ЗНАЧЕНИЕ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ РАБОТЫ ХИРУРГА М.М. Гладинец, З.С. Сапкин, Ш.Ш. Нурашев
Государственный медицинский университет города Семей, Кафедра хирургии № 2 с урологией
Тұжырым
ЗАМАНАУИ ЖАҒДАЙЛАРДА АМБУЛАТОРЛЫ-ПОЛИКЛИНИКАЛЫҚ ХИРУРГИЯНЫҢ МАҢЫЗЫ М.М. Гладинец, З.С.Сапкин, Ш.Ш. Нурашев
Қорыта келе былай деуге болады, поликлиникадағы жасалатын хирургиялық араласулар көлемінің ұлғаюы – денсаулық сақтау саласының негізгі міндеті болып табылады. Поликлиникада жасалған операциялар нәтижесі стационарда жүргізілгендерден еш ерекшеленбейді. Операциядан кейінгі кезеңде өзін-өзі күту процессі, науқастың аз уақыт ішінде сауығып кетуіне себеп болады.
Summary
THE VALUE OF AMBULATORY SURGERY IN MODERN CONDITIONS OF THE SURGEON М.М. Gladinets, Z.S. Sapkin, Sh.Sh. Nurashev
In summary it must be saint that the widening of volume of the surgical operations in policlinic – it is one of the available task of public health. The results of operation pehforining in polyclinic font differ from same operations in hospital. Active postoperative period in progress of self – service promote to mare frequent rehabilitation of patient.
В последние годы в стране в результате процесса перестройки ставится перед органами здравоохранения ряд конкретных задач, это внедрение в практику про- грессивных и экономически выгодных методов лечения, в том числе расширение объема хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. Более 80%
больных обращающихся за хирургической помощью, лечатся в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Несмотря на некоторые достижения, уровень развития амбулаторной хирургии ещё существенно отстает от уровня современной стационарной хирургии. Немало- важную роль в этом играют старые, шаблонные пред- ставления о возможностях и объеме оперативной по- мощи оказываемой в поликлинике. Несмотря на увели- чение коечного фонда, постоянно существует разрыв между числом больных нуждающихся в госпитализации и возможностью её осуществления. Отчасти это объяс- няется тем, что в стационаре часто лечатся больные, которым медицинская помощь может быть оказана в условиях поликлинической службы. В последнее время строятся и начинают функционировать современные поликлинические объединения, включающие хирурги- ческие отделения, которые оснащены операционными блоками, а также палатами для наблюдения за боль- ными после операции. При достаточном материально- техническом оснащении и высокой квалификации хи- рургов существует реальная возможность производить в условиях поликлиники операции. Большинство боль- ных по поводу различных заболеваний первоначально обращаются в поликлинику, где начинается первый этап их лечения. Известно много болезней, которые можно лечить и вылечить амбулаторно в СВА. В то же время правильный выбор лечебной тактики зависит от квалификации кадров, которые работают в поликлини- ке. В то же время, в учебной программе для студентов не отводятся учебные часы в освоении амбулаторной хирургии. А тем более хирургу в поликлинике приходит- ся: оказывать неотложную помощь при острых хирурги- ческих заболеваниях до восстановления утраченной трудоспособности, реже проводить лечение пациентов в домашних условиях. Начиная работать хирургом в поликлинике, молодой специалист часто теряется, не может разобраться в заболевании и это сказывается на качестве лечебного процесса. Почему? Хирург в поли-
получить консультацию у своего коллеги, как это бывает в стационаре. Это требует от хирурга СВА, поликлиники иметь большой запас умений по хирургическим болез- ням. Отсюда, во многом ограничивается время для по- становки диагноза и выбора правильного метода лече- ния.
Нами проводились малоинвазивные операции по поводу неосложнённой малой пупочной грыжи – 58 с наложением кисетного шва, удаление варикозных кро- воточащих узлов на нижних конечностях - 7, удаление эпителиальных копчиковых ходов и кист- 10, водянки яичка - 2, проведение склеротерапии при лечении вари- козных узлов на голени, устранение фимоза, парафи- моза, электрокоагуляция полипов прямой кишки, иссе- чение трещины прямой кишки - 7, выпавшего геморрои- дального узла - 28, наружного геморроя - 35, большое количество малых доброкачественных опухолей наруж- ных покровов тела человека.
На современном этапе медицины следует, чтобы хирург, работающий в поликлинике располагал доста- точным объёмом знаний, умений и владел необходи- мыми практическими навыками по ОSСЕ. Эти задачи, стоящие перед поликлиническими учреждениями, сво- дится в оказании населению квалифицированной меди- цинской помощи и проведению оздоровительных про- филактических реабилитационных мероприятий. Эти задачи отводятся хирургической службе. Мощность поликлиники определяется числом посещений в день и делится на 5 групп:
*1600 посещений в день - 1группа
*1200-2группа;
*800-3группа;
*600-4группа;
*400-5группа.
Исходя из мощности поликлиники, определяется ор- ганизация кадровой системы хирургической службы.
Правильная организация работы поликлинического хирургического отделения позволяет улучшить приём пациентов и значительно повысить качество диагности- ческой и лечебной работы .Нормативные нагрузки хи- рурга поликлинике на один час работы составляет 9 пациентов, уролога, онколога по5, травматолога и орто- педа 7. Среди этой категории первичные больные со- ставляют до 50% от всех посещений хирурга поликли-
Наша позиция - контактная анестезия технически является наиболее простым видом местного обезболи- вания – новокаин 0,25%, дикаин 0,5-1,0%, лидокаин 1,0%, инфильтрационная анестезия используется 0,25- 0,5% раствор новокаина или 1% раствор дикаина. Про- водниковая – регионарная анестезия 20 – 30 минут обезболивающий эффект наступает через 2 – 3 минуты.
Методика местной анестезии по Оберсту - Лукаше- вичу, является проводниковой и применяется при лече- нии панарициев пальцев кисти с обезболиванием 2%
раствором новокаина с двух точек пальца ,как с меди- альной, так и латеральной сторон. Операции выполня- емые в условиях амбулаторно-поликлинического звена - это неотложные операции и манипуляции, временная и окончательная остановка кровотечения кроме проника- ющих ран; операции при парафимозе - рассечение ущемление кольца ,а так же вправление головки поло- вого члена; вскрытие поверхностно -расположенных абсцессов подкожной клетчатки при абсцедирующем фурункуле, карбункуле, гидроадените, гнойников свя- занных с панарициями, исключая флегмон и абсцессов шейной области. Развитие у пациентов признаков тяже- лой общей гнойной интоксикации и сахарного диабета.
Для выполнения операции на пальцах необходимо пользоваться способом проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу инфильтрация тканей пальца 2 % раствором новокаина осуществляется с двух точек у основания пальца с медиальной и латеральной сторон.
Для получения обезболивающего эффекта достаточно ввести 5 мл раствора новокаина. Операцию можно начинать если пациент перестал испытывать боль при нанесении уколов в ткани кончика пальца. Если заинте- ресована ногтевая фаланга пальца то раствор новокаи- на следует вводить в область средней фаланги пальца.
При выполнении операции экзартикуляции пальцев инъекцию раствора новокаина, для снятия болевого синдрома инфильтрируют все слои на передней и зад- ней поверхности кисти или стопы из отдельных точек во встречном направлении.
При хирургическом вмешательстве на голове по по- воду нанесения случайных ран используется местная анестезия 0,5 % раствора новокаина на всю глубину ткани по ее окружности, где обрабатывается антисепти- ками раневой процесс, иссечение размозженных тканей и наложение герметичных швов.
Приступая к ПХО раны следует помнить, что она должна выполняться в условиях строгой асептики. Если рана расположена на лице в области кисти или пальца, широко иссекать кожу по краям раны не следует, на поскольку это может привести к ее деформации и вы- звать образование косметического дефекта или нару- шению функции кисти и пальцев. ПХО раны не показана в следующих случаях: сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отверстиями; не- больших по размеру колотых ранах; множественных слепых ранениях; когда в тканях находится большое количество мелких металлических осколков.
Плановые операции: удаление доброкачественный опухолей мягких тканей - атером, липом, фибром, гиг- ром, с обязательным гистологическим исследованием удаленных препаратов; иссечение слизистых сумок при локтевых и препателярных бурсеитах; удаление врос- шего ногтя; удаление поверхностно расположенных организовавшихся гематом; наложение ранних вторич- ных швов на гранулирующие раны; удаление поверх- ностных пальпируемых инородных тел. Склеротерапия при варикозной болезни: Германия - полидокалин- гидроксиполиэтоксидодекан. Россия - этоксисклерол 0,5% - 1,0% - 2-3%, зарегистрирован РФ, США -
SOTRADECOL, Канада - Tromboject, Франция - Trom- bovar, Великобритания - Fibro-Vein (0,2; 0,5; 1,0; 2,0%).
В поликлинике хирурги БСМП за последние 3 года выполнили по поводу различных форм панариция, кро- ме осложненного костным остеомиелитом выполнено - 1112. Вскрытие гнойников - 1268. Первичная хирургиче- ская обработка ран - 1790. За последние 5 лет работы врачей в поликлинических звеньях по отчетности вы- полнили более 5,5 тысяч оперативных пособий боль- ным обращающихся к врачам семейно-врачебных ам- булаторий с хорошими показателями. В странах даль- него зарубежья с 2001года амбулаторно- поликлиническая служба осуществляет работу в круп- ных поликлинических объединениях. Факторами, опре- деляющими возможность выполнения операции в поли- клинике, являются: согласие больного, возраст пациен- тов не старше 60 лет, отсутствие сопутствующей пато- логии, удовлетворительные жилищные и бытовые условия, включающие возможность ухода за больным, наличие телефона, доставка на лифте. Всем больным проводят полное клиническое обследование, затем назначают срок операции. Вмешательства выполняют по общепринятым методикам, с соблюдением правил работы в операционном блоке и в дневное время. По- сле операции больного на каталке транспортируют в палату, где за ним осуществляется наблюдение в тече- ние 2-3 часов. Палата оснащена соответствующей ап- паратурой и медикаментами в целях проведения лече- ния и при необходимости выполнения реанимационных мероприятий. Затем больного транспортируют домой машиной скорой помощи. В течение того же дня, кон- троль за состоянием больного осуществляют по теле- фону или при необходимости посещения медицинской сестры или врача семейной врачебной амбулатории. В последующие 3-4 дня врач и медсестра посещает боль- ного на дому, при надобности производят перевязку. В дальнейшем больной в обычном порядке посещает поликлинику.
В последние годы улучшаются возможности после- операционного ведения больных в связи с организаци- ей в поликлинике дневного стационара, где больной может находиться под наблюдением врача и квалифи- цированных медицинских сестер. Средняя длитель- ность временной нетрудоспособности после амбула- торных операций имеет тенденцию к снижению койко- дней. Считаем реальной возможностью сократить сроки пребывания на больничном листе - 15-20%.Частота послеоперационных осложнений в виде частичного расхождения операционной раны, серомы, гематомы без нагноения составила - 0,27%. После подобных опе- раций выполненных в стационаре отмечалось - 1,23%, что подтверждается вспышкой внутрибольничной ин- фекции.
Нагноения операционной раны в поликлиническом объединении наблюдалось весьма редко. Возможно, это обусловлено тем, что больной не подвергался воз- действию госпитальной инфекции, неукоснительно со- блюдались правила асептики и антисептики.
Если в стационаре применялись наркотические средства при проведении перед операцией даже под местной анестезией, внутривенном обезболиванием выполнялись обязательно в первые дни после опера- ции, то в поликлинике эти лекарственные препараты назначали для премедикации не всем даже пациентам, а после операции их практически не вводили. Объек- тивно и субъективно нами не отмечено ухудшение со- стояния больных. В послеоперационном периоде паци- ентам анестезия проводилась в комбинации с ненарко-
тическим лекарственными средствами, редко с приме- нением седативных и нейролептических препаратов.
Важное значение для благоприятного исхода прове- денных оперативных вмешательств имело пребывание пациентов в привычных домашних условиях после опе- рации, ранняя активизация способствовало восстанов- лению функции оперированного органа при таком об- служивании. Проведение реабилитационных мероприя- тий в полном объёме осуществлялись в реабилитаци- онном отделении, которые имеются во всех поликлини- ческих объединениях, где осуществлялись физиотера- певтические процедуры, массаж, лечебная гимнастика, частично проводились некоторые процедуры на дому.
В заключении следует отметить, что расширение объёма хирургических вмешательств в поликлинике, является одним из перспективных задач современной службы здравоохранения. Результаты операций, кото- рые выполнялись в поликлинике ничем не отличаются
от аналогичных в стационарных условиях. Ведение ранней реабилитации в послеоперационном периоде в процессе самообслуживания на дому способствует по- вышению качества жизни пациентов.
Литература:
1. Рывкин В.Л., Амбулаторная колопроктология, М., 2009 г.
2. Черноусов А.А., Хирургические болезни, М., 2010г.
3. Евсеев М.А., Уход за больными в хирургической клинике, М., 2010г.
4. Вёрткин А.Л., Скорая медицинская помощь, М., 2007 г.
5. Ветшев С.П., Атлас амбулаторная хирургии, М.
2009 г.
6. Савельев В.С. с соавт.; Национальное руковод- ство по хирургии, Том 1-2. – 2008 г. Том 3. – 2010 г.
УДК 616.22-089.819.3-616.24-008.41
СПОСОБ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ КАШЛЯ ПОСЛЕ ЭКСТУБАЦИИИ Т.Б. Тулеутаев, Е. Омирханов, М.К. Джакиянов, Д.С. Токенов
Государственный медицинский университет города СемейТұжырым
ЭКСТУБАЦИЯДАН КЕЙІН ЖӨТЕЛДІҢ АЛДЫН АЛУ ӘДІСІ Т.Б. Төлеутаев, Е. Омирханов, М.К. Джакиянов, Д.С. Төкенов
Наркоздың соңында қолданылған препараттардың әсері төмендеп науқас ояна бастайды. Осы кезде кеңірдек – бронх рефлекстері қалпына келіп /жұтыну, жөтелу/, жөтел пайда болуы, жөтелгенде науқастың жүйелі қан қысымын, көз ішіндегі және бас-ми қысымдары жоғарылап, тахиаритмияға соқтырады.
Бұл асқынулардың алдын алу үшін, біз интубациялық түтіктің манжеткасына ауаның орнына, лидокаинмен толтырдық. Интубациялық түтіктің манжеткасы липофильді болғандықтан, лидокаин кеңірдектің шырашты қабатына өтіп, жөтелуді басады.
Summary
WAY OF THE PREVENTION OF TUSSIS AFTER EXTUBATION T.B. Tuleutaev, E. Omirkhanov, M.K. Jakianov, D.S. Tоkenov
One of the main tasks of the anaesthesiologist is the softening undesirable hemodynamic and nervously - the muscular reactions of the patient caused by an intubation of a trachea.
The probability of occurrence of tussis at extubation fluctuates from 6,6 to 96%. Weakening of reflex communication of system of a circulation and respiratory tracts plays an important role at patients with warm - a vascular and reactive patholo- gy of respiratory tracts, at nejro-surgical patients and at patients with damage of a brain.
In our observations of 18 cases of extubation served as control at which манжетку ЭТТ, as usual, filled with air, and 18 cases have made the basic group at which cuff ЕТТ filled with peer volumes on 5 ml of a solution of lidocaine of 2% and 0,9% of a normal saline solution. Duration of an operative measure in both cases has made more than 1 hour of 30 minutes.
Thus, despite a small amount of observations, it is possible to assert that Introduction lidocaine is the safe and effective method warning tussis after extubation.
Одной из главных задач анестезиолога является смягчение нежелательных гемодинамических и нервно – мышечных реакций пациента, вызванных интубацией трахеи. Обычно, препараты, используемые для вводной анестезии и мышечные релаксанты сглаживают про- цесс интубации трахеи. Во время операции достаточная глубина анестезии в сочетании ингаляционных анесте- тиков с опиоидами облегчает реакцию больных на эн- дотрахеальную трубку.
Однако во время экстубации уменьшение глубины анестезии и восстановление глоточно-трахеальных рефлексов вызывают кашель, тахиаритмию и повыше- ние внутричерепного, внутриглазного и системного ар-
териального давления за счет рефлекторной связи ды- хательных путей и системы кровообращения.
Вероятность возникновения кашля при экстубации колеблется от 6,6 до 96% (1). Ослабление рефлектор- ной связи системы кровообращения и дыхательных путей играет важную роль у больных с сердечно – сосу- дистой и реактивной патологией дыхательных путей, у нейро–хирургических пациентов и у больных с повре- ждением головного мозга (2).
Для предупреждения кашля, связанного с экстуба- цией можно воспользоваться известными методами: во- первых, отказ от применения интубации трахеи во вре- мя общей анестезии, используя масочную анестезию;
анестезии; в-третьих, введение местных анестетиков путем их инстилляции в трахею (4).
Использование неионизированного лидокаина свя- зано с тем, что препарат хорошо диффундирует по гра- диенту концентрации через липофильный пластик, из которого сделана манжетка эндотрахеальной трубки (ЭТТ) и этого достаточно, чтобы вызвать анестезию слизистой оболочки трахеи (3, 4). При заполнении ман- жетки равными объемами 0,9% раствора натрия хлори- да и лидокаина частота возникновения кашля после экстубации составляет 60 и 38% соответственно. При наполнении манжетки 0,9% раствором натрия хлорида кашель возникал с той же частотой, что и при наполне- нии ее воздухом.
В наших наблюдениях 18 случаев экстубации слу- жили контролем, при котором манжетку ЭТТ, как обыч- но, наполняли воздухом, и 18 случаев составили основ- ную группу, при котором манжетку ЭТТ наполняли рав- ными объемами по 5 мл 2% раствора лидокаина и 0,9%
физиологического раствора. Длительность оперативно- го вмешательства в обоих случаях составила более 1 часа 30 минут. После прибытия больного в отделение интенсивной терапии продолжалась искусственная вен- тиляция легких с контролем всех известных параметров гемодинамики (ЧСС, АД, SO2).
Экстубация проводилась на фоне эффективного спонтанного дыхания, при которой контролировали вы- шеуказанные параметры, степень восстановления со-
знания и нервно – мышечного тонуса. При этом особое внимание уделяли на появление или подавление кашля после экстубации.
Результатом наших наблюдений было то, что в кон- трольной группе практически во всех случаях после экстубации наблюдалась тахикардия, гипертензия и кашель. Тогда как в основной группе после экстубации пациенты чувствовали себя более комфортно, и кашле- вой рефлекс у них был подавлен.
Таким образом, несмотря на небольшое количество наблюдений, можно утверждать, что инстилляция лидо- каина является безопасным и эффективным методом, предупреждающим кашель после экстубации.
Литература:
1. Altinas F./ Bozkurt P./ Kaya G. et.all. “Lidocaine 10% in the indotracheal tube cuft; blood concentrations, haemodynamic and clinical effects”. //Eur. J. Anesthesiolo- gy. – 2000. – Vol. 17., №7. – p. 436–442.
2. Burton A.W., Zornow M.H. “Laryngotracheal lido- caine administration”. // Anesthesiology – 1997. - Vol. 87.,
№1. – p. 185-186.
3. Кэтрин Mapкуччи с соавт. «Анестезиология.
Как избежать ошибок., М., 2011. - стр. 90-97.
4. Estebe J.P., Dollo G., Le Corre P. et.all. “Alkalini- zation of intracuff lidocaine improves endotracheal tube – indiced emergence phenomena”, //Anesth. Analg. – 2002. - Vol. 94. - №1. – p. 227-230.