• Ешқандай Нәтиже Табылған Жоқ

Устройство для трансартикулярного проведения спиц через стопу к

In document Science & Healthcare (бет 95-99)

ПОЛИТРАВМА КЕЗІНДЕГІ АЯҚ ПЕН ҚОЛ СҮЙЕКТЕРІ

Рисунок 3. Устройство для трансартикулярного проведения спиц через стопу к

большеберцовой кости.

(Figure 3. A device for transarticular conduction of pins through the foot to the tibial bone.) Разработано устройство для тракции и фиксации спиц к внешним опорам аппарата для ЧО [11], позволяющее расположить спицы соосно с осью спицевого канала покровных тканей и кости при многократном натяжении спицы для репозиции и фиксации отломков. Оно позволяет снизить частоту развития пролежней стенок раневого канала спиц и

болевых ощущений в них в послеоперационном периоде.

Результаты клинического материала основаны и приведены на анализе данных обследования и лечения 475 больных с политравмой, проходивших лечение с 1998 года по 2017 год в отделениях реанимации- анестезиологии, травматологии-ортопедии реабилитационного центра БСМП г. Семей. Пациенты были разделены на две группы: группу исследования (ГИ) – 254 больных, к которым были применены разработанные нами способы лечения, и группу сравнения (ГС) – 221 больной, в которой применялись различные варианты известных традиционных способов остеосинтеза (аппаратами Илизарова, накостные и погружные методы).

В исследованиях использованы общие клинические, рентгенологические, компьютерные (томография), биомеханические, ультразвуковые, гемодинамические, лабораторные и статистические методы исследования с использованием параметрических методов (критерий t Стьюдента). При неприменимости t-критерия по причине отсутствия нормального распределения вариационного ряда дополнительно использована методика бутстреп. Сравнение относительных значений осуществлялось с использованием критерия χ 2 Пирсона и двустороннего точного критерия Фишера (t).

В качестве граничного критерия статистической значимости для опровержения нулевой гипотезы принимали р < 0,05.

Распределение больных с повреждениями длинных трубчатых костей по локализации травмы отражено в таблице.

Больные ГИ в основном были оперированы в первые пять суток после повреждения, а части больных остеосинтез произведен в 1-2-е сутки. В ГС остеосинтез осуществляли на 7-9-е сутки и позже после травмы в зависимости от тяжести состояния, а при открытых повреждениях – на 12-14-е сутки, так как пациенты нуждались в более тщательной подготовке для оперативного лечения.

Эффективность разработанных способов лечения и устройств при лечении переломов сегментов конечностей, указанных выше, в сравнении с известными методиками определялась на основании следующих критериев оценки качества лечения: сроки лечения, в том числе стационарного и амбулаторного;

динамика восстановления силы мышц; сроки нетрудоспособности; результаты лечения и осложнения, имевшие место при лечении.

Таблица. Распределение больных с повреждениями длинных.

(Table. Distribution of patients with injuries to long bones according to trauma location).

Локализация повреждения Injury location

Группа исследования (ГИ) Study group (SG)

Группа сравнения (ГС) Comparison group (CG) абс. / abs. % абс. / abs. % Хирургическая шейка плеча (Humerus surgical neck) 33 13.0 19 6

Плечо (Humerus) 49 19.3 30 3.6

Голень (Leg) 98 38.6 105 47.5

Бедро н/3 (Hip) 17 6.7 12 5.4

Лодыжки (Ankles) 32 12.6 38 17.2

Надколенник (Patella) 25 9.8 17 7.7

Итого (Total) 254 100 221 100

Результаты

Средняя длительность стационарного лечения больных с переломом н/3 бедренной кости составляла 17,5 4,62 дня (р < 0,05), а в ГС, где лечение производилось традиционными способами, 27,3 5,94 дня.

Сроки амбулаторного лечения больных с переломами дистальной трети бедра составили 119,5 16,3 дня в ГС и 108,9 11,13 дня (р < 0,05) в исследуемой. В целом, длительность лечения этих больных уменьшилась на 3-4 недели в ГИ и составила 126,4 15,75 дня против соответствующего срока в сравниваемой – 146,8 22,24 дня.

Результаты лечения сравниваемых групп показывают эффективность разработанных способов лечения переломов н/3 бедренной кости. Так, в ГИ в 2,1 раза больше было отмечено отличных исходов лечения (17,6%), чем в ГС (8,3%). Хороших результатов лечения в ГС было 53%, а в ГС – 41,7%, что в 1,3 раза больше.

Удовлетворительных исходов (23,5%) было, наоборот, в 1,4 раза меньше, чем в сравниваемой (33,3%).

Количество неудовлетворительных результатов было снижено в 2,8 раза в исследуемой группе (5,9% против 16,7% в сопоставляемой). Снижение удовлетворительных и неудовлетвори- тельных исходов при увеличении отличных и хороших результатов стало возможным благодаря снижению осложнений, встречаемых в группах.

Средняя длительность стационарного лечения больных с переломом костей голени группы исследования составила 9,9 1,2 дня (р < 0,01), а группы сравнения – 18,8 1,5 дня.

Длительность амбулаторного лечения в группе исследования была уменьшена в 1,4 раза и составила 87,9 4,8 дня против 122,8 3,3 (р < 0,01). Поэтому заметно сократился и общий срок лечения этой категории больных – почти на 1,5 месяца: 97,8 6,0 дней в исследуемой против 141,6 4,8 (р < 0,01) в сравниваемой группе.

Удовлетворительных исходов в ГИ наблюдалось в 1,4 раза меньше, чем в сравниваемой, что составило 23,1% и 31,3% соответственно. В 2,6 раза уменьшилось количество отрицательных исходов в ГИ, так как в ГС они отмечены в 9,4% случаев при 3,6% в сопоставляемой. На столь ощутимую разницу в показателях лечения влияет количество осложнений, встречаемых в группах.

Воспаление мягких тканей вокруг спиц как наиболее часто встречаемое осложнение в ГИ отмечено в 7,1 % случаев с развитием спицевого остеомиелита у 1,3%

пациентов. В ГС соотношение этих осложнений было 11,3% и 1,9% соответственно.

Средняя длительность стационарного лечения больных с переломом плечевой кости в ГИ составила 11,3 1,6 дня, а в ГС – 25,9 2,2 дня. Срок амбулаторного лечения в группе исследования был сокращен по сравнению с группой, где больным производился традиционный остеосинтез, в 1,2 раза и составил 85,4 5,4 дня против 103,1 9,4 (р < 0,05) соответственно.

Сила двуглавой и трехглавой мышц плеча у пациентов, где применялись разработанные методики,

восстанавливалась быстрее, чем в сравниваемой.

Особенно эта разница ощутима была при исследовании двуглавой мышцы плеча, где разница в параметрах достигала от 10 до 30 %. Хочется отметить, что при исследовании в ГИ обнаружено опережение ГС по восстановлению силы мышц как двуглавой, так и трехглавой мышцы плеча почти на 1 месяц.

Длительность стационарного лечения больных с переломами надколенника в ГИ составила 6,3 ± 0,7 дня, у пациентов ГС – 10,8 ± 1,3 дня, а сроки их амбулаторного лечения 10,3 ± 1,4 и 20,5 ± 1,2 недели соответственно (р < 0,01). При этом в отдаленные сроки лечения среди больных ГС встречались такие осложнения, как миграция и поломка металлоконструкции (21,4%), вторичные расхождение отломков (16,7% против 5,1% в ГИ), формирование ложного сустава (4,8%), которые не наблюдались среди больных ГИ.

Общая частота осложнений в основной группе составила 20,5%, в группе сравнения – 71,4% (различия в 3,5 раза, χ 2 = 21,05, p < 0,001).

В ГИ нами не было получено неудовлетворительных результатов, в качестве которых рассматривались контрактуры сустава с ограничением подвижности более 50% от должной. В структуру исходов в данной группе вошли только хорошие (полное восстановление подвижности без болевых ощущений) – 82,1% и удовлетворительные – 17,9%. Тем не менее, значимых различий по частоте исходов между группами выявлено не было.

В ГС хорошие результаты наблюдались в 64,3%

случаев, удовлетворительные – в 28,7% и неудовлетворительные были получены у трех пациентов с осложнениями (7,1%).

Среди 38 больных ГС с переломами лодыжек с использованием наружной гипсовой повязки вторичное смещение отломков развилось в 18 случаях (47,3%).

Эти пациенты в последующим подверглись трансартикулярной фиксации стопы к большеберцовой кости (ТФСБК) в 13 случаях (72,2%), а остальным 5 больным (27,8%) осуществлялись остеосинтезы лодыжек винтами.

Из 32 больных ГИ репозиция отломков лодыжек и их фиксация до сращения отломков с последующей гипсовой лангетной иммобилизацией при поступлений осуществлялась 23 больным (71,9%), на 2-е сутки – 5 (15,6%) и на 3-и сутки остальным 4 больным (12,5%).

Обсуждение

Малоинвазивность предлагаемых способов ЧО в отличие от известных традиционных способов компрессионно-дистракционного чрескостного остеосинтеза (КД - ЧО) состоит в том, что в сравнительном аспекте количество спиц для репозиции и удержания костных отломков длинных трубчатых костей конечностей, вес конструкции, осложнений в виде повреждения крупных сосудов и нервов при проведениях спиц теоретически в два раза (а практический – более) меньше. Кроме того, вместо колец, циркулярно охватывающих сегменты конечностей со всех сторон, используются полукольца, удобные для функциональной разработки движений в суставах в послеоперационном периоде, так как

топическое проведение спиц в одной плоскости между группами мышц антагонистов позволяет избегать фиксации движения мышц при сокращениях на протяжении поврежденного сегмента, а также случайного повреждения крупных сосудов и нервов.

Следует отметить, что для фиксации и репозиции костных отломков используются не простые спицы, а только спицы с упорными площадками, и они проводятся параллельно друг к другу в одной плоскости с расположением их упоров во взаимопротивоположном направлении. При расположении их на стороне, куда сместились отломки костей, тем самым создаются условия для устранения всех видов смещений костных отломков по линий их излома и удержания отломков до их сращения без угрозы смещения спиц в их раневом канале и отломков в процессе лечения. Кроме того, расположение спицы строго соосно в раневых каналах кости и покровных тканей с обеих сторон от нее позволяет осуществить равномерные герметичные охваты ими окружности спицы, что исключает пролежни стенок раневых каналов спицы, боли от давления спицей на мягкие ткани и, следовательно, воспаления этих ран, значительно улучшая результаты лечения больных, чего трудно добиться при проведении для этих целей перекрещивающихся спиц в других АВФ.

Выводы

Устройство для чрескостного проведения спиц позволяет проводить спицы через сегменты конечностей в заданном направлении и снижает риск повреждения сосудов, нервов, сухожилий и мышц данного региона, о чем свидетельствует отсутствие таких осложнений среди больных ГИ.

Предварительное устранение смещения отломков по длине, ширине и под углом в предоперационном периоде ЧО и постоянное соосное расположение оси спицы и ее раневых каналов при многократном натяжении спицы для репозиции и фиксации отломков предлагаемыми устройствами снижает степень травматизации оперативного приема. Это особенно важно у больных с политравмой в первые сутки после травмы для раннего остеосинтеза переломов костей, снижения появления болевых ощущений со стороны ран вокруг спиц в послеоперационном периоде и предотвращения развития пролежней на покровных тканях, что в целом привело к снижению развития гнойно-воспалительных осложнений со стороны ран вокруг спиц в 1,5-3,1 раза по сравнению с применением известных способов ЧО.

При лечении переломов длинных трубчатых костей на протяжении хирургической шейки и диафиза плечевой кости, нижней трети бедренной кости, голени, надколенника и лодыжек у больных с политравмой с применением известных традиционных способов остеосинтеза в структуре выявленных осложнений ощущение боли вокруг спицевых ран при ЧО и послеоперационных ран встречались почти у 100%

больных ГС, воспаление ран мягких тканей вокруг спиц отмечено у 10,0-33,3%, с развитием остеомиелита – у 1,9-8,35% больных, контрактура в смежных суставах – у 5,6-33,3%, вторичное смещение отломков – у 2,5-10,5%, смена вида остеосинтеза – у 3,3-5,3%, повреждение нервов и суставов – у 1,3-5,3% пациентов, несмотря на

тщательную их подготовку в посттравматическом периоде в течение 1-2 недель и более с учетом состояния в предоперационном периоде.

Разработанный комплекс малоинвазивных оперативных приемов ЧО у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, хирургической шейки плечевой кости, лодыжек, надколенника в послеоперационном периоде позволяет произвести полноценную репозицию и их удержание в первые сутки посттравматического периода у больных с политравмой без ухудшения состояния больного, а также закрыто, с минимальной травматизацией тканей мышц и источников кровоснабжения отломков поврежденного сегмента и регионов без кровопотери произвести ранний атравматичный остеосинтез и активизацию постра- давших, что в совокупности привело к сокращению сроков стационарного лечения в 1,5-2,3 раза, амбу- латорного – в 1,5 раза, позволило снизить сроки дней нетрудоспособности на 1,0-1,3 месяца, увеличить показатели отличных и хороших результатов в 1,2-2,1 раза и, соответственно, снизить показатели удовлетворительных и неудовлетворительных результатов.

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Литература:

1. Агаджанян В.В. Политравма: перспективы исследования проблемы // Политравма. 2007. № 3. С. 5-7.

2. Долганов Д.В., Долганова Т.И., Мартель И.И., Карасев А.Г., Нарицын В.А. Биомеханические показатели функционального состояния конечностей после лечения аппаратом Илизарова // Политравма.

2013. № 4. С. 17-22.

3. Дюсупов Алм.А. Одноплоскостной чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез переломов длинных трубчатых костей конечностей: автореф. дис.

… д-ра мед. наук. Астана, 2007. 42 c.

4. Дюсупов Алт. А. Профилактика инфекционных осложнений ран вокруг спиц при чрескостном остеосинтезе диафизарных переломов костей голени:

автореф. дис. … канд. мед. наук. Астана, 2007. 26 c.

5. Дюсупов А.З., Дюсупов Алм.А. и др. Устройство для чрескостного проведения спиц: Пред. патент № 14616, 2004, МЮ РК. – Бюл. № 8 Казпатент.)

6. Дюсупов А.З., Базарбеков Е.Н. и др. Способ чрескостного остеосинтеза перелома хирургической шейки плеча: пред. па- тент № 16139, 2005, МЮ РК. – Бюл. № 9 Казпатент.)

7. Дюсупов А.З., Дюсупов Алм.А. и др. Устройство для репозиции отломков костей голени: иннов. патент

№ 21652, 2009, МЮ РК. – Бюл.№ 9 Казпатент.)

8. Дюсупов А.З., Дюсупов Алм.А. и др. Способ лечения переломов диафиза длинных трубчатых костей: пред. патент № 8587, 2000, МЮ РК. – Бюл. № 3 Казпатент.)

9. Дюсупов А.З., Манарбеков Е.М. и др. Способ чрескостного остеосинтеза перелома надколенника:

иннов.па- тент № 76234, 2012, МЮ РК. – Бюл. № 12 Казпатент.)

10. Дюсупов А.З., Серикбаев А.С. и др. Устройство для трансартикулярного проведения спиц через стопу к большеберцовой кости: пред.патент № 19661, 2008, МЮ РК. – Бюл. № 7 Казпатент.

11. Дюсупов А.З., Букатов А.К. и др. Устройство для тракции и фиксации спиц к внешним опорам аппарата для чрескостного остеосинтеза: иннов.патент № 91114, 2015, МЮ РК. – Бюл.№ 12 Казпатент.)

12. Швед С.И., Сагымбаев М.А. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при нестабильных диафизарных переломах костей голени // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе: материалы международной научно-практической конференции. Октябрь 2003, Астана, 2003 (Травматология и ортопедия. 2004. № 2(4). С. 195-198.

13. Плотников И.А., Бондаренко А.В. Осложнения интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза диафизарных переломов бедра у пациентов с политравмой // Политравма. 2012. № 1. С. 15-20.

References:

1. Agadzhanyan V.V. Politravma: perspektivy issledovaniya problem [Polytrauma: perspectives of research problems]. Politravma [Polytrauma]. 2007. № 3.

pp. 5-7. [in Russian]

2. Dolganov D.V., Dolganova T.I., Martel' I.I., Karasev A.G., Naritsyn V.A. Biomekhanicheskiye pokazateli funktsional'nogo sostoyaniya konechnostey posle lecheniya apparatom Ilizarova [Biomechanical indicators of the functional state of the limbs after treatment with the Ilizarov apparatus]. Politravma [Polytrauma]. 2013. № 4. С. 17-22.

[in Russian]

3. Dyusupov Alm.A. Odnoploskostnoy chreskostnyy kompressionno-distraktsionnyy osteosintez perelomov dlinnykh trubchatykh kostey konechnostey: avtoref. dis. … d-ra med. nauk. [Single-plane transosseous compression- distraction osteosynthesis of fractures of the long tubular bones of the extremities: abstract dis. ... Dr. med sciences].

Astana, 2007. 42 p. [in Russian]

4. Dyusupov Alt.A. Profilaktika infektsionnykh oslozhneniy ran vokrug spits pri chreskostnom osteosinteze diafizarnykh perelomov kostey goleni: avtoref. dis. … kand.

med. nauk. [Prevention of infectious complications of wounds around the spokes during transosseous osteosynthesis of diaphyseal fractures of the bones of the leg: Author. dis. ... Cand. med. sciences]. Astana, 2007. 26 p. [in Russian]

5. Dyusupov A.Z., Bazarbekov Ye.N. i dr. Sposob chreskostnogo osteosinteza pereloma khirurgicheskoy sheyki plecha: pred. pa- tent № 16139, 2005, MYU RK. – Byul. №9 Kazpatent [Method of transosseous osteosynthesis of surgical neck fractures: before. patent number 16139, 2005, MJ of RK. - Bull. №9 Kazpatent]. [in Russian]

6. Dyusupov A.Z., Bazarbekov Ye.N. i dr. Sposob chreskostnogo osteosinteza pereloma khirurgicheskoy sheyki plecha: pred. pa- tent № 16139, 2005, MYU RK. –

Byul. № 9 Kazpatent [Method of transosseous osteosynthesis of surgical neck fractures: before. patent number 16139, 2005, MJ of RK. - Bull. № 9 Kazpatent]. [in Russian]

7. Dyusupov A.Z., Dyusupov Alm.A. i dr. Ustroystvo dlya repozitsii otlomkov kostey goleni: innov. patent № 21652, 2009, MYU RK. – Byul.№ 9 Kazpatent [Device for reposition of fragments of the bones of the leg: innov.

patent number 21652, 2009, MJ of RK. - Bull. № 9 Kazpatent]. [in Russian].

8. Dyusupov A.Z., Dyusupov Alm.A. i dr. Sposob lecheniya perelomov diafiza dlinnykh trubchatykh kostey:

pred. patent № 8587, 2000, MYU RK. – Byul. № 3 Kazpatent [A method for the treatment of diaphysis fractures of long tubular bones: before. patent number 8587, 2000, MJ of RK. - Bull. № 3 Kazpatent]. [in Russian]

9. Dyusupov A.Z., Manarbekov Ye.M. i dr. Sposob chreskostnogo osteosinteza pereloma nadkolennika:

innov.pa- tent № 76234, 2012, MYU RK. – Byul. № 12 Kazpatent [Method of transosseous osteosynthesis of a patella fracture: innovation patent number 76234, 2012, MJ of RK. - Bull. № 12 Kazpatent]. [in Russian]

10. Dyusupov A.Z., Serikbayev A.S. i dr. Ustroystvo dlya transartikulyarnogo provedeniya spits cherez stopu k bol'shebertsovoy kosti: pred.patent № 19661, 2008, MYU RK. – Byul. № 7 Kazpatent [A device for the trans- articulation of the spokes through the foot to the tibia:

prev.patent number 19661, 2008, MJ of RK. - Bull. № 7 Kazpatent]. [in Russian]

11. Dyusupov A.Z., Bukatov A.K. i dr. Ustroystvo dlya traktsii i fiksatsii spits k vneshnim oporam apparata dlya chreskostnogo osteosinteza: innov.patent № 91114, 2015, MYU RK. – Byul.№ 12 Kazpatent [Device for traction and fixation of the spokes to the external supports of the apparatus for transosseous osteosynthesis: innovation patent No. 91114, 2015, MJ RK. - Bull. № 12 Kazpatent]. [in Russian]

12. Shved S.I., Sagymbayev M.A. Chreskostnyy osteosintez po Ilizarovu pri nestabil'nykh diafizarnykh perelomakh kostey goleni. Aktual'nyye voprosy travmatologii i ortopedii na sovremennom etape: materialy mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii [Transosseous osteosynthesis according to Ilizarov with unstable diaphyseal fractures of the bones of the lower leg.

Current issues in traumatology and orthopedics at the present stage: materials of the international scientific- practical conference]. October 2003, Astana. Astana, 2003 (Traumatology and Orthopedics. 2004. № 2 (4). P. 195-198.

[in Russian]

13. Plotnikov I.A., Bondarenko A.V. Oslozhneniya intramedullyarnogo blokiruyemogo osteosinteza diafizarnykh perelomov bedra u patsiyentov s politravmoy [Complications of intramedullary blocked osteosynthesis of diaphyseal femur fractures in patients with polytrauma].

Politravma [Polytrauma]. 2012. № 1. P. 15-20. [in Russian]

Контактная информация:

Дюсупов Алмаз Ахметкалиевич - д.м.н., ассоциированный профессор, заведующий кафедрой неотложной медицины, Государственного медицинского университет города Семей, г. Семей, Республика Казахстан.

Почтовый адрес: 071400, Республика Казахстан, г. Семей, ул. Физкультурная 9/4, кв.11.

E-mail: almas_semey@mail.ru Телефон: +7 (705) 527-99-73

Получена: 14 августа 2018 / Принята: 1 октября 2018 / Опубликована online: 31 декабря 2018 УДК 616.718.66-616.71-001.516

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ В ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ

In document Science & Healthcare (бет 95-99)

Outline

СӘЙКЕС КЕЛЕТІН ҚҰЖАТТАР