изолированным энтеральным питанием в послеоперационном периоде
По окончании оперативного вмешательства пациенты переводились в отделение интенсивной терапии для дальнейшего пробуждения и проведения комплекса мероприятий интенсивной терапии по стабилизации состояния.
Начало раннего энтерального питания осуществляли со 2-х суток послеоперационного периода в обязательном порядке с учетом усвояемости, стойкости и выраженности пареза кишечника, наличия перистальтики.
Соотнесение сроков госпитализации и проведения энтеральной поддержки представлено в таблице 8.
Таблица 8 – Период госпитализации и длительность энтерального питания в первой группе
Показатель N (%) M ± S V, % Me [Q25; Q75] (Min; Max) Период госпитализации в
ОРИТ, дни 31
(100,00%)
9,30±2,1 22,5 9,50 [5,50;10,00]
(4,00; 11,00) Длительность
проведения нутритивной поддержки (энтерального питания), дни
31 (100,00%)
16,5±3,4 20,6 17,00 [10,00;19,00]
(9,50; 19,50)
Из представленных результатов отмечается, что длительность нутритивной поддержки превышала период нахождения больных в реанимационном отделении, в среднем, на 6,7±1,5 суток и продолжалась в хирургическом отделении. Длительное нахождение пациентов в отделении интенсивной терапии объяснялось постепенным и достаточно медленным восстановлением пассажа по желудочно-кишечному тракту после оперативного вмешательства.
Необходимость оценки влияния энтеральной нутритивной поддержки на дальнейшую динамику лабораторных показателей, основного обмена, степени нутритивной состоятельности обусловили продолжение наблюдения и мониторинга пациентов непосредственно в хирургическом отделении.
В таблице 9 представлена описательная статистика антропометрических данных по возрасту, оценки индекса массы тела до операции, на 2-3, 6-7, 8-10, 15 сутки послеоперационного периода пациентов 1-й группы в виде средних чисел, медианы, максимума и минимума.
37
Таблица 9 - Описательная статистика антропометрических данных по возрасту, оценки индекса массы тела в периоперационный период у пациентов 1 группы.
Показатель N (%) M ± S V,% Me [Q25; Q75] (Min; Max) Антропометрические данные
Возраст, лет 31 (100,00%) 56,9±12,1 21,00 57,00
[44,50;68,00] (41,50; 70,00) Индекс массы тела*
BMI, кг/м2
до операции 31 (100,00%) 27,60±11,3 41,00 26,90
[23,00;32,00] (16,70;38,90) BMI, кг/м2
2-3-е сутки 31 (100,00%) 26,90±11,7 43,00 26,20
[21,00;31,50] (16,00;37,50) BMI, кг/м2
6-7-е сутки 31 (100,00%) 26,95±10,2 38,00 27,00
[21,50;32,50] (16,00;36,50) BMI, кг/м2
8-10-е сутки 31 (100,00%) 27,41±9,8 36,00 27,70
[21,60;33,60] (17,00;37,10) BMI, кг/м2
15-е сутки 31 (100,00%) 28,12±10,6 38,00 28,30
[22,40;32,85] (17,50;37,40)
* – Р уровень = 0,485
Исходя из динамики значений индекса массы тела, следует отметить, что указанный показатель в данной группе не претерпел статистически значимых изменений, по всей видимости, в связи с коротким промежутком времени для изменения росто-весового показателя.
Изменение веса тела пациентов (таблица 10) у пациентов данной группы в послеоперационном периоде имело прямую корреляцию с динамикой значений ИМТ, что объясняется вхождением показателя массы тела, как основного значения, в формулу для расчета ИМТ.
Таблица 10 - Динамика значений веса пациентов 1-й группы в послеоперационном периоде на фоне изолированной энтеральной поддержки
Сутки
п/о периода Вес, кг*
2-3 76,2±6,2
6-7 76,0±5,9
8-10 75,9±7,0
15 75,4±6,1
* – p-уровень=0,432
Так, средний вес пациентов в данной группе претерпел статистически незначимые в сравнительном аспекте изменения к 8-15 суткам послеоперационного периода. Динамика показателей веса тела отразила его относительное сохранение, в среднем, у пациентов с энтеральным типом нутритивной поддержки в раннем послеоперационном периоде в условиях отделения интенсивной терапии.
38
Приведенная динамика значений веса пациентов, очевидно, была связана с частичным сохранением/частичным восстановлением пристеночного пищеварения в желудочно-кишечном тракте в раннем послеоперационном периоде, несмотря на послеоперационный парез кишечника различной степени выраженности.
Результаты оценки риска нутритивной недостаточности по шкале Nutritional Risk Screening (NRS) у пациентов с энтеральным восполнением представлены на рисунке 2.
Рисунок 2 - Оценка нутритивного статуса пациентов 1 группы согласно шкале Nutritional Risk Screening (NRS)
По результатам оценки шкалы NRS отмечается отчетливая тенденция к снижению количества больных с достаточно высоким баллом (3,0) при сохранении количества пациентов с минимальным количеством баллов (1,0) на протяжении всего периода нутритивной поддержки. Превалирует тенденция к увеличению количества пациентов со средней степенью (2,0 балла) нутритивной недостаточности, что, по всей видимости, обусловлено повышенным катаболизмом в послеоперационном периоде.
По совокупности результатов оценки NRS отмечается переменная, но медленная положительная динамика нутритивного статуса пациентов.
Дополнительно оценка нутритивного статуса определена по шкалам Nutritional Risk Index (NRI) и Subjective Global Assessment (SGA) (рисунок 3).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 до операции*
5 сутки**
10 сутки*
15 сутки*
Количество пациентов, чел
4 балла и более 3 балла 2 балла 1 балл
* – p<0,001; ** – p=0,019
39
Рисунок 3 - Состояние нутритивного статуса в периоперационный период у пациентов 1 группы (при энтеральном питании)
По совокупной оценке результатов бальности по шкале NRI прослеживается тенденция к увеличению количества пациентов с «умеренным недоеданием» за счет уменьшения количества пациентов с нормальным нутритивным статусом на 6,5%. Тем не менее, статистически значимого различия в среднем уровне нутритивного статуса относительно приведенных сроков госпитализации не отмечается (p=0,189).
Следовательно, оценка состояния питания до операции и к 10-12 суткам послеоперационного периода по NRI методу позволила подтвердить данный индекс, как истинно отрицательный (нормальный нутритивный статус) у 24 (77%) и 22 (70,9%) пациентов соответственно, истинно положительный (умеренное недоедание) – у 7 (22,5%) и 9 (29%) пациентов, соответственно.
Относительно представленных данных шкалы SGA отмечается отсутствие статистически значимых различий в динамике нутритивного статуса у пациентов после операции.
Таким образом, по совокупности данных приведенных шкал, к 10-15 суткам послеоперационного периода у пациентов с энтеральной нутритивной поддержкой результаты оценки нутритивного статуса по шкале SGA, в целом, коррелировали с данными NRI метода в указанный временной период (р<0,005) и указывали, в целом, на сохранение исходного статуса нутритивной состоятельности.
0 4 8 12 16 20 24 28
до операции
10-12 сутки до операции
10-12 сутки
24 24 24
22
7 7 7
9
Subjective
Global Assessment Nutritional Risk Index
нормальное питание умеренное недоедание
40
Результаты лабораторного обследования у больных 1 группы, представленные в таблице 11, в количественном и качественном соотношении имели умеренную прямую корреляционную связь со среднестатистическими показателями всех трех шкал оценки нутритивного статуса и позволяли, в целом, выявить уровень нормального питания и умеренного недоедания у пациентов данной группы в раннем послеоперационном периоде на фоне проводимого энтерального питания.
Таблица 11 - Динамика результатов лабораторного обследования у пациентов 1-й группы в послеоперационном периоде на фоне изолированной энтеральной поддержки
1 группа Лаб.
показ.
n набл.
сред-
нее дов. дов. мед мин макс. ниж верх станд. асим-
метрия эксцесс Hb1 31 125 118 132 128 80 150 109 141 3,2 -0,52 -0,25 Hb5 31 118 112 123 112 87 146 106 131 2,7 -0,01 -0,56 Hb10 31 116 111 122 118 70 148 108 125 2,8 -0,39 1,65 Lym1 31 11,1 9,1 13 10 2 23 7 14 0,9 0,66 -0,12 Lym5 31 14,5 12 16,9 15 5 37 9 18 1,2 1,21 3,12 Lym10 31 19,5 16,6 22,3 22 2 35 17 23 1,4 -0,53 0,40 Pr1 31 59,5 56,3 62,6 58 41 77 54 66 1,5 0,12 0,26 Pr5 31 59 56 62, 56 47 76 51 66 1,5 0,51 -0,88 Pr10 31 63,4 60,6 66,2 64 49 76 58 69 1,4 0,01 -0,86 Bi1 31 63,1 25,9 100 21,2 8,5 460 15,6 61 18,2 2,96 9,10 Bi5 31 47,4 19,2 75,6 19 9 355 12,4 33 13,8 3,17 10,14 Bi10 31 41,5 18,2 64,9 18 10 323 15,1 35 11,4 3,51 13,24 ALT1 31 347,7 216 479 234 22 1480 111 475 64,3 1,89 3,78 ALT5 31 178,7 96,5 261 117 23 1220 48 229 40,2 3,56 15,85 ALT10 31 64,8 48,3 81,4 45 17 190 33 78 8,1 1,45 1,34 AST1 31 291,8 190 394 195 21 1070 87 435 49,8 1,35 1,14 AST5 31 80,2 61 99 62 22 208 38 115 9,4 1,08 0,13 AST10 31 39 34,6 44 36 21 74 26 47 2,4 0,84 0,22 Alb5 31 32,6 31,2 34,2 31 25 42 30 35,6 0,73 0,63 -0,25 Alb10 31 36,2 34,5 37,8 35 28 45 33 40 0,78 0,18 -0,82 Fr5 31 180,8 176 185,6 180 155 210 175 194 2,34 0,11 -0,45 Fr10 31 174,7 165 184,7 178 70 215 172 190 4,88 -2,34 7,40
При анализе динамики уровня общего белка крови у пациентов 1 группы наблюдается определенного рода «дефицит» в результате его снижения, несмотря на использование при энтеральном питании комбинированных питательных смесей, содержащих белковый ингредиент (смесь аминокислот).
Возможно, как указывалось выше, сохранение пристеночного пищеварения способно обусловить данную разницу в динамике уровня общего белка крови.
Тем не менее, к моменту перевода пациентов в профильное отделение (10-13
41
сутки) отмечается статистически значимое повышение уровня общего белка крови.
В динамике отмечается относительно медленное, но статистически значимое и постепенное его снижение, в среднем, на 2-3,5% к 5 суткам послеоперационного периода с достаточно достоверным его увеличением к окончанию энтеральной поддержки в условиях реанимационного отделения на 12-14,5%. Статистически значимо различаются следующие сутки: р (Pr1/Pr5) = 0,961, р (Pr1/Pr10) = 0,006, р (Pr5/Pr10) = 0,000 (рисунок 4).
Pr1 Pr5 Pr10
40 45 50 55 60 65 70 75 80
- среднее; - среднее±стандартное отклонение; - среднее ±1,96* Стандартное отклонение - M; - M±s; - M ±1,96* s
Рисунок 4 - Сравнительный анализ динамики уровня общего белка (Pr) крови у пациентов с энтеральной нутритивной поддержкой в раннем
послеоперационном периоде на 1, 5, и 10 сутки
Динамика уровня альбумина, как основного составляющего общего белка, представлена на рисунке 5.
42
Alb5 Alb10 22
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46
- среднее; - среднее±стандартное отклонение; - среднее ±1,96*стандартное отклонение
Рисунок 5 - Сравнительный анализ динамики уровня альбумина(Alb) крови у пациентов с энтеральной поддержкой в раннем послеоперационном периоде на
5 и 10 сутки
Изменения уровня альбумина крови статистически прямо коррелировали с динамикой уровня общего белка, что отражалось в постепенном его увеличении при проведении энтеральной нутритивной поддержки – отмечается его увеличение к 10 суткам нутритивной поддержки в среднем на 11,6% в сравнительном аспекте с первыми сутками послеоперационного периода.
Со стороны изменения количества лимфоцитов следует указать, что до операции абсолютное значение лимфоцитов в группе с энтеральным питанием находилось в пределах нормы (29,9±3,7%), но, учитывая методы и объемы операции, наблюдался статистически значимый рост уровня лимфоцитов в послеоперационном периоде. Статистически значимо различаются сутки: р (Lym1/Lym5) = 0,019, р (Lym1/Lym10) = 0,000, р (Lym5/Lym10) = 0,000), (рисунок 6).
43
Lym1 Lym5 Lym10 -5
0 5 10 15 20 25 30 35 40
- среднее; - среднее±стандартное отклонение; - среднее±1,96*стандартное отклонение
Рисунок 6 - Сравнительный анализ динамики уровня лимфоцитов крови у пациентов энтеральной группы в раннем послеоперационном периоде на 1, 5, и
10 сутки
Данная динамика уровня лимфоцитов в совокупности с клинико- лабораторными изменениями, отражала определенную степень напряженности иммунной системы и степень участия в процессе метаболизма клеточного звена иммунитета.
Постепенное нарастание лимфоцитоза в данном случае, возможно, отражает устойчивый уровень функционирования клеточного звена иммунитета в раннем послеоперационном периоде.
Динамика уровня сывороточных трансаминаз и их соотношения (АсАТ/АлАТ), а именно, коэффициента де Ритиса, прямо указывает в данной группе на вовлеченность печеночной паренхимы в онкологический процесс.
Приведенное статистически достоверное снижение коэффициента прямо коррелировало в послеоперационном периоде со снижением уровня, как АлАТ, так и АсАТ. Статистически значимо различаются показатели следующих суток:
р (ALT1/ALT5) = 0,000, р (ALT1/ALT10) = 0,000, р (ALT5/ALT10) = 0,000 (рисунки 7, 8).
44
ALT1 ALT5 ALT10 -600
-400 -200 0 200 400 600 800 1000 1200
- среднее; - среднее ±стандартное отклонение; - среднее±1,96*стандартное отклонение
Рисунок 7 - Сравнительный анализ динамики уровня АЛТ крови у пациентов с энтеральной поддержкой в раннем послеоперационном периоде на 1, 5, и 10
сутки
AST1 AST5 AST10 -400
-200 0 200 400 600 800 1000
- среднее; - среднее±стандартное отклонение; - среднее±1,96*стандартное отклонение
Рисунок 8 - Сравнительный анализ динамики уровня АСТ крови у пациентов с энтеральной поддержкой в раннем послеоперационном периоде на 1, 5, и 10
сутки
Повышенные уровни АЛТ, АСТ, по всей видимости, были связаны с объемом оперативного вмешательства (резекция печени, гемигепатэктомия) и с основным заболеванием, обусловившим длительный период холестаза.
45
Дренирование или декомпрессия желчных путей в той или иной степени способствовало уменьшению внутрипеченочного напряжения и, соответственно, цитолитического синдрома.
Показатель прямого билирубина крови (рисунок 9), в свою очередь, имел прямую корреляцию с динамикой уровня трансаминаз, что также было обусловлено созданием достаточной скорости оттока желчи в виду механической желтухи до операции, и способствовало в определенной степени активации деятельности кишечника за счет участия желчи в пищеварении при поступлении последней в просвет кишечника.
Bi1 Bi5 Bi10
-200 -150 -100 -50 0 50 100 150 200 250 300
- среднее; - среднее ±стандартное отклонение; - среднее ±1,96* стандартное отклонение
Рисунок 9 - Сравнительный анализ динамики уровня прямого билирубина крови у пациентов энтеральной группы в раннем послеоперационном периоде
на 1, 5, и 10 сутки
У части пациентов 1 группы с механической желтухой (n=13, 41,9%) показатели уровня прямого билирубина крови до операции и в первые сутки послеоперационного периода превышали норму более чем 10 раз.
На 5-7 сутки отмечается общая тенденция к 5-6 кратному снижению его уровня, который сохранялся вплоть до выписки из стационара. Статистически значимое снижение уровня прямого билирубина отчетливо прослеживается в следующие сутки: р (Bi1/ Bi5) =0,007, р (Bi1/ Bi10) = 0,002, р (Bi5/ Bi10) = 0,004.
Динамика уровня гемоглобина и сывороточного трансферрина крови представлены на рисунках 10-11 и отражают влияние на их изменения, как объема оперативного вмешательства с интраооперационной кровопотерей и последующей гемодилюцией, так и самой энтеральной нутритивной поддержки в послеоперационном периоде.
46
Hb1 Hb5 Hb10
80 90 100 110 120 130 140 150 160 170
- среднее; - среднее±стандартное отклонение; - среднее±1,96*стандартное отклонение
Рисунок 10 - Сравнительный анализ динамики уровня гемоглобина крови у пациентов энтеральной группы в раннем послеоперационном периоде на 1, 5, и
10-е сутки
Отмечаются статистически значимые различия в уровне гемоглобина крови в сравнительном аспекте с 1 и 10 суток послеоперационного периода в виде его статистически значимого снижения в среднем на 12,4% к 5 суткам, что преимущественно было связано с интраоперационными моментами (кровопотеря, гемодилюция). Дальнейшие колебания уровня гемоглобина указывали на слабую его зависимость от элементов энтерального питания – снижение среднего значения к 10 суткам на 2,8% в связи с необходимостью более длительного времени влияния данного вида нутритивной поддержки на повышение уровня гемоглобина крови.
47
Fr5 Fr10
100 120 140 160 180 200 220 240
- среднее; - среднее±стандартное отклонение; - среднее±1,96*стандартное отклонение
Рисунок 11 - Сравнительный анализ динамики уровня сывороточного трансферрина у пациентов энтеральной группы в раннем послеоперационном
периоде на 5-е и 10-е сутки
Данная динамика уровня трансферрина в послеоперационном периоде отражает корреляцию его средних значений с уровнем гемоглобина, что выражается в статистически незначимом снижении среднего значения уровня трансферрина (р=0,333), в среднем, на 3,8% от исходных значений, несмотря на увеличение размаха его концентрации в крови в этот период.
Указанные колебания максимальных и минимальных его значений объясняется, с одной стороны, железодефицитной анемией в результате интраоперационной кровопотери, гемодилюции и, косвенно, снижения уровня ионизированного железа крови (повышение на 16,5%, n=16), с другой, частичной несостоятельностью функции кишечного тракта в результате послеоперационного его пареза различной степени, сопровождавшейся, по всей видимости, неполной резорбцией аминокислотной составляющей энтеральной питательной смеси (снижение на 16,1%, n=15).
При анализе значений основного обмена у пациентов 1 группы отсутствует статистически значимые различия в метаболических потребностях на протяжении всего периода проведения энтеральной поддержки (p=0,586) (рисунок 12).
48
Рисунок 12 - Динамика уровня основного обмена у пациентов с энтеральной поддержкой в раннем послеоперационном периоде
Согласно представленному рисунку 12 (графику), на 8-10 сутки значения данного показателя у пациентов с энтеральной поддержкой составили 2200,0±293,3 ккал/сут, на 15 сутки – 2500,1±353,4 ккал/сут, что, в среднем, соответствовало уровню основного обмена в начале послеоперационного периода.
Данный факт, очевидно, был связан с частичным сохранением/восстановлением пристеночного пищеварения в желудочно- кишечном тракте в раннем послеоперационном периоде, несмотря на послеоперационный парез кишечника различной степени, и вовлечением питательных ингредиентов в анаболические процессы с наблюдаемым относительным сохранением веса пациентов в группе по отношению к исходному на 2-3, 10 и 15 сутки послеоперационного периода, что в целом согласуется с динамикой антропометрических показателей, в частности, весом тела пациентов и его производным – индексом массы тела.
Динамика уровня гликемии у больных 1 группы, получавших изолированное энтеральное питание, представлена на рисунке 13.
2000 2500 3000
2 4 6 8 10 12 14 16
Основной обмен, ккал/сут
сутки
1 группа
49
Gl1 Gl5 Gl10
4,8 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6 6,8
- среднее; - среднее ±стандартная ошибка; - среднее ±1,96* стандартная ошибка;
- M; - M±m; - M ±1,96* m
Рисунок 13 - Динамика уровня гликемии у пациентов с изолированной энтеральной нутритивной поддержкой на 1-е, 5-е, 10-е сутки раннего
послеоперационного периода
Среднее значение гликемии у пациентов данной группы в 1-е сутки после операции, составляло – 6,18±1,53 ммоль/л. Достаточной стабилизации уровня глюкозы крови путем чередования растворов глюкозы и солевых растворов, использованием инсулина удалось достичь к 5-м суткам при средних значениях 5,51±1,46 ммоль/л (р=0,0004). Дальнейшее мониторируемое значение гликемии не отличалось от достигнутого – 5,51±1,27 ммоль/л (р=0,0002).
В целом, по динамике уровня глюкозы крови в послеоперационном периоде статистически значимых различий не отмечается.
Таблица 12 - Распределение пациентов 1 группы по индексу коморбидности Сharlson (Charlson Comorbidity Index, CCI).
Сопутствующие заболевания
Количество пациентов, n=31(100%) 40-49 лет
(n =5) n (%)*
50-59 лет (n =11)
n (%)*
60-69 лет (n =13)
n (%)*
70-79 лет (n =2) n (%)*
1 2 3 4 5
Инфаркт миокарда - - - -
Застойная сердечная недостаточность - 2(6,5) 1(3,2) - Периферические заболевания артерий
(атеросклероз сосудов н/конечностей)
- - - 1(3,2)
Атеросклероз мозга: перенесенный инсульт без или с минимальными последствиями
- - - -
Деменция - - - -
50 Продолжение таблицы 12
1 2 3 4 5
Хронические обструктивные заболевания легких
2 (6,5) 1(3,2) 3(9,7) -
Язвенная болезнь 3(9,7) 1(3,2) -
Умеренное поражение печени (например гепатит; цирроз и портальная гипертензия исключаются
1(3,2) 2(6,5) 3(9,7) - Умеренный диабет (без терминальных
поражений внутренних органов; если корригируется только диетой, баллы не даются)
- 3(9,7) 4(12,9) -
Перенесенный инсульт, гемиплегия - - - -
Умеренная или тяжелая болезнь почек - - 1(3,2) -
Тяжелый диабет с поражением органов (ретинопатия, нефропатия,
полинейропатия, неконтролируемый)
- - - -
Злокачественные опухоли без метастазов
(исключаются полная ремиссия > 5 лет) 2(6,5) 8(25,8) 9(29,0) 2(6,5)
Лейкемия - - - -
Лимфомы - - - -
Тяжелое поражение печени - - - -
Метастазирующие злокачественные
опухоли - - - -
СПИД (болезнь, а не только вирусемия) - - - -
Баллы, CCI 2,6±0,45 3,8±0,60 3,85±1,2 5,0±0,4
На основании данных таблицы 12 можно сделать вывод о превалировании максимального коморбидного фона в возрастной группе пациентов 50-69 лет (50-59, 60-69 лет) (p<0,001), что, в целом, соответствует имеющейся в настоящее время накопленной доказательной базе в эпидемиологическом аспекте о среднестатистическом возрастном периоде развития опухолевых заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Общий средний результат оценки ко-морбидного фона в первой группе составил 3,82±1,29 балла.
3.2 Характеристика результатов лабораторно-инструментального