Таблица 1.
Клиническая характеристика пациентов.
Общее количество
пациентов (n=54) Основная группа
(n=25) Контрольная группа (n=29)
Возраст, лет 60,6±8,6 59,7±9,5 61,5±7,7
Мужчины, % 86 90 82
ИБС, % 72 76 68
ДКМП, % 28 24 32
ФП пароксизмы, % 25,3 23,5 27,1
АГ 2-3 ст, % 34,95 33,7 36,2
СД, % 18,15 17,5 18,8
Тест 6-мин. ходьбы, м. 199,5±32,4 197,7±35,3 201,3±29,5
ХСН ФК по NYHA 3,25±0,4 3,3±0,5 3,2±0,3
ФВ ЛЖ, % 31,2±9,2 31,1±9,5 31,3±8,9
КДО, мл 232,05±51,6 236,5±49,7 227,6±53,5
КСО, мл 161,2±52,2 165,6±58,6 156,8±45,8
Недостаточность МК, ст 1,6±0,55 1,9±0,7 1,3±0,4
ИМ в анамнезе, % 81 87 75
Длительность QRS, мсек 146±22 155±15 137±29
ПБЛНПГ, % 66 75 57
Все пациенты получали адекватную оптимизиро- ванную медикаментозную терапию, включающую инги- биторы ангиотензин-превращающего фермента (перин- доприл, рамиприл), β-адреноблокаторы (карведилол, метапролол), диуретики (фуросемид, верошпирон), сердечные гликозиды (дигоксин), антиаритмики (амио- дарон), аспирин, варфарин. Тип и доза медикаментов в сравниваемых группах существенно не отличались в течении периода наблюдения.
Все пациенты находились под наблюдением, оценка эффективности СРТ проводилась в сроки 1, 3, 6 и 9 мес. после первичной имплантации устройств. В кон- трольных точках проводилось полное клиническое об- следование пациентов, включающее, помимо оценки клинических данных, изучение эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей сократительной функции сердца и межжелудочковой диссинхронии, а также качества жиз- ни по данным Миннесотского опросника. В эти же сроки проводилась индивидуальная настройка устройства СРТ и дальнейшая оптимизация предсердно- желудочкового (A-V) и межжелудочкового (V-V) интер- валов, необходимая для достижения максимального терапевтического эффекта от применения СРТ.
Первичное обследование включало в себя оценку клинического статуса с определением классов тяжести сердечной недостаточности по NYHA, стандартные лабораторные анализы, тест 6-минутной ходьбы, реги- страцией 12-канальной ЭКГ, трансторакальную эхокар- диографию в сочетании с допплерографией.
Трансторакальная ЭхоКГ проводилась на ультра- звуковом сканере Acuson SV70 (Siemens, Германия). На всех этапах обследования определяли конечно- систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ и фракцию выброса (ФВ ЛЖ) по фор- мулам Simpson Biplane. Время пресистолической за- держки (PEP, pre-ejection period) ЛЖ измеряли в им- пульсно-волновом допплеровском режиме потока в вы- водном тракте ЛЖ: интервал измеряли от начала ком- плекса QRS ЭКГ до начала аортального потока, удли- нение периода предизгнания более 140 мс, по данным ЭхоКГ расценивалось за наличие внутрижелудочковой диссинхронии. Время межжелудочковой задержки определяли в импульсно-волновом допплеровском ре- жиме потока в выводном тракте ЛЖ и в выводном трак-
те ПЖ, значимой считали межжелудочковую задержку более 40 мс.
Статистический анализ
Статистический анализ проводился с помощью про- граммы «Microsoft Excel» и с использованием пакета прикладных статистических программ «SPSS Statistics.
Версия 11.0». Количественные признаки представлены как среднее арифметическое + стандартное отклоне- ние. Качественные признаки показаны как абсолютные частоты и процентные доли. Для оценки достоверности межгрупповых различий использованы точный метод Фишера и критерий χ2.
Полученные результаты и обсуждение
В ближайшие сроки после имплантации устройств, в группе больных на фоне СРТ отмечено статистически значимое (p=0,031) снижение ФК ХСН в среднем с 3,3 до 1,9 (рис. 1).
Динамика ЭхоКГ показателей пациентов основной группы претерпела стереотипные изменения в виде улучшения всех показателей сократительной функции сердца и межжелудочковой диссинхронии уже в бли- жайшие сроки после вмешательства (через 9 месяцев, p<0,05). Среди основных ЭхоКГ изменений следует особо отметить уменьшение объемных показателей ЛЖ: КСО с 165,6±58,6мл до 147,7±34,5 мл,КДО с 236,5±49,7мл до 197,9±28,3 мл, увеличение ФВ с 31,1±9,5 до 39,3±8,7 соответственно (рисунки 2,3,4)
Также в основной группе, в сравнении с контрольной группой больных отмечено прогрессивное улучшение показателей качества жизни, оцениваемых по данным Миннесотского опросника, в большей степени выражен- ное за счет показателей физического благополучия, та- ких как, уменьшение одышки, слабости и отсутствие быстрой утомляемости при обычной физической нагруз- ке. Результаты данного исследования показывают до- полнительные преимущества у пациентов ХСН, на фоне СРТ. Обратное ремоделирование ЛЖ более вы- ражено у пациентов с наибольшими признаками межжелудочковой диссинхронии. У тех больных, у которых была большая длительность интервала QRS на поверхностной ЭКГ, тем лучше оказался ответ на ресинхронизирующую терапию. Это выражалось резким улучшением клинических и эхокардиографических пока- зателей.
Рисунок 1. Улучшение ФК ХСН в основной группе (СРТ), сравнительно с контрольной группой (p<0,031), в течение времени наблюдения (9 мес).
Рисунок 2. Динамика ЭхоКГ показателей исследуемых больных:
Уменьшение конечно-систолического объема ЛЖ в основной группе (СРТ), сравнительно с контрольной группой (p<0,05), в течение времени наблюдения (9 мес).
Рисунок 3. Динамика ЭхоКГ показателей исследуемых больных:
Уменьшение конечно-диастолического объема ЛЖ в основной группе (СРТ), сравнительно с контрольной группой (p<0,05), в течение времени наблюдения (9 мес).
Рисунок 4. Динамика ЭхоКГ показателей исследуемых больных:
Увеличение фракции выброса ЛЖ в основной группе (СРТ),
сравнительно с контрольной группой (p<0,05), в течение времени наблюдения(9 мес).
В проведенном исследовании не проводилось вы- бора оптимального места для имплантации левожелу- дочкового электрода путем стимулирования различных областей ЛЖ под контролем допплерографии. Левоже- лудочковый электрод имплантировали у 22 пациентов на задне-латеральную стенку ЛЖ, и у всех наблюдался положительный ответ на терапию, у 3 пациентов из-за анатомических особенностей коронарного синуса элек- трод установлен в переднюю вену. Порог стимуляции левожелудочкового электрода при измерениях пара- метров стимуляции вовремя имплантации составил от 0,6 до 2,2 В (1,2±0,7 В).
Известно, что имплантация левожелудочкового электрода на задне-латеральную стенку эффективна, так как данная область является наиболее отстающей во время систолы желудочков [23-25].
Таким образом, сердечная ресинхронизирующая те- рапия посредством предсердно-двухжелудочковой сти- муляции является методом лечения ХСН, дополняю- щим оптимальную лекарственную терапию с клинически доказанными положительными результатами относи- тельно насосной функции сердца, продолжительности жизни пациентов, количества госпитализаций и каче- ства жизни.
Сердечная ресинхронизирующая терапия является новым и в тоже время, утвердившимся методом лече- ния ХСН, показания для которого четко определены в рекомендациях кардиологических обществ большин- ства развитых стран. Эффективность метода доказана в большом количестве крупных, хорошо организован- ных исследований, с привлечением значительного ко- личества пациентов. Технология метода продолжает активно развиваться и совершенствоваться, что повы- шает эффективность лечения и снижает количество осложнений. И сегодня для Казахстана является очень актуальной и значимой данная методика лечения ХСН, где в последние годы бурно развивается интервенцион- ная кардиология и кардиохирургия, а ресинхронизиру- ющая терапия сердца является доступным и клиниче- ски доказанным методом.
Литература:
1. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S. et al. Cardiac- resynchronization therapy for the prevention of heart-failure
events // New England Journal of Medicine - 2009. - 361(14), 1329-1338.
2. McLeod C.J., Shen W.K., Rea R.F. et al. Differen- tial outcome of cardiac resynchronization therapy in ischem- ic cardiomyopathy and idiopathic dilated cardiomyopathy //
Heart Rhythm - 2011. - 8(3), 377-382.
3. Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др.
Распространенность ХСН в европейской части Россий- ской Федерации - данные ЭПОХА-ХСН // Сердечная Недостаточность. - 2006. - T. 7, № 1. - С. 4-7.
4. Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. Сердечная ресинхронизирующая терапия в лечении хронической сердечной недостаточности. Вестник Аритмологии.
СПб, РФ. 2007; № 48, Стр. 47.
5. Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю. и со- авт. Больные с ХСН в российской амбулаторной практи- ке: особенности контингента, диагностики и лечения:
исследование ЭПОХА-О-ХСН. Сердечная Недостаточ- ность 2004. –т.5, №1: 4-7.
6. Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. et al. The Euro-Heart Failure survey programme a survey on the qual- ity of care among patients with HF in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003; 24 (5):
442-463.
7. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2010 году. Статистический сборник. Астана. 2011 г.
8. Bordachar P, Garrigue S, Reuter S. et al. Hemo- dynamic assessment of right, left, and biventricular pacing by peak endocardial acceleration and echocardiography in patients with end-stage heart failure // PACE. - 2009. - Vol.
23. -P.1726-1730.
9. Yu CM, Chan JY, Zhang Q et al. Biventricular pacing in patients with bradycardia and normal ejection fraction // N Engl J Med 2009; 361: 2123-213.
10. Сапельников О.В. Латыпов Р.С. Гришин И.Р.
Антитахи-кардитические и ресинхронизирующие устройства в лечении сердечной недостаточности и профилактике внезапной смерти // Кардиология, 2011,
№9. 11. G. Wells, R. Parkash, J.S. Healey et al. Cardiac resynchronization therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials // CMAJ, 2011, Mar 8;183 (4): 421-9.
12. Baimbetov A.,Iskakova B.,Moldabekov T, Oshak-
bayev K. The effect of the right ventricular mid-septal pac- ing for leftventricular function and hemodynamics status in patients with permanent pacemaker implantation. PACE.
2011, November, Vol 34, P. 1344, Wiley Periodicals Inc.
13. Carson P., Anand I., O'Connor C. et al. Mode of death in advanced heart failure: the Comparison of Medical, Pacing, and Defibrillation Therapies in Heart Failure (COMPANION) trial // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol.46,
№12. - Р.2329 -2334.
14. Cleland J.G.F., Daubert J.C., Erdmann E. et al.
Long-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the Cardiac REsynchronization- Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase]. Eur. Heart J. 2006. - Vol.27. - Р.1928-1932.
15. Saxon LA, Olshansky B, Volosin K, Steinberg JS, Lee BK, Tomassoni G, Guarnieri T, Rao A, Yong P, Galle E, Leigh J, Ecklund F, Bristow MR. Influence of left ventricu- lar lead location on outcomes in the COMPANION study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20:764 –768.
16. Boriani G, Kranig W, Donal E. A randomized dou- ble blind comparison of biventricular versus left ventricular stimulation for cardiac resynchronisation therapy: the Biven- tricular versus Left Univentricular Pacing with ICD Back-up in Heart Failure Patients (B-LEFT HF) trial // Am Heart J.
2010 Jun; 159 (6): 1052-1058.
17. Баимбетов А.К., Искакова Б.К., Молдабеков Т.К., Гайнутдинов Р.Г. Первый опыт применения ресин- хронизирующей электро-кардиостимуляции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Анналы Аритмологии. Москва, РФ. 2011; № 2, С 146.
18. Baimbetov A., Borovsky S., Iskakova B., Aima- kova G., Moldabekov T.Outcome of cardiac resynchroniza- tion therapy in patients with chronic heart failure. The 11th International Dead Sea Symposium (IDSS) on Cardiac Ar- rhythmias and Device Therapy // Abstracts. 2012; Tel Aviv, Israel – C.136.
19. Calvert MJ, Freemantle N, Yao G, Cleland JG, Bil- lingham L, Daubert JC, Bryan S. Cost-effectiveness of car- diac resynchronization therapy: results from the CARE-HF trial. Eur Heart J. 2005;26:2681–2688.
20. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology: developed in collabo- ration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2007;28:2256 –2295.
21. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, Estes NA III, Foster E, Greenberg H, Hig- gins SL, Pfeffer MA, Solomon SD, Wilber D, Zareba W.
Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med. 2009;361:1329 –1338.
22. Merchant FM, Heist EK, McCarty D, Kumar P, Das S, Blendea D, Ellinor PT, Mela T, Picard MH, Ruskin JN, Singh JP. Impact of segmental left ventricle lead posi- tion on cardiac resynchronization therapy outcomes. Heart Rhythm. 2010;7:639–644.
23. Singh JP, Houser S, Heist EK, Ruskin JN. The coronary venous anatomy: a segmental approach to aid cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol.
2005;46:68 –74.
24. Singh JP, Fan D, Heist EK, Alabiad CR, Taub C, Reddy V, Mansour M, Picard MH, Ruskin JN, Mela T. Left ventricular lead electrical delay predicts response to cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm. 2006;3:1285–
1292.
25. Merchant FM, Heist EK, Nandigam KV, Mulligan LJ, Blendea D, Riedl L, McCarty D, Orencole M, Picard MH, Ruskin JN, Singh JP. Interlead distance and left ventricular lead electrical delay predict reverse remodeling during car- diac resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol.
2010;33:575–582.
Тұжырым
СОЗЫЛМАЛЫ ЖУРЕК ЖЕТІСПЕУШІЛІГІ БАР НАУҚАСТАРДА ЖҮРЕК РЕСИНХРОНИЗАЦИЯЛЫҚ ТЕРАПИЯСЫНЫҢ ТИІМДІЛІГІН БАҒАЛАУ
А.К. Баимбетов, Б.К. Искакова, Т.К. Молдабеков, Т.Ш. Ескараев, Г.О. Аймакова, Ж.Н. Нурмуханбетова, Д.М. Марат, С.В. Иванова
Созылмалы журек жетіспеушілігі бар науқастарда жүрек ресинхронизациялық терапиясының тиімділігін бағалау мақсатында созылмалы жүрек жетіспеушілігі 3-4 ФК-ы (NYHA) бар 25 науқас негізгі топқа алынып, жүрек ресинхронизациялық терапия қондырғылары орнатылды. Негізгі топтың клиникалық тұрғысына және сырқаттану құрылымына сәйкес келетін 29 науқас бақылау тобына алынды.
Бақылау барысында (9 ай) негізгі топтағы науқастарда клиникалық жағдайы және өмір сапасының біршама жақсарғандығын клиникалық және аспаптық зерттеу әдістерімен дәлелденді.
Summary
THE EVALUATION OF CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY OUTCOMES IN PATIENTS WITH HEART FAILURE
A.K. Baimbetov, B.K. Iskakovа, T.K. Moldabekov, T.Sh. Eskaraev, G.O. Aymakova, Zh.N. Nurmuhanbetova, D.M. Marat, S.V. Ivanov
Aim of this study to evaluate the effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure in this prospective controlled study, where the basic group consisted of 25 patients with heart failure III-IV NYHA class, those were implanted with devices for cardiac resynchronization therapy. The control group consisted of 29 patients, whose comparable to the clinical characteristics and the structure of disease with the basic group of patients.
During the follow up time (9 months) in basic group of patients shows improvement in clinical status and quality of live, as evidenced by clinical and instrumental methods.