майдың іркілуі
Тоқ ішектегі майдың іркілудегі жиілігінің өсу қарқыны байкалады. Сигмалы тоқ ішектің негізгі бөлігінің іркіліп бұралып кетуінің болуы. Бүйен ішекпен сигмалы тоқ ішектің некрозы – екінші және үшінші орында тұр.
Summary
Dispose epiploica torsion
There is an increasing tendency of dispose epiploica torsion. The main share is concerns sigmoid intestine. On the se- cond and the third places there are necrosis of sigmoid and cecum epiploica.
Заболевания жировых подвесков ободочной кишки (заворот, воспаление, некроз) встречаются редко и со- ставляют 0,09-0,3% острых заболеваний органов брюш- ной полости [1-4, 15, 18, 19]. В структуре экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости удельный вес заболеваний сальниковых отростков до- стигает 0,21%, а среди острых хирургических заболева- ний толстой кишки возрастает до 1,19% [1, 2, 19]. Ана- лиз проявлений заболевания сальниковых отростков показал, что заворот жирового подвеска остается наиболее частой формой развития болезни. Некроз жировых подвесков является результатом заворота сальниковых отростков и их воспаления. Первичное воспаление жировых подвесков описано как казуистика.
По данным различных статистик, заворот сальниковых отростков был обнаружен у 31,4% больных, тромбоз сосудов и инфаркт - у 15,6%, гангрена жирового подвес- ка - у 19,7%, острое воспаление и нагноение жировых подвесков - у 18,6% оперированных [1, 4, 7, 9, 10, 18, 19]. Летальность при заболеваниях сальниковых от- ростков достигала 1,6% [1-4, 6, 10, 13, 16-19].
Рассматривая перекрут сальникового отростка как наиболее частую форму патологических изменений при данном заболевании, важно отметить, что это заболе- вание обусловлено комплексом взаимосвязанных фак- торов, среди которых общему ожирению и строению сальникового отростка отводится значительная роль [1, 3, 4, 7, 15, 17-19]. Подвижность как жировых подвесков, так и некоторых отделов толстой кишки, наклонность к спастическому и атоническому состоянию, образование липом на верхушке сальникового отростка способству- ют его завороту. Редко завороту предшествует воспа- ление [4-7, 9-11, 16, 17, 19].
По сведениям разных авторов [1-4, 15, 16, 18, 19], число пораженных сальниковых отростков колеблется от 1 до 12. При завороте жировых подвесков происхо- дят сдавление и тромбоз основных его сосудов, веду- щие к ишемии и некрозу сальникового отростка и стенки ободочной кишки. В доступной литературе имеются сообщения об отрыве подвеска с развитием внутри- брюшного кровотечения из его основания, формирова- нии инфильтрата, стенозировании просвета кишки, некрозе и перфорации ее стенки [14-19]. Среди причин развития заболевания жировых подвесков толстой киш- ки отмечают избыточную массу тела, пожилой возраст, ожирение. В развитии заворота сальниковых отростков имеют значение подвижность подвесков, их размеры и форма, наличие узкого и длинного основания, бурная перистальтика, наличие долихосигмы, аномалии разви- тия ободочной кишки, спаечный процесс в брюшной полости, резкое повышение внутрибрюшного давления,
нарушение пассажа по кишечнику, эндокринные нару- шения [1-3, 8, 9, 11, 13, 15, 18, 19]. Редкость заболева- ния, отсутствие ярких клинических проявлений болезни часто ведут к диагностическим ошибкам [1, 6, 8, 9, 12, 15, 17-19]. Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике заболевания жировых подвесков ободочной кишки и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, особенно обо- дочной кишки.
Цели и задачи исследования:
Определить частоту встречаемости у мужчин и женщин;
Выделить основные возрастные группы;
Выявить различные формы заболеваний жиро- вых подвесков и выявит их процентное соотношение.
Исследования проводились на базе КГКП «Больни- цы скорой медицинской помощи» г. Павлодара. Были проанализированы медицинские карты стационарных больных, с заболеваниями подвесков ободочной кишки, в период с 2008 г. по первый квартал 2011 г. (рис. 1).
2008 2009 2010 2011 17,6% 29,4% 29,4%
23,5%
0 10 20 30
Рис. 1. Частота встречаемости с 2008 по первый квартал 2011гг.
Было пролечено 17 человек. Из них женщины - 4 (23,5%) и мужчины – 13 (76,4%). В возрасте от 25 до 74 лет. Средний возраст составил 39 лет. В 2008г. - 3 че- ловека (17,6%); в 2009г. – 5 (29,4%); в 2010г. – 5 (29,4%); а на первый квартал 2011г. составил – 4 (23,5%); При этом мы не нашли ни одного летального случая. Некроз жирового подвеска сигмовидной кишки встречался у 5 (29,4%) больных, слепой у 3 (17,6%) больных. Заворот жирового подвеска, располагавшего- ся немного выше червеобразного отростка, отмечался у 1 (5,8%) больного. Заворот жирового подвеска сигмо- видной кишки встретился у 8 (47,0%) оперированных.
При этом мы не наблюдали вариантов множественного некроза или заворота подвесков.
Таким образом, путем нашего анализа за период с 2008 г. по первый квартал 2011 г. отмечается тенденция к росту частоты встречаемости заболеваний жировых подвесков ободочной кишки. Если в 2009-2010 гг. этот показатель особо не отличался, то только за первый квартал 2011г. нами было прооперированно 4 (23,5%) больных. Средний возраст составил 39 лет, в основном мужчины (76,4%). Летальных случаев нами не обнару- жено. Основная доля всех заболеваний жировых под- веской ободочной кишки приходится на заворот подвес- ка сигмовидной кишки. На втором и третьем местах стоят – некроз подвесков сигмовидной и слепой кишки.
И очень редко встречаются завороты жирового подвес- ка слепой кишки. Примечателен тот факт, что некроз жирового подвеска слепой кишки встречался чаще у лиц пожилого возраста, в равном соотношении мужчин и женщин. При этом мы не наблюдали вариантов мно- жественного некроза или заворота подвесков. Своим исследованием, мы хотели обратить ваше внимание на то, что заболевания жировых подвесков ободочной кишки остаются одной из актуальных тем в экстренной хирургии. Как правило, ургентные хирурги выставляют диагноз клинически. Но не надо забывать о современ- ных методах диагностики, особенно это относится к лапароскопии. В большинстве случаев удается пра- вильно поставить диагноз, безусловно, за исключением редких патологий.
Литература:
1. Абдулжаватов И.М. Заболевания сальниковых от- ростков толстой кишки. Клин хир 1989; 2: 46-50.
2. Абдулжаватов И.М. Заболевания сальникового отростка аппендицита. Клин хир 1990; 4: 73-74.
3. Абдулжаватов И.М. Симптоматика заболеваний жировых подвесков толстой кишки. Хирургия 1992; 2:
76-83.
4. Белых И.С., Малинецкий Т.Г. Патология жировых подвесков толстой кишки. Вестн хир 1984; 10: 79-80.
5. Буянов В.М., Перминова Г.И. Лапароскопия в диа- гностике и лечении острых заболеваний жирового под- веска. Хирургия 1987; 7: 102-105.
6. Добик П.И. К патологии, диагностике и лечению жировых привесков толстой кишки. Вопросы гнойной хирургии. Кишинев 1976; 97-100.
7. Забарский Д.Т., Смолкин Э.А., Лившиц Ю.Г. Заво- рот сальниковых отростков толстой кишки. Клин хир 1984; 3: 59-60.
8. Ильченко В.Я., Рябухин К.М., Руденко Р.М. О диа- гностике заворота жировых придатков толстой кишки.
Вестн хир 1972; 12: 101-102.
9. Коритэ В.Р. Заболевания жировых подвесков. Хи- рургия 1984; 12: 26-28.
10. Левковец Е.Н. О патологии жировых подвесков толстой кишки. Труды Ленинградского ин-та усовершен- ствования врачей. Л 1970; 93: 59-65.
11. Орнатский В.В. Завороты appendices epiploicae.
Диагностика «острого живота». Л 1952; 419-422.
12. Орнатский В.В. Заворот жировых подвесок червеобразного отростка. Хирургия 1957.
13. Метревели В.В., Гонджилашвили Г.В., Казанцев Е.М., Чхиквадзе Т.Ф. Хирургия 1989; 4: 99-101.
14. Подоненко-Богданова А.П., Ярополов В.И.
Ошибки и опасности, связанные с патологией жировых придатков толстой кишки. Вестн хир 1972; 12: 103-104.
15. Рехачев В.П., Дуберман Л.Б., Ярыгин В.А. Диа- гностика и лечение перекрута жировых подвесков тол- стой кишки. Хирургия 1989; 8: 88-90.
16. Спыну А.В., Кабак А.И., Чумак И.В. Клинические
«маски» эпиплоитов и тактика лечения. Вестн хир 1992;
3: 357-359.
17. Тимирбулатов В.М., Уразбахтин И.М., Хасанов А.Г., Нагаев Н.Р. Диагностика перекрута сальниковых отростков толстой кишки. Клин хир 1993; 3: 69-70.
18. Уразбахтин И.М. Диагностика и лечение заворо- та сальниковых отростков толстой кишки: Автореф. дис.
... канд. мед. наук. Екатеринбург 1993.
19. Швецов С.К., Большаков И.А. Заворот жировых подвесков ободочной кишки. Хирургия 1992; 2: 76-80.
УДК 618.11-006.6-085.227.3
СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ЯИЧНИКА А. А. Кухарева
Восточно-Казахстанский областной онкологический диспансер, г. Усть-Каменогорск Резюме
В статье проведен анализ методов химиотерапии рака яияника на современном этапе с использованием наиболее эффективных комбинаций цитостатиков. Рак яичников представляет особую форму злокачественных опу- холей, так как более чем у 70 % больных к моменту диагностики опухоли развивается асцит.
Тұжырым
Аналық бездің шаяны қазіргі терапияы
Мақалада өте тиімді цитостатиков комбинациялардан қолдануымен қазіргі кезеңде яияника шаян химиотерапиялары әдістердің талдауы өткізілген. Көп не ісікке диагностикаға сәтке 70 % аурыу шемен дамғандықтан, аналық бездердің шаяны қатерлі ісіктердің ерекше форманы ұсынып жатыр.
Summary
Modern therapy of ovarian cancer
The article analyzes methods of cancer chemotherapy yaiyanika at present using the most effective combinations of cy- totoxic drugs. Ovarian cancer is a particular form of cancer, since more than 70% of patients at the time of diagnosis of tu- mors developed ascites.
Рак яичников представляет особую форму злокаче- ственных опухолей, так как более чем у 70 % больных к моменту диагностики опухоли развивается асцит. Данная клиническая ситуация обусловлена тем, что диссемина-
ция происходит в результате эксфолиации опухолевых клеток с поверхности пораженного опухолью яичника с током внутрибрюшной жидкости по всей брюшной поло- сти и таким образом, поражает париетальную и висце-
ральную брюшину, сальник, диафрагму и капсулу печени.
Кроме того, при распространенном раке яичников до- вольно часть имеет место поражение забрюшинного лимфатического коллектора. У больных с канцероматоз- но-измененной брюшиной развивается асцит, а в даль- нейшем присоединяется и плеврит. Гематогенное мета- стазирование наблюдается редко, не более чем у 3%
больных с поражением печени, костей, головного мозга [1].
Все перечисленное требует неординарного подхода к выработке плана лечения с учетом всевозможных фак- торов, влияющих на прогноз жизни больных. В связи с этим, основным и ведущим методом лечения больных раком яичников является химиотерапия [2]. Сегодня, большинство исследователей клиницистов считают, что химиотерапию можно не назначать только при IA стадии, высокой степени дифференцировки опухоли и настойчи- вом желании больной сохранить фертильность. Однако, число подобных больных слишком мало, чтобы повлиять на общую тенденцию назначения химиотерапии при раке яичников, так как более 95 % пациенток должны получать лекарственное противоопухолевое лечение [2,3,4].
Внедрение в клиническую практику новых весьма ак- тивных противоопухолевых препаратов, в том числе и при новообразованиях яичников, позволило добиться значительного непосредственного эффекта у 80 %, при этом полная ремиссия отмечалась у 50 % пациенток.
Следует признать, что, несмотря на наличие активных цитостатиков и различных схем полихимиотерапии у значительного числа женщин, в различные сроки отме- чается рецидив болезни. Более того, в 15-20 % случаев рака яичников имеет место первичная лекарственная резистентность, в этих случаях не удается достичь ле- чебного эффекта при использовании схем первой линии химиотерапии. Кроме того, все пациентки, у которых раз- вивается рецидив болезни, становятся резистентными к стандартной химиотерапии [4]. Прогрессирование болез- ни может наступить в ранние сроки, менее 6 месяцев, так называемый «ранний рецидив», в период 6-12 месяцев и в более поздние сроки после окончания химиотерапии.
Подобная клиническая ситуация позволила исследовате- лям выделить рак яичников резистентный, умеренно чувствительный и высокочувствительный к современным противоопухолевым препаратам.
До последнего времени наиболее активной схемой химиотерапии рака яичников считалась комбинация цисплатина (карбоплатина) и циклофосфана. С внедре- нием в клиническую практику таксанов, в частности, так- сола и таксотера, которые оказались весьма активными при раке яичников, было проведено большое количество рандомизированных исследований по изучению эффек- тивности таксола и препаратов платины (цисплатин, кар- боплатин). В исследовании GOG 111 было показано пре- имущество схемы таксол и цисплатин перед цисплати- ном и циклофосфаном по всем показателям. Общая эф- фективность составила 73% и 60%, полные ремиссии наблюдались в 51% и 31%, медиана безрецидивной вы- живаемости 18 мес и 13 мес; медиана выживаемости 38 мес и 24 мес, соответственно. Учитывая нефротоксич- ность, ототоксичность и нейротоксичность цисплатина, в последующем были проведены исследования по изуче- нию эффективности комбинации таксола и карбоплатина.
В результате этих исследований была продемонстриро- вана равная лечебная эффективность, но значительно меньшая токсичность данной комбинации [5]. После мно- гочисленных клинических исследований ведущими спе- циалистами было признано, что “золотым стандартом”
лечения рака яичников является схема таксол 175 мг/м2 в виде 3–часовой инфузии и карбоплатин AUC 5–7,5 каж-
дые 3 недели, всего 6 курсов химиотерапии. При этом режиме введения препаратов основным токсическим эффектом является нейротоксичность, что касается угне- тения кроветворения (в частности, лейкопоэза), то нейтропения III–IV степени встречается редко.
В два рандомизированных исследования (GOG158 и AGO) было включено 392 и 399 больных, которым прово- дилась химиотерапия таксолом 175 –185 мг/м2 в виде 3–
часовой инфузии и карбоплатином. Нейротоксичность II–
III степени имела место у 21% и 6,6% больных, соответ- ственно. Таким образом, у большинства больных имеет место нейротоксичность II степени, требующая коррекции дозы таксола и не приводящая к отмене лечения [5].
Другим препаратом из группы таксанов является до- цетаксел, также весьма активный препарат при лечении рака яичников, но отличающийся спектром токсичности.
В этом аспекте заслуживает внимания проведенное ис- следование группы SCOTROC по сравнению эффектив- ности и токсичности двух схем и режимов применения таксола с карбоплатином и таксотера с карбоплатином при раке яичников Ic–IV стадий. В исследование было включено 1077 пациентов, из них 538 получали таксол и карбоплатин и 539 – таксотер и карбоплатин. Общая лечебная эффективность составила 62% и 65%, соответ- ственно. При оценке токсичности были отмечены значи- тельные различия в двух группах. В группе больных, по- лучавших таксотер с карбоплатином, основным лимити- рующим фактором являлась миелосупрессия. Нейтропе- ния IV степени с лихорадкой встречалась у 10%, в то время как при использовании таксола – только у 2% па- циентов. Назначение колониестимулирующих факторов и антибиотиков в 2–3 раза чаще имело место у больных, получавших таксотер. Нейропатия зарегистрирована в обеих группах. Так, нарушение чувствительности 3 сте- пени отмечено в 8% и 2% случаев, соответственно.
Нарушение двигательной моторики 3 степени имело ме- сто в 3% случаев при назначении таксола и в 1% случаев при использовании таксотера.
Таким образом, показано, что таксотер в комбинации с карбоплатином в качестве терапии первой линии при раке яичников обладает одинаковой с таксолом непо- средственной активностью, но токсическое воздействие на кроветворение значительно более выражено, чем у таксола, что требует использования гематогормонов, антибиотиков и других симптоматических средств. Необ- ходима дальнейшая разработка новых подходов с ис- пользованием биотерапии, вакцин, препаратов, влияю- щих на различные этапы молекулярной трансформации нормальных клеток в опухолевые, фотодинамической терапии.
Литература:
1. Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф. Диагностика и лечение опухолей яичника: пособие для врачей. – СПб, 2001, - 48 с.
2. Новикова Е.Г., Корнеева И.А. Неоадьювантная хи- миотерапия при злокачественных опухолях яичников: «за»
и «против». Современная онкология, 2003, 5, 1, 11-17.
3. Борисов В.И. Современные достижения и некото- рые спорные вопросы химиотерапии рака яичников. Рус- ский медицинский журнал. 2001, 22, 1022-24.
4. Ozols R. Future Directions in the treatment of ovarian Cancer. Seminars in Oncology, 2002, 29, 1, Suppl. 1, 32-42.
5. Bookman M. Developmental Chemotherapy in ad- vanced ovarian cancer: Incorporation of Never Cytotoxic Agents in Phase III. Randomised Trial of the Genecologic Oncology Group (GOG-0182) Seminars in Oncology, 2002, 29, 1, Suppl. 1, 20-31.