Аннотация. Цель исследования – сравнить эффективность и безопасность применения одноэлектрод- ного катетера Symplicity Flex и мультиэлектродного катетера Symplicity Spyral. Материалы и методы. Крите- рии включения в исследование: возраст 30–70, диагноз эссенциальной артериальной гипертензии (АГ), арте- риальное давление (АД) > 160/100 мм рт. ст. на фоне приема трех и более препаратов, письменное информи- рованное согласие. Критерии исключения: средне-суточное систолическое АД < 135 мм рт. ст, скорость клу- бочковой фильтрации < 45 мл/мин/1,73 м2), симптоматическая АГ. В обеих группах радичастотной денер- вации (РДН) почечной артерии проводилась радиочастотными волнами с мощностью 5-8 Вт с постоянно контролируемой температурой и импедансом. В I-й группе длительность каждой аппликации составляла 2 мин, во II-й группе длительность каждой аппликации составляла 1 мин. Результаты. На момент данного анализа радичастотной денервации почечной артерии выполнена у 44 пациентов в I -й группе и у 14 па- циентов во II-й группе. Через 6 месяцев после РДН почечной артерии повторно были обследованы 25 па- циентов I-й группе и 4 во II-й группе. Ни в одном случае не выявлено отдаленных осложнений, значимого ухудшения почечного кровотока или функции почек. Обнаружено выраженное снижение офисного АД через 6 месяцев после применения РДН почечной артерии, отмечалось снижение показателей систолического АД/ диастолического АД при офисном измерении на 39/28 мм рт. ст. (p < 0,01) в I-группе и на 58/46 мм рт.
ст. во II -группе соответственно. Средняя продолжительность процедуры РДН почечной артерии у I-группы
ISSN 2224-5308 Серия биологическая и медицинская. № 6. 2016 составила 63,3±27,01 мин., а во II-группе 36,4±15,63 мин. Вывод. Применение в клинической практике муль- тиэлектродного катетера способствует значительно сократить общую продолжительность вмешательства и улучшить эффективность.
Ключевые слова: резистентная артериальная гипертензия, радичастотной денервации почечной артерии, мультиэлектродный катетер.
Введение. ВОЗ определяет артериальную гипертонию (АГ), как «ведущий глобальный риск повышения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в мире» (TheTask Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), 2013). Во всём мире ежегодно 7 млн человек умирают и 1 млрд страдают из-за высокого артериального давления или гипертонии (Zhunuspekova, 2014).
Так же АГ занимает третье место в мире в качестве причины инвалидизации населения (Ci- cala et al., 2010). Имеется линейная взаимосвязь между уровнем артериального давления и вероятностью развития этих событий. Каждое повышение cистолического артериального давления (САД) на 20 мм.рт.ст., а диастолического – на 10 мм рт.ст. увеличивает возможность возникно- вения тяжелых, в том числе летальных осложнений в 2 раза (Bruno, 2012, Egan et al., 2010). АГ становится причиной смерти от инсульта в 51 % случае, 45 % летальных исходов ишемической болезни сердца (ИБС) также обусловлены имеющейся у пациентов ГБ (Dias et al., 2011).
Резистентная артериальная гипертензия (РАГ) является одной из форм АГ, которая влечет за собой высокий уровень заболеваемости и смертности, а также увеличение дополнительных расходов на диагностику и лечение. Согласно определению Европейского общества кардиологов (2013) РАГ – это клиническая ситуация, в которой при одновременном назначении 3 и более антигипертензивных лекарственных препаратов различных классов (один из которых – диуретик) не удается достичь целевого АД (<140/90 мм рт.ст.). По оценкам, у больных гипертонической болезнью уровень распространения РАГ составляет 10% -15% (Calhoun et al., 2008, Daugherty et al.,2012), а в некоторых подгруппах больных гипертонией, таких как пациенты с ожирением, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, частота случаев РАГ 2 раза выше по сравнению с общей популяцией (Erdine et al., 2011).
Исследования основанные на анализе >600 тыс. лиц с АГ, свидетельствуют о распространен- ности РАГ на уровне 14,8% среди леченых пациентов и 12,5% – среди общего количества больных АГ (Judd and Calhone, 2014).
В последние годы большой интерес вызывает развитие нового немедикаментозного методы лечения резистентной артериальной гипертонией (РАГ) радичастотной денервации почечной артерии (РДН почечной артерии), что дало надежду на улучшение результатов лечения. РДН по- чечной артерии основана на двусторонней радиочастотной катеторной аблации почечных нервов, расположенных в адвентиции почечный артерий.
После серии экспериментальных и первых клинических работ (Schlaich et al., 2009), свиде- тельствующих о стойком антигипертензивном эффекте РДН почечной артерии, в конце 2011 г.
были представлены результаты двух многоцентровых исследований, подтверждающих безопас- ность данного метода и ее отдаленную клиническую эффективность.
В Казахстане первые сообщения о работах в данном направлении встречаются с 2012 г., когда в "Национальном научном кардиохирургическом центре" было выполнено 77 РДН почечных артерии (Musayev et al., 2015). Широкое применение в практике упомянутой технологии начались с 2013 г. после презентации комании Medtronic системы Symplicity Catheter System™ на III Съезде терапевтов и V Конгрессе кардиологов Республики Казахстан. По данным наших исследователей, так же получены положительные результаты при применении РДН почечных артерий у больных с РАГ (Stanbul et al., 2014).
Одним из основных критериев внедрения нового метода лечения являются безопасность, результативность и продолжительность достигнутого эффекта. Следует подчеркнуть, что при оценке отдаленных результатов исследования Symplicity HTN-1 снижение антигипертензивного эффекта в течение 24 месячного периода не наблюдался (Flaa et al., 2011, Kovalenko, 2012).
В настоящее время в клиническую практику уже внедрены мультиэлектродные катетеры спиралевидным расположением электродов, которые должны исключить недостатки предыдущих устройств для РДН почечной артерии и повысить эффективность процедуры.
В данном исследовании нами поставлена задача сравнить эффективность и безопасность применения технологии Symplicity Catheter и мультиэлектродного катетера Symplicity Spyral для выявления оптимального варианта при лечении РАГ.
Материалы и методы. Исследование проводилось в соответствии с национальными и меж- дународными нормами, регулирующими клинические испытания новых методов лечения: Хель- синкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации в действующей редакции 2004 г.
Прoтoкoл иccлeдoвaния был oдoбрeн Этичecким кoмитeтoм Нaучнo-клиничecкoгo цeнтрa кaрдиo- xирургии и трaнcплaнтoлoгии, Казахстан. У вcex учacтникoв былo пoлучeнo пиcьмeннoe инфoр- мирoвaннoe coглacиe o прoцeдурe лeчeния и вoзмoжныx ocлoжнeнияx. Клиничecкий рaздeл рaбoты выпoлнeн нa бaзe Нaучнo-клиничecкoгo цeнтрa кaрдиoxирургии и трaнcплaнтoлoгии, г. Тaрaз, Казахстан.
В качестве кандидатов для РДН не рассматривались больные среднесуточным АД ниже 135 мм рт. ст., больные с симптоматической АГ, больные с распространенными поражениями по-
чечной артерии (ПА) и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Также исключались больные с почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <45 мл/мин/1,73 м2) и беременные. Необходимыми условиями для проведения РДН почечной артерии являлись диаметр почечных артерий не менее 4 мм и протяженность участка до первой бифуркации не менее 20 мм.
В исследование включено 58 пациента с РАГ в возрасте от 30 до 70 лет (средний возраст – 54,9±10,07 лет). Из них 34(58%) были женщины, у 3 - сахарный диабет, у 4 - ожирение и 5 пере- несли ОНМК (Таблица).
Показатели АД при офисном измерении составляли более 180 мм рт. ст. на фоне постоянного приема 3 и более препаратов (один из них диуретик).
Клинико-демографическая характеристика пациентов
Показатель I - я группа (n=44) II - я группа (n=14)
Средний возраст, годы 54,9 55,0
Женщины, абс. (%) 26 (59%) 8 (57%)
Сахарный диабет 2-го типа, абс. (%) 3 (6,8%) –
Ожирение, абс. (%) 1(2,2%) 3 (21,4%)
ОНМК в анамнезе, абс. (%) 3 (6,8%) 2 (14,2%)
СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2 (по формуле CKD-EPI), абс. (%) 41 (93%) 14 (100%) Офисное АД, мм рт. ст.
САД 185±16 195±15
ДАД 114±11 119±6
Обозначения: ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, СКФ – скорость клубочковой фильтра- ции, САД – систолическое АД, ДАД – диастолическое АД.
Процедура РДН почечной артерии проводилась в условиях рентгеноперационной, фемо- ральным доступом, при помощи системы для денервации почечных артерий Symplicity (Medtronic, США), которая состоит из генератора радиочастотных волн и одноразового катетера. В I -й группе (n=44) ренальную денервацию выполняли с помощью одноэлектродного катетера Symplicity Flex, а во II-й группе (n=14) с помощью многоэлектродного катетера Symplicity Spyral. Пациентам проводили суточное мониторирование АД, ультразвуковое исследование сердца и артерий почек.
Исследования выполнялись по общепринятым методикам с использованием высокоинформа- тивных аппаратов экспертного класса.
В обеих группах РДН почечной артерии проводилась радиочастотными волнами с мощностью 5-8 Вт с постоянно контролируемой температурой и импедансом на кончике катетера. В I-й группе длительность каждой аппликации составляла 2 мин, критериями эффективности были достижение оптимальных показателей температуры и импеданса, автоматически регистрируемых с кончика катетера. В случае автоматического прерывания радиочастотного воздействия по причине плохого контакта зонда-электрода со стенкой артерии аппликация проводилась повторно. Во II-й группе
ISSN 2224-5308 Серия биологическая и медицинская. № 6. 2016 длительность каждой аппликации составляла 1 мин, критериями эффективности так же были достижение оптимальных показателей температуры и импеданса, автоматически регистрируемых с кончика катетера. Во II-й группе имелось возможность отключать один, два или три электрода из четырех по мере необходимости.
Сразу после процедуры в обеих группах катетеры и интродьюсер удаляли и выполняли гемостаз мануальным способом в течение 15–20 мин, после чего накладывали давящую асепти- ческую повязку.
Во время процедуры использовались неионные рентгеноконтрастные препараты (визипак 320, GE Healthcare Ireland, Ирландия, и ультравист, Schering AG, Германия), разбавленные физиологи- ческим раствором в соотношении 1:1. У всех пациентов определяли концентрацию креатинина в крови, а также клиренс креатинина на 2-й день после процедуры и перед выпиской. Через 6 мес.
после процедуры проводили мониторинг показателей офисного измерения АД, суточного мони- торирования АД – СМАД, степень дневного и ночного снижения систолического и диастоличес- кого АД (САД и ДАД), вариабельность дневного и ночного АД), оценивали СКФ (скорость клу- бочковой фильтрации) по формуле по CKD-EPI, уровень альдостерона плазмы крови.
Премедикация и ведение больного после процедуры. Перед переводом в рентгенопера- ционную выполняли премедикацию брузепам 10 мг и фентанил 0,005% 4,0. Непосредственно в операционной перед первой аппликацией с целью обезболивания вводили морфин 1% 1,0 или фентанил 0,1 мг внутривенно струйно медленно. В случае необходимости во время процедуры дополнительно вводили диазепам 5–10 мг.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного обеспечения STATISTICA 6.0 методами параметрической статистики, при сравнительном анализе использовали t-критерий Стьюдента, также проводился корреляционный и частотный анализ. В уcлoвияx нeпoд- чинeния дaнныx зaкoну нoрмaльнoгo рacпрeдeлeния cрaвнeниe двуx рaзныx групп пo кoличe- cтвeнным признaкaм прoвoдилocь пo U-критeрию Мaннa-Уитни. Различия считались значимыми при р = 0,05.
Результаты. Средняя продолжительность процедуры РДН почечной артерии у I-группы составила 63,3±27,01 мин., а во II-группе 36,4±15,63 мин. средний объем использованного конт- растного вещества – 150±23 мл. В I-й группе выполняли 9±2 радиочастотных воздействий на каж- дой почечной артерии, а во II-й группе выполняли 8±3 радиочастотных воздействий на каждой почечной артерии. У 5 больных в I-группе и у 2-х больных во II-й группе дополнительно вводи- лись наркотические анальгетики в связи с выраженным болевым синдромом в поясничной области во время операции. Осложнений со стороны почек и на местах пункции не наблюдалось.
В I-группе диаметр сосуда при проведении РДН почечной артерии составлял 4 мм. и выше, когда как во II-й группе во всех случаях без исключения диаметр сосуда составлял до 3 мм, что позволяло проводить абляцию в дистальном конце сосуда, где сконцентрированы наибольшее количество нервных волокон.
По данным офисного измерения исходно среднее значение САД и ДАД в I-группе составили 185/115 ± 16/11 мм рт. ст. и во II-группе 194/115 ± 14/5 мм рт. ст. После применения РДН почеч- ной артерии (через 6 мес. наблюдения) отмечалось снижение показателей САД/ДАД при офисном измерении на 39/28 мм рт. ст. (p < 0,01) в I-группе и на 58/46 мм рт. ст. во II-группе соответственно (рисунок). В процентном соотношении в I-группе снижение САД/ДАД составили 21%/24% и во II-группе 30%/39% соответственно.
По данным СМАД выявлено снижение на 49/30 мм рт. ст. в I-группе и на 55/34 мм рт. ст. во II-группе соответственно (различия недостоверны). Через 6 мес. наблюдения частота превышения целевых уровней САД и ДАД в ночные часы составляла 30 и 28% соответственно (p 0,05). У 7 боль- ных в I-группе и у 4 больных во II-группе через 6 мес субъективно отмечалось улучшение качества жизни в виде снижения интенсивности и уменьшения количества эпизодов головной боли и голо- вокружения, а также улучшение сна. Средние показатели креатинина исходно и через 6 мес оста- вались в пределах нормы без значимых изменении в обеих группах – 85,3 и 87,5 ± 15/15 мкмоль/л соответственно (различия недостоверны). Средние показатели СКФ (по CKD-EPI) также достоверно не изменились – 77 и 80 ± 21/16 мл/мин/1,73 м 2 исходно и через 6 мес соответственно. Уровни ре- нина и альдостерона плазмы крови по сравнению с исходными показателями также не изменились.
Уровень снижения САД и ДАД в I и II -группах через 6 месяцев
Обсуждение. С момента опубликования первых результатов по эффективности и безопас- ности исследований SimplicityHTN-1 и -2 радиочастотная абляция почечных симпатических нервов (ренальная денервация) стала считаться одним из самых перспективных направлений в области лечения артериальной гипертензии, прежде всего резистентной к терапии. Последующие результаты Simplicity HTN-1 и 2 и многочисленных исследований во всем мире не оставляли сомнений в ее эффективности. Появлялись все новые и новые данные пилотных исследований об эффективности процедуры при других заболеваниях – хронической сердечной недостаточности, сахарном диабете, фибрилляции предсердий, синдроме обструктивного апноэ во сне.
Однако отрицательные результаты слепого, рандомизированного, контролируемого клини- ческого исследования для оценки безопасности и эффективности ренальной денервации Simplicity HTN-3 в США были достаточно неожиданными и разочаровывающими, хотя и подтвердили безопасность процедуры (Zvartu et al., 2014).
Исследователи большинства центров Европейского общества по артериальной гипертензии, имеющие опыт проведения данной процедуры, едины в одном – результаты одного исследования не перевешивают накопленный огромный массив данных, свидетельствующих об эффективности процедуры, а лишь указывают на необходимость дальнейшего анализа и более взвешенного подхода.
По данным проведенного нами исследования, процедура РДН является эффективным немедикаментозным методом лечения больных РАГ. А применение мультиэлектродного катетера Symplicity Spyral позволил достичь наибольшего гипотензивного эффекта по сравнению с результатами Symplicity Flex.
По данным офисного измерения исходно среднее значение САД и ДАД в I-группе составили 185/115 ± 16/11 мм рт. ст. и во II -группе 194/115 ± 14/5 мм рт. ст. После применения РДН почеч- ной артерии (через 6 мес. наблюдения) отмечалось снижение показателей САД/ДАД при офисном измерении на 39/28 мм рт. ст. (p < 0,01) в I-группе и на 58/46 мм рт. ст. во II -группе соответ- ственно. Наилучшие результаты во II - й группе мы связываем с возможностью применения катетера Symplicity Spyral в артериях почки диаметром до 3 мм., что позволяла проводить абляцию в сконцентрированном наибольшего количество нервных волокон дистальном конце сосуда.
Полученные результаты соответствуют данным исследования Symplicity HTN-2, в котором через 30 мес. наблюдения у 37 больных отмечалось снижение САД и ДАД на 35 и 13 мм рт. ст.
185 194
115 119
146 136
87
73
0 50 100 150 200 250
I‐группа САД II‐группа САД I‐группа ДАД II‐группа ДАД
исходная после РДН
ISSN 2224-5308 Серия биологическая и медицинская. № 6. 2016 соответственно (Esler et al., 2013). Для более строгого следования разработанному алгоритму отбора больных для проведения РДН в настоящее время необходим мультидисциплинарный подход с участием эндокринолога, нефролога, невролога, кардиолога (Esler et al., 2010, Verloop et al., 2013).
Применение в клинической практике мультиэлектродного катетера способствует уменьшению времени воздействия до 1 мин на каждую абляцию и позволяет значительно сократить общую продолжительность вмешательства. В нашем исследовании операционное время уменьшился в два раза, где средняя продолжительность процедуры РДН почечной артерии у I-группы составила 63,3±27,01 мин., а у II-группы 36,4±15,63 мин.
Несмотря на оптимистичные результаты, получаемые в проводимых исследованиях, суще- ствует группа больных, у которых достичь целевых уровней АД не удается. Так, по данным иссле- дования Symplicity HTN-1, доля таких больных составила 7%, по данным исследования Symplicity HTN-2 – 10%, по данным Гейдельбергского регистра – 24% (Blessing et al., 2013). При этом эффек- тивность проведенной процедуры определялась как снижение САД ≥10 мм рт. ст. через 6 мес.
после РДН. В нашей работе эффективность процедуры отмечена во всех случаях.
Заключение. РДН почечных артерий является безопасным и эффективным методом лечения у больных РАГ. Применение в клинической практике мультиэлектродного катетера Symplicity Spyral способствует улучшить эффективность и значительно сократить общую продолжительность вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Bruno R.M. Sympathetic regulation of vascular function in health and disease // Front Physiol. – 2012. – N 61(2). – P. 284.
[2] Calhoun D.A., Jones D., Textor S. et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation and treatment: a scientific state- ment from the American Heart Association Professional Education Committee for the Council for High Blood Pressure Research.
Circulation. – 2008. – N 117. – P. 510-526.
[3] Cicala, S. et al. Are coronary revascularization and myocardial infarction a homogeneous combined endpoint in hyper- tension trials? The Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study // Journal of Hypertension. – 2010. N 28.
– P. 1134-1140.
[4] Dias L.D. et al. Renal denervation in an animal model of diabetes and hypertension: Impact on the autonomic nervous system and nephropathy // Cardiovasc Diabetol. – 2011. – N 10. – P. 33.
[5] Egan B.M. et al. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008 // JAMA. – 2011. – N 20. – P. 2043-2050.
[6] Erdine S., Arslan E., Coca A. Resistant Hypertension. European Society Hypertension. Scientific Newsleter // Updated on Hypertension management. – 2011. – N 12. – P. 8.
[7] Flaa A., Eide I.K., Kjeldsen S.E. et al. Sympathoadrenal stress reactivity is a predictor of future blood pressure: an 18- year followup study // Hypertension. – 2010. N 52. – P. 336-341.
[8] Judd E., Calhone D.A. Apparent and true resistant hypertension: definition, prevalence and outcomes // J Hum Hyper- ten. – 2014. N 28(8). – P. 463-8.
[9] Kovalenko V.N. The use of radiofrequency ablation for renal denervation in patients with resistant hypertension in Ukraine with the international recommendations and certified hardware // Hypertension. – 2012. N 4. – P. 104.
[10] Musayev A.A., Aripov M.A., Alimbaev S.A. et al. Safety procedures denervation of the renal artery // Cardio-vascular system. – 2015. N 3/1. – P. 95.
[11] Schlaich M.P., Sobotka P.A., Krum H. et al.Renal sympatheticnerve ablation for uncontrolled hypertension // N Engl J Med. – 2009. – P. 361:932–4.
[12] Stanbul B., Ramazan K., Usmanov B.M. et al. Endovascular radiofrequency denervation of the renal arteries in patients with hypertension and related heart disease // Clinical medicine of Kazakhstan. – 2014. N 31. – P. 99.
[13] Zhunuspekova. Organization of hypertension schools in Semey city [electronic resource].
http://journal.ssmu.kz/index.php?statja=1185&lang=ru/5_3.php//
REFERENCES
[1] Bruno R.M. Sympathetic regulation of vascular function in health and disease // Front Physiol. 2012. N 61(2). P. 284.
[2] Calhoun D.A., Jones D., Textor S. et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation and treatment: a scientific state- ment from the American Heart Association Professional Education Committee for the Council for High Blood Pressure Research.
Circulation. 2008. N 117. P. 510-526.
[3] Cicala S. et al. Are coronary revascularization and myocardial infarction a homogeneous combined endpoint in hy- pertension trials? The Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study // Journal of Hypertension. 2010. N 28.
P. 1134-1140.
[4] Dias L.D. et al. Renal denervation in an animal model of diabetes and hypertension: Impact on the autonomic nervous system and nephropathy // Cardiovasc Diabetol. 2011. N 10. P. 33.
[5] Egan B.M. et al. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008 // JAMA. 2011.
N 20. P. 2043-2050.
[6] Erdine S., Arslan E., Coca A. Resistant Hypertension. European Society Hypertension. Scientific Newsleter // Updated on Hypertension management. 2011. N 12. P. 8.
[7] Flaa A., Eide I.K., Kjeldsen S.E. et al. Sympathoadrenal stress reactivity is a predictor of future blood pressure: an 18-year followup study // Hypertension. 2010. N 52. P. 336-341.
[8] Judd E., Calhone D.A. Apparent and true resistant hypertension: definition, prevalence and outcomes // J Hum Hyperten. 2014. N 28(8). P. 463-8.
[9] Kovalenko V.N. The use of radiofrequency ablation for renal denervation in patients with resistant hypertension in Ukraine with the international recommendations and certified hardware // Hypertension. 2012. N 4. P. 104.
[10] Musayev A.A., Aripov, M.A., Alimbayev, S.A. i dr. Protsedury bezopasnosti denervatsiya pochechnoy arterii // Serdech- no-sosudistaya sistema. 2015. N 3/1. P. 95.
[11] Schlaich M.P., Sobotka P.A., Krum H. et al.Renal sympatheticnerve ablation for uncontrolled hypertension // N Engl J Med. 2009. P. 361:932–4.
[12] Stambule B., Ramazan K., Usmanov B.M. i dr., Endovaskulyarnaya radiochastotnaya denervatsiya pochechnykh arteriy u patsiyentov s gipertoniyey i svyazannoy s bolezn'yu serdtsa // Klinicheskaya meditsina Kazakhstana. 2014. 31. 99.
[13] Zhunuspekova A.S. (2014). Organizatsiya gipertonii shkol v g. Semey [Elektronnyy resurs].
http://journal.ssmu.kz/index.php?statja=1185&lang=ru/5_3.php//
А. К. Баймағамбетов
Қ. А. Ясауи атындағы халықаралық қазақ-түрік университеті, Шымкент, Қазақстан ҚАЗАҚСТАНДА БІРЭЛЕКТРОДТЫ SYMPLICITY FLEX КАТЕТЕР МЕН МУЛЬТИЭЛЕКТРОДТЫ SYMPLICITY SPYRAL КАТЕТЕРДІ ҚОЛДАНУ ТƏЖІРИБЕСІ Түйін сөздер: резистентті артериалды гипертензия, бүйрек артериясының радиожиілікті денервациясы, мультиэлектродты катетер.
Сведения об авторе:
Баймагамбетов А.К. – доктор медицинских наук, заведующий кафедры травматологии, ортопедии и онкологии.
ISSN 2224-5308 Серия биологическая и медицинская. № 6. 2016 N E W S
OF THE NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES OF THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN SERIES OF BIOLOGICAL AND MEDICAL
ISSN 2224-5308
Volume 6, Number 318 (2016), 37 – 47
V. Y. Kislitsin, A. V. Zhigailov, N. S. Polymbetova, B. K. Iskakov RSE «M. A. Aitkhozhin Institute of Molecular Biology and Biochemistry», CS MES RK,
Almaty, Kazakhstan.
E-mail: [email protected] ; [email protected]