THE CURRENT STRATEGY OF THE TREATMENT OF ACS ACCORDING TO THE DEGREE OF RISK ON A SCORE OF GRACE Resume: Using Grace score in patients with acute coronary syndrome (ACS) lets to underline 3 risk levels and then determine tactics of treatment, particularly, timing of the CAG and subsequent discussion on revascularization.
Keywords: Grace score, acute coronary syndrome, coronary angiography, revascularization, stenting, coronary artery bypass grafting.
148 www.kaznmu.kz УДК 616.12-008.46-036.11-076
Р.К. АЛЬМУХАМБЕТОВА, Ш.Б. ЖАНГЕЛОВА, Б.У. ШУЖЕНОВА, А.Н. КУРАЛБАЕВА КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова,
Городской кардиологический центр Алматы
РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ В-НАТРИЙ УРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В-натрийуретический пептид (BNP) используется в качестве биомаркеров при диагностике сердечной недостаточности. При сомнительной клинической картине СН, осложнившей течение инфаркта миокарда, повышенный уровень BNP является ранним и информативным тестом его выявления и может быть предложен как альтернатива эхоКГ.
Ключевые слова: острая сердечная недостаточность, В-натрийуретический пептид, тропонины, диагностика, инфаркт миокарда, эхокардиография.
Сердечная недостаточность (СН), бесспорно, ухудшает прогноз инфаркта миокарда независимо от сроков ее возникновения. Острая сердечная недостаточность (ОСН) является наиболее частой причиной смерти больных инфарктом миокарда (ИМ). В большинстве случаев она возникает в результате ухудшения состояния больного с ХСН (ранее диагностированной и леченной), однако в ряде случаев она может быть впервые выявленной.
Бессимптомное нарушение функции левого желудочка выявляется почти у половины больных ИМ. Больные могут описывать ряд состояний, начиная от угрожающих жизни отека легких или кардиогенного шока до состояний, характеризующихся в основном появлением периферических отеков. Значительные успехи в диагностике ОСН при ИМ стали возможными с внедрением в практику методов гемодинамического контроля, зондирования левых и правых отделов сердца, эхоКГ.
Алгоритм первичного обследования при подозрении на сердечную недостаточность предполагает два подхода:
первый, основанный на данных эхоКГ; второй, основанный на определении уровня В-натрийуретического пептида (BNP) в сочетании с 12-канальной ЭКГ. Рекомендация определять уровень BNP при сомнительной СН входит в современные клинические руководства с самым высоким грифом уровня доказательности А, что говорит о надежности теста, проверенной в крупных многоцентровых
исследованиях, выполненных по дизайну доказательной медицины.
Целью нашего исследования явилось изучение уровня BNP у больных с острой сердечной недостаточностью при ИМ.
Материал и методы. Под нашим наблюдением и лечением находились 56 больных с подозрением на ОСН в возрасте от 43 до 66 лет (средний возраст 55,2±1,3), из них 27 женщин и 29 мужчин, поступивших в экстренном порядке с болевым синдромом в ГКЦ за 2014 год. Всем пациентам проводились ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, КАГ, общеклинические и биохимические исследования:
липидный спектр, уровень глюкозы, кардиомаркеры (тропонин, миоглобин, BNP).
Результаты и обсуждение. Все наши больные поступали с жалобами на боли в области сердца, за грудиной, одышку, сердцебиение. На ЭКГ у всех больных были признаки ишемии, рубцовые изменения были обнаружены у 34 больных, которые были отнесены в 1-ую группу; остальные больные составили 2-ую группу. Рентгенологически были выявлены прикорневое усиление легочного рисунка у 23 пациентов (18 больных из 1-ой группы и 5 – из 2-ой группы).
Содержание тропонина варьировало от 0,09 до 2,34 нг/л и составило в среднем 1,35. Уровень В-натрийуретического пептида (BNP) – у наших больных колебался в пределах от 88,0 до 395,0 и составил 282,4±3,9 нг/мл..
Таблица 1 - Лабораторно-инструментальные показатели при первичном исследовании
показатели I гр.(п=34) II гр.(п=22)
Тропонин,нг/мл 2,09±0,01 0,18±0,01
BNP, нг/мл 262,0±2,9 235,3±2,6
Локальная гипокинезия 4 (11,8%) 14 (63,6%)
Акинезия миокарда 30 (88,2%) 8 (36,4%)
Фракция выброса,% 33,4±1,2 41,9±1,5
Прикорневое усиление легочного
рисунка 18(52,9%) 5(22,7%)
Как видно из данных таблицы 1, уровень BNP оказался достоверно выше у пациентов I группы (262,0±2,9 против 235,3±2,6), что предполагает выраженность и тяжесть проявлений СН и подтверждается по результатам ЭхоКГ:
фракция выброса 33,4±1,2% против 41,9±1,5% во 2-ой группе. Сочетание повышения тропонинов и ангинозного приступа считают достаточным основанием для диагностики ИМ без подъема сегмента ST. Анализируя клинические и лабораторно-инструментальные данные, первичный ИМ был выставлен в 15 случаях (68,2%) во 2-ой группе; повторный ИМ в 8 (23,5%) случаях во 1-ой группе и нестабильная стенокардия в 33 случаях (26 -76,5% в 1 –ой гр. и 7 -31,8% во 2-ой гр.). Динамическое исследование кардиомаркеров и показателей ЭхоКГ дало основание выставить ИМ , осложненный ОСН , у 23 пациентов.
ЭхоКГ помогает не только в постановке диагноза ИБС и оценке функции левого желудочка, но и определении причины болей в груди, а также степени риска развития ИМ и его осложнений. Безусловно, эхоКГ имеет первостепенное значение для диагностики осложнений ИМ. К факторам, способствующим развитию ОСН относятся возраст старше 65 лет, слабая функций левого желудочка (фракция выброса ниже 35%), большая зона инфаркта, женский пол, а также наличие в анамнезе инфаркта миокарда, сахарного диабета.
Сахарный диабет в анамнезе был обнаружен у 17 пациентов (у 12 из 1-ой и у 5 – из 2-ой группы). При тщательном изучении данных эхоКГ и BNP при ИМ, осложненном развитием ОСН и нестабильной стенокардии было установлено, что гипокинезия у 12 пациентов с нестабильной стенокардией оказалась преходящей, фракция выброса левого желудочка и содержание BNP,
149 www.kaznmu.kz
соответствовали норме, тогда как в группе больных с ИМ эти показатели были значительно увеличены (Таблица 2).
Таблица 2 - Уровень BNP и показатели эхоКГ при ИМ и нестабильной стенокардии
показатели Перв. ИМ(п=15) Повт.ИМ(п=8) Нестаб.стен.(п=33)
Акинезия миокарда 11 8 -
Локальная гипокинезия 4 - 12
Фракция выброса,% 40,8±0,8 36,5±1,1 60,3±1,5
BNP, пг/мл 308,8±2,4 290,7±2,1 92,5±2,3
Для дифференциальной диагностики СН в настоящее время используется тест с определением - В-натрийуретического пептида (BNP) – одного из гормонов, секретируемых кардиомиоцитами. Относительно недавно, около 20 лет назад, было установлено, что сердце выполняет эндокринную функцию, синтезируя прогормоны, которые под влиянием определенных стимулов (например, растяжение предсердий и повышение трансмурального предсердного давления) высвобождаются, расщепляются и поступают в циркулирующую кровь в виде пептидов. В клетках предсердий образуется преимущественно А-тип, желудочков – В–тип натрийуретического пептида. Они
сходны по механизму действия и функционируют как двойная сердечная пептидная натрийуретическая система, но большей диагностической ценностью при СН обладает второй – BNP.
Таким образом, у больных ИМ с ОСН протекающей по типу сердечной астмы, определение уровня BNP может быть рекомендовано при сомнительной клинической картине СН поскольку является достаточно информативным и ранним признаком выявления ОСН, в то же время не требуется дополнительной аппаратуры (в том числе и передвижной), лишено субъективизма, т.к. не зависит от квалификации специалиста.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Джордж Дж.Тэйлор Основы кардиологии//РАМН. - М.: Мед. Пресс-информ, 2004. - С. 70-76.
2 Кардиология // Национальное руководство. Краткое издание. - М.: Гэотар – Медиа, 2012. - С. 651-653.
3 Горохова С.Г. 9 глав о диагностических ошибках // Кардиология. - М.: 2009. – С. 254-294.
4 Bold AJ, Borenstein HB. Veress AT et al. A rapid and potent natriuretic response to intravenous injection of atrial myocardial extract in rats // Life Sci. – 1981. – С. 28-94.
5 Жарокова ., Иванишвили Л.О. Джибладзе Г.Д., Афонская Н.И. Предсердный натрийуретический фактор // Бюлл. ВКНЦ. – 2009. - С. 99.
6 Агеев Ф.Т.,Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Сердечная недостаточность на фоне ИБС: некоторые вопросы по диагностике, патогенезе и лечения // РМЖ. – 2000. - №8. – С. 15-16.
7 Hall C. The value of natriuretic peptides for the manegment of heart failure: current state og play // Eur J Heart Fail. – 2001. - №3. – Р.
395-397.
R.K. ALMUHAMBETOVA, SH.B. ZHANGELOVA, B.U. SHUZHENOVA, A.N. KURALBAYEVA KazNMU by name S.D. Asfendiarova. City Heart Center of Almaty
THE ROLE AND IMPOTANCE OF B-NATRIURETIC PEPTIDE IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE HEART SHORTCOMINGS
Resume: B-natriuretic peptide (BNP) is used as a biomarker in the diagnosis of heart failure. When doubtful clinical heart failurecomplicating myocardial infarction, elevated BNP levels is an early and informative test of its detection and can be o ffered as an alternative to echocardiography.
Keywords: acute heart failure, B-natriuretic peptide, troponins, diagnosis, myocardial infarction, and echocardiography.
Р.Қ. АЛЬМУХАМБЕТОВА, Ш.Б. ЖАНГЕЛОВА, Б.У. ШУЖЕНОВА, А.Н. ҚҰРАЛБАЕВА С.Д. Асфендияров ат. КазҰМУ. Алматы қалалық кардиологиялық орталығы
ЖЕДЕЛ ЖҮРЕК ЖЕТІСПЕУШІЛІГІНІҢ ДИАГНОСТИКАСЫНДА В-НАТРИЙУРЕТИКАЛЫҚ ПЕПТИДТІҢ РӨЛІ МЕН МАҢЫЗЫ Түйін: Жүрек жетіспеушілігінің диагностикасында В-натрийуретикалық пептид (BNP) биомаркер ретінде қолданылады. Миокард инфарктының асқынған ағымында, журек жетіспеушілігінің күмәнді клиникалық көрінісінде BNP деңгейінің жоғарылауы ерте және ақпаратты анықтаушы тест болып табылады және ЭХОКГ альтернативы ретінде ұсынылады.
Түйінді сөздер: жедел жүрек жетіспеушілігі, В-натрийуретикалық пептид, тропониндер, миокард инфарктының диагностикасы, эхокардиография
150 www.kaznmu.kz УДК 616.12 – 008.33.1
С.Г. ЕНОКЯН, Б.С. ИСКАКОВ, А.С. ЧУМБАЛОВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова МОДИФИКАЦИЯ ИЗМЕРИТЕЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Предложенная модификация измерителя артериального давления на плече позволяет свести к минимуму как гипо-, так и гипердиагностику артериальной гипертензии, предупредить назначение больших доз гипотензивных препаратов пациентам с большим охватом плеча, а с другой стороны исключить не назначение их пациентам с малым периметром плеча.
Ключевые слова: артериальное давление, сфигмоманометр, аппарат для измерения артериального давления.
В условиях первичной медико-санитарной помощи правильное и точное измерение артериального давления имеет особое значение как для диагностики и определения дальнейшей тактики ведения пациента так и последующего контроля за эффективностью проводимой терапии.
В клинической медицине практически во всех ее областях широко используются многочисленные модификации сфигмоманометров предложенные различными фирмами.
Как прибор для измерения артериального давления сфигмоманометр с компрессионной манжетой накладываемой на плечо и ртутным манометром впервые был разработан и предложен в 1896 году S.RivaRocci [1].
Широкому применению сфигмоманометра S.RivaRocci способствовала разработка русским ученым Коротковым Н.С. в 1905 году метода аускультативного (по тонам Короткова) определение артериального давления (АД) как систолического так и диастолического. Данный метод получил в честь его создателя название метода Короткова Н.С. и до настоящего времени считается «Золотым стандартом» определения артериального давления.
Недостатком известного манометра и многочисленных аналогичных модификаций является то, что он содержит компрессионную манжету одного размера. Размер компрессионной манжеты – внутренней эластичной камеры – ширина и длина должны обеспечивать охват плеча по периметру, не меньше 80 процентов длины и около 40 процентов ширины. Камера стандартной средней плечевой манжеты для взрослого человека имеет размеры примерно 14 на 22 сантиметра и оптимальна только для охватов по периметру от 22 до 33 сантиметров, при которых обеспечивается точное определение систолического и диастолического артериального давления. Поэтому полученные значения систолического артериального давления не требуют коррекции при окружности плеча около 30 сантиметров, а диастолического при окружности 15-20 сантиметров. Поскольку у большей части взрослого населения величина охвата значительно превышает 30 сантиметров, использование стандартных манжет приводит к существенному завышению значений АД и, как следствие, гипердиагностике артериальной гипертензии или ее более тяжелой степени, необоснованному назначению больших доз или комбинаций гипотензивных препаратов. В тоже время при использовании подобных манжет на худощавой руке менее 22 см цифра АД фактически ниже истинного, что
ведет к недооценке этого показателя и гиподиагностике артериальной гипертензии и, как следствие, данная категория пациентов не наблюдается в динамике, не обследуется в дальнейшем и, поэтому, не получает адекватного лечения. Поэтому, при различных размерах охвата плеча целесообразно использовать полный ряд окклюзионных манжет, состоящих из пяти – семи размеров, например манжеты, изготовленной по Ту – 9441 – 0022938161498, либо своевременно вносить коррективы в зависимости от размеров плеча у каждого пациента.
В случае использования стандартной среднеплечевой манжеты при величине окружности плеча 15-30 сантиметров рекомендуется к систолическому артериальному давлению прибавлять 15 мм.рт.ст., а при окружности более 40-50 сантиметров – вычитать из полученного значения 25 мм.рт.ст1,2. Таким образом, это обосновывает объективную необходимость одновременно с наложением манжеты для последующего измерения артериального давления определять конкретную величину охвата плеча и его соответствие используемой эластичной манжеты и вносить рекомендуемые коррективы в полученные данные, либо использовать полный ряд окклюзионных манжет. Однако конструкция чехла к эластичной манжете сфигмоманометров не предполагает возможность измерения величины периметра плеча у исследуемых пациентов одновременно с измерением артериального давления.
На Рисунок 1 представлен общий вид чехла компрессионной манжеты измерителя артериального давления, где 1 - измерительная лента, выполнена на внутренней поверхности чехла, 2 – свободный конец чехла, 3- фиксирующее кольцо, дополнительная ограничительная линия по нижнему краю чехла - 4. Рисунок 2. Чехол компрессионной манжеты на плече. Рисунок 3. Вид сбоку чехла компрессионной манжеты, фиксированный на плече.
Измеритель АД работает следующим образом: свободный конец 2 проводит через фиксирующее кольцо.
Компрессионную манжету, расположенную в чехле (рис.2) надевают на плечо пациента и фиксируют в заданном положении на 2 см выше локтевого сгиба. Верхний край нижней сплошной ограничительной линии указывает на расположении эластичной манжеты на 2 см выше локтевого сгиба.
151 www.kaznmu.kz
Рисунок 1
Рисунок 2 Рисунок 3 В момент закрепления и фиксации чехла с помощью
текстильной застежки на уровне металлического фиксирующего кольца по измерительной шкале (в зависимости от размеров охвата плеча) определяют периметр плеча у данного пациента. Это позволяет, измерив длину окружности, определить соответствие охвата используемой манжеты, указанного в инструкции к данной модели сфигмоманометра. В случае несоответствия – больше рекомендуемого или менее – внести соответствующие коррективы в конечный результат измерения артериального давления и учитывать его в принятии дальнейших решений. Это может также быть основанием для использования одного из размеров манжет, изготовленных по Ту – 9441 – 0022938161498, при их
наличии. Однако на практике осуществить это крайне сложно ввиду их реального отсутствия, а также применения в экстренных случаях, когда требуется принятие срочных мер, а не измерение окружности плеча, поиск и подбор и замена манжеты на соответствующий размер и только после этого измерения самого артериального давления.
Таким образом, применение предложенной модификации конструкции измерителя артериального давления на плече, позволяет свести к минимуму как гипо-, так и гипердиагностику артериальной гипертензии, предупредить назначение больших доз гипотензивных препаратов пациентам с большим охватом плеча, а с другой стороны исключить не назначение их пациентам с малым периметром плеча.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 А.В. Винокур. Аускультативный метод измерения артериального давления // Клиническая медицина. – 1990. - №12. -C. 100- 102.
2 Использование параметров АД для оценки реакции ССС человека на физические нагрузки // URL:
www.bukvovorot.ru/setdrt/pv_8hthml/ (дата обращения: 3.10.11).
152 www.kaznmu.kz
С.Г. ЕНОКЯН, Б.С. ИСКАКОВ, А.С. ЧУМБАЛОВА АРТЕРИАЛДЫҚЫСЫМДЫӨЛШЕУІШ МОДИФИКАЦИЯСЫ
Түйін: Иықтағы артериалды қысымды өлшеуге ұсынылған модификациясы гипо- секілді артериалды гипертензияның гипердиагностикасын да ең аз мөлшерге төмендетеді, иықтың барлығын қамтитын пациенттерге гипотензивті препараттардың үлкен дозасын тағайындауды ескерту, ал басқа жағынан иықтағы аз периметрі бар пациенттерге оларды тағайындауды алып тастау.
Түйінді сөздер: артериалды қысым,сфигмоманомерт, артериалды қысымды өлшеуге арналған аппарат.
S.G. YENOKYAN, B.S. ISKAKOV, A.S. CHUMBALOVA
MODIFICATION OF АN APPARATUS FOR MEASURING BLOOD PRESSURE
Resume: The proposed modification of blood pressure on the shoulder to minimize both hypo-and hypertension hyperdiagnosis, notify the appointment of large doses of antihypertensive drugs in patients with large coverage of the shoulder, on the other hand does not exclude the appointment of their patients with a small perimeter shoulder.
Keywords: blood pressure, sfigmomanomert, apparatus for measuring blood pressure.
УДК 616.155.1:618.1
А.К. КОСАНОВА, А.М. АУБАКИРОВА, А.С. ТАЖИДИНОВА, Д.М. АБДИГАЛИЕВА, Г.М. БАЛТУРЕЕВА, А.М. МУСАЕВА, Г.М. ШАРИПБАЕВА, А.Т. АЛИМКУЛОВА, К.Т. АУГАНБАЕВА, А.О. КУШЕРБАЕВА, Б.Т. САДИЕВА, К. ОКЕН
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова Кафедра интернатуры и резидентуры по терапии № 3
Женская консультация при городской поликлинике № 1 г.Алматы
ФЕРРОТЕРАПИЯ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
В статье рассматриваются причины маточных кровотечений в гинекологической и акушерской практике, их частота в зависимости от возрастных критериев. Нами обследовано 148 женщин с маточными кровотечениями в возрасте от 17 до 64 лет.
Приводятся результаты гормональной коррекции гемостаза дидрогестероном. В группе обследованных у 72 (48,6%) женщин в результате маточных кровопотерь развились легкая и умеренная формы постгеморрагической анемии, для лечения которой проводилась ферротерапия.
Ключевые слова: маточные кровотечения, гормональный гемостаз, дидрогестерон, анемия, ферротерапия.
Одним из наиболее важных аспектов акушерско- гинекологической патологии до настоящего времени остаются маточные кровотечения, составляющие более 20%
в структуре гинекологических заболеваний. Как правило, начало маточных кровотечений характеризуется умеренными кровопотерями. Однако отсутствие эффективного лечения в начальный период может обернуться для женщины массивным кровотечением через несколько суток, развитием таких осложнений, как ДВС- синдром, анемическая кома. С другой стороны, частые и
длительные кровопотери могут привести к развитию железодефицитной анемии [1]. В этой связи становится актуальной проблема неотложной помощи при маточных кровотечениях на поликлиническом этапе.
Нами обследовано 148 женщин, обратившихся в женскую консультацию при городской поликлинике № 1 с жалобами на маточные кровотечения, в возрасте от 17 до 64 лет.
Наиболее частыми причинами маточных кровотечений являлись дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) и беременность (таблица 1).
Таблица 1 – Распределение больных в зависимости от причин маточных кровотечений
Причины маточных кровотечений Количество больных
Абс. %
1. Беременность, из них:
- до 12 недель;
- от 12 до 28 недель
52 (всего) 37 15
35,1 (всего) 25,0 10,1 2. Гинекологические заболевания, из них:
- ДМК;
- миома матки;
- эндометриоз;
- рак шейки матки
96 (всего) 61 20 13 2
64,9 (всего) 41,2 13,5 8,9 1,3
Всего 148 100
Анализ исследования по возрастным категориям выявил, что наибольшая распространенность маточных кровотечений отмечается в группе гинекологических
больных в возрасте 40-49 и 50-59 лет. Среди беременных по частоте кровотечений лидировала группа 20-29 лет репродуктивного возраста (Рисунок 1).
153 www.kaznmu.kz
Рисунок 1 – Частота маточных кравотечений по возрасту Всем обследованным женщинам незамедлительно была
назначена гемостатическая терапия (дицинон, викасол, памба и др.). В связи с тем, что лечение было индивидуализированным, дополнительно по показаниям назначались спазмолитики, антиоксиданты, сосудоукрепляющие препараты, а также гормональная терапия. В качестве гормонального гемостаза использовался препарат Дюфастон – оральный аналог природного прогестерона, 1 таблетка содержит 10 мг дидрогестерона.
Дюфастон назначали по 4 таблетки 2 раза в день до остановки кровотечения, затем в течение 10 дней - по 1
таблетке 2 раза в день. Дальнейший прием препарата зависел от фазы менструального цикла и назначался обычно с 11 по 25 день цикла по 1 таблетке 2 раза в день. Выше приведена стандартная схема лечения Дюфастоном, однако в некоторых случаях дозировки препарата и длительность приема варьировали. Всего Дюфастоном пролечено 117 (79,0%) из 148 женщин с маточным кровотечением.
Результаты лечения маточных кровотечений с использованием Дюфастона представлены в таблице 2.
Контрольную группу составили больные, не получавшие Дюфастон.
Таблица 2 – Результаты лечения маточных кровотечений Дюфастоном
Критерии эффективности лечения Больные, пролеченные Дюфастоном
n = 117 Контрольная группа
n = 31 Купирование маточного
кровотечения в первые 48 часов
92
78,6% 10
32,2%
Повторные кровотечения 16
13,6% 27
87,0%
Направление на стационарный этап лечения
22 18,8%
29 93,5%
Самопроизвольный выкидыш у беременных
4 3,4%
14 45,1%
Анализ результатов лечения показал, что в группе больных, пролеченных Дюфастоном, маточные кровотечения в подавляющем большинстве случаев купировались в течение 48 часов, снижался риск повторных кровотечений и самопроизвольных выкидышей у беременных в раннем сроке. Тогда как в контрольной группе кровотечения были более продолжительными, проводимые неотложные мероприятия зачастую были неэффективными, что послужило основанием для дальнейшего лечения этой группы больных в стационарных условиях. Следует также отметить, что наилучший гемостатический эффект Дюфастона отмечался при дисфункциональных маточных кровотечениях и беременности до 12 недель.
Вместе с тем у 72 (48,6%) женщин в результате маточных кровопотерь развились легкая и умеренная формы постгеморрагической анемии. Следующим этапом неотложных мероприятий при маточных кровотечениях являлось лечение анемического синдрома [2, 3, 4]. Больным
назначался железосодержащий препарат Сорбифер Дурулес по 1 таблетке 2 раза в день. В 14 случаях больным женщинам с анемией средней степени тяжести первоначально назначались парентеральные железосодержащие препараты с последующей пероральным их приемом.
В гемограмме больных железодефицитной анемией (ЖДА) до лечения отмечены низкое содержание эритроцитов, гемоглобина, умеренная и выраженная гипохромия, анизо- и пойкилоцитоз. Вместе с тем, количество ретикулоцитов оставалось в пределах нормы. Определялись низкий уровень сывороточного железа и увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС). В отдельных случаях отмечалась умеренная лейкопения, однако, среднее значение лейкоцитов соответствовало нормальным величинам. Количество тромбоцитов также варьировало в пределах нормы (таблица 3).
Таблица 3 – Показатели крови до лечения препаратом Сорбифер Дурулес и в динамике через 1 и 3 недели от начала лечения
№№ пп Показатели До лечения Через 1
неделю Через 3
недели Досто-верность различия
1. Эритроциты,
х 10 12/ л 2,95 0,10 3,16 0,10 3,61 0,07 Р 0,1*
Р1 0,001 Р2 0,001
2. Гемоглобин,
г/л 68,902,87 83,803,48 102,952,74 Р 0,001
Р1 0,001 Р2 0,001 0
10 20 30 40 50 60
15-19 30-39 50-59
% гинекологические
больные беременные
154 www.kaznmu.kz
3. Цветной
показатель 0,75 0,01 0,78 0,02 0,84 0,01 Р 0,1*
Р1 0,01 Р2 0,001 4. Ретикулоциты,
% 0,90 0,13 1,220,30 1,450,16 Р 0,1 *
Р1 0,1 * Р2 0,01
5. Лейкоциты,
х 10 9/ л 4,88 0,30 5,20 0,28 5,65 0,47 Р 0,1* Р1 0,1 * Р2 0,1 *
6. Тромбоциты,
х 10 9/ л 302,39
14,12 295,05
25,43 354,49
35,18 Р 0,1* Р1 0,1 * Р2 0,1 *
7. Сывороточное
железо, мкмоль/л 5,70 0,60 - 23,451,07 Р2 0,001
8. ОЖСС, мкмоль/л 82,535,32 - 44,773,88 Р2 0,001
Примечание: * - различие недостоверно; Р – достоверность различия между показателями до лечения и через 1 неделю; Р1 – достоверность различия между показателями через 1 и 3 недели от начала лечения; Р2 – достоверность различия между показателями до лечения и через 3 недели.
Сорбифер Дурулес назначали по 1 таблетке 2 раза в сутки за 30 минут до еды. Действие препарата нами изучалось в течение 3-х недель. Терапевтический эффект препарата оценивался через 1 и 3 недели от начала лечения.
Результаты исследования показали, что уже через 1 неделю возникала тенденция к улучшению гематологических показателей и физикальных данных, а через 3 недели от начала лечения наступает хороший терапевтический эффект, характеризующийся нормализацией показателей красной крови, сывороточного железа и ОЖСС. Ежедневный прирост гемоглобина в первую неделю от начала лечения
был наивысшим и составил 1,71 г/л, на второй и третьей неделе – 1,38 г/л. Через 1 месяц ферротерапии удалось купировать анемический синдром в 67 (93,0%) случаях.
Таким образом, применение гормонального гемостаза в лечении маточных кровотечений весьма эффективно и может быть успешно использовано уже на поликлиническом этапе, в связи с чем возрастает экономичность гемостатической терапии. С целью профилактики и лечения анемического синдрома лечебная тактика при маточных кровотечениях также должна включать проведение ферротерапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Подзолкова Н.М., Глазкова О.П. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2005. - 520 с.
2 Arvas A., Gur E. Are ferric compounds useful in treatment of iron deficiency anemia? // Turk. J. Pediatr. - 2000. - Vоl. 42 (4). - Р. 352–354.
3 Marret H., Fauconnier A., Chabbert–Buffet N., et al. Clinical practice guidelines on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2010. – Vol.152 (2). – P. 133–137.
4 Pasricha S.R., Flecknoe–Brown S.C., Allen K.J. et al. Diagnosis and management of iron deficiency anaemia: a clinical update // Med. J.
Aust. – 2010. – Vol.193 (9). – P. 525–532.
А.К. КОСАНОВА, А.М. АУБАКИРОВА, А.С. ТАЖИДИНОВА, Д.М. АБДИГАЛИЕВА, Г.М. БАЛТУРЕЕВА, А.М. МУСАЕВА, Г.М. ШАРИПБАЕВА, А.Т. АЛИМКУЛОВА, К.Т. АУГАНБАЕВА, А.О. КУШЕРБАЕВА, Б.Т. САДИЕВА, К. ОКЕН
ЖАТЫРДАН ҚАН КЕТКЕН КЕЗДЕГІ АНЕМИЯЛЫҚ СИНДРОМ ФЕРРОТЕРАПИЯСЫ
Түйін: Бұл статьяда парктикадағы акушерлік және гинекологиялық жатырдан қан кетулердің себептері қаралған, олардың жиілігі жас критерилеріне байланысты. Бұл зерттеуде 17 мен 64 жас аралығындағы жатырлық қан кетумен 148 әйел зерттелді.
Дидрогестеронммен гемостазды гормональді коррекция жасаудағы зерттеулер жүргізіліп жатыр. Бұл топта зерттеліп жатқан 72 (48,6%) әйел жатырлық қан кетудің әсерінен постгеморрогиялық анемияның жеңіл түрі пайда болоды, емінде ферротерапия жасалды.
Түйінді сөздер: жатырлық қан кету, гормональді гемостаз, дидрогестерон, анемия, ферротерапия.
A.K.KOSANOVA, A.M.AUBAKIROVA, A.S.TAZHIDINOVA, D.M.ABDIGALIEVA, G.M.BALTUREEVA, A.M.MUSAEVA, G.M.SHARIPBAEVA, A.T.ALIMKULOVA, K. T.AUGANBAEVA, A.O.KUSHERBAEVA, B.T.SADIEVA, K.OKEN
FERROTHERAPY OF ANEMIC SYNDROME AT METRORRHAGIA
Resume: This article discusses the causes of uterine bleeding in gynecological and obstetric practice, the frequency depending on the age criteria. We examined 148 women with uterine bleeding in age from 17 to 64 years. There are the results of hormonal correction hemostasis dydrogesterone. In the survey group, 72 (48.6%) women as a result of uterine hemorrhage developed mild to moderate forms of post- hemorrhagic anemia, for which treatment was carried ferrotherapy.
Keywords: uterine bleeding, hormonal homeostasis, dydrogesterone, anemia, ferrotherapy.
155 www.kaznmu.kz УДК:616.132
Ш.Н. КУДОБАЕВА
Центральная городская клиническая больница, г. Алматы
РАССЛОЕНИЕ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ПУЛЬМОНОЛОГА
Расслоение аневризмы аорты до настоящего времени остается актуальной проблемой в связи с трудностью диагностики и высокой летальностью. Несмотря на современные возможности диагностики расслаивающей аневризмы аорты с применением неинвазивных визуализирующих методов, процент диагностических ошибок остается высоким в связи со значительным разнообразием проявлений и «клиническими масками» данного заболевания.
Ключевые слова: расслоение аневризмы аорты, «клинические маски», диагностика.
Актуальность: Острый аортальный синдром (ОАС) – общее понятие для описания состояний, вызванных острым прогрессирующим нарушением целостности стенки аорты.
К этой группе относят расслоение аорты, интрамуральную гематому и пенетрирующую атеросклеротическую язву аорты. Патофизиологическими механизмами являются увеличение напряженности стенки аорты с развитием ее дилатации и последующим формированием аневризмы.
Аневризма с течением времени расслаивается или разрывается (1).
Наиболее важный этиологический фактор при ОАС – артериальная гипертензия, особенно при наличии у пациента дислипидемии и вредных привычек (курение). К другим причинам ОАС относят соединительнотканные дисплазии (синдром Марфана, синдром Элерса-Данло IV типа, двустворчатый аортальный клапан); аутоиммунные заболевания (болезнь Такаясу, болезнь Бехчета, болезнь Ормонда); сифилис; травмы; употребление кокаина и амфетаминов; беременность (III триместр); ятрогенные повреждения аорты. Пик заболеваемости приходится на пятую и шестую декады жизни. ОАС у мужчин диагностируют в 3 раза чаще, чем у женщин (1).
Частота РА: один случай на 10 000 госпитализированных больных (однако, значительная часть больных умирает на догоспитальном этапе); один случай на 400 вскрытий; один больной из 100 умерших внезапно. В целом – 3 - 4% случаев всех внезапных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Летальность от РА составляет 40-90%.
Количество РА постоянно увеличивается. При отсутствии лечения ранняя смертность при расслоении составляет 1% в час в первый день, 75% – в течение двух недель и более 90%
– в первый год (2,3,4).
Клиническая картина РА – чрезвычайно разнообразна, диагностика затруднена, правильный диагноз выставляется лишь в трети случаев (5). У 96% пациентов с РА начало заболевания внезапное с острыми, сильными, распирающими болями режущего характера. Локализация боли связана с топикой расслоения. У 17% людей есть ощущение миграции боли вниз по ходу аорты. Боль в области сердца связана с поражением восходящей аорты, а в межлопаточной области – нисходящей аорты. Плевральная боль может быть следствием острой тампонады сердца.
Боль при РА подобна боли при инфаркте миокарда, но расслоение, как правило, не связано с другими признаками ИБС и изменениями на ЭКГ. Менее распространенными являются обмороки (9%), признаки застойной сердечной недостаточности (7%), нарушения мозгового кровообращения (3-6%), ишемическая периферическая невропатия, параплегия, остановка сердца и внезапная смерть. Если у пациента происходит обморок, то это в половине случаев связано с кровоизлиянием в перикард, что ведет к тампонаде сердца. Неврологические осложнения РА (нарушение мозгового кровообращения, паралич) связаны с участием одного или нескольких артерий, снабжающих центральную нервную систему. При РА брюшного отдела возможна блокада почечных артерий (5-8%), брыжеечных артерий (ишемия толстой кишки) – 3-5%, то есть развиваются своеобразные «клинические маски» РА(6).
Критерии достоверности диагноза: достоверность диагноза РА составляет 83% при обнаружении следующих признаков:
аортальная боль; расширение тени средостения (по данным
рентгенографии органов грудной клетки); одностороннее исчезновение пульсации на одной лучевой артерии или повышение (более чем на 20 мм рт. ст.) разности показателей систолического артериального давления на разных руках. При отсутствии всех трех признаков диагноз острого РА маловероятен (1).
Биохимические маркеры в настоящее время не являются специфическими и не могут точно диагностировать РА.
Измерение моноклональных антител к гладкой мускулатуре тяжелых цепей миозина, которые являются чувствительными (90%) и специфическими (97%) для аорты в течение первых 12 часов после начала расслоения могут помочь дифференцировать инфаркт миокарда от РА (7).
Рентгенография грудной клетки: расширение средостения (67%), признаки кальцификатов, плевральный выпот. У 12- 20% людей с РА изменения на рентгенограмме отсутствуют (8).
Электрокардиография не показывает конкретных изменений, связанных с РА. У 35% больных могут быть признаки гипертрофии левого желудочка, что связано с артериальной гипертензией. Могут быть выявлены ишемические изменения, свидетельствующие о поражении коронарных артерий.
Чреспищеводная эхокардиография является хорошим тестом при диагностике РА, с чувствительностью до 98% и специфичностью до 97%. Недостатками метода является неспособность визуализации дистальной восходящей аорты (начало дуги аорты) и брюшной аорты, которая находится ниже желудка.
Коронарная компьютерная томографическая ангиография особенно полезна при дифференциальной диагностике больных с острой болью в груди. Аортография включает введение катетера в аорту с последующим контрастированием (9).
Компьютерная томографическая ангиография является быстрым неинвазивным тестом, который дает точную трехмерную визуализацию аорты. Он имеет чувствительность 96-100%, а специфичность 96-100%.
Недостатки включают необходимость введения контраста и неспособность диагностировать завитки артерий интимы.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сегодня является «золотым стандартом» для выявления и оценки РА, с чувствительностью и специфичностью 98%. МРТ аорты дает трехмерное изображение с определением завитков, толщины интимы и местонахождение вторичных завитков.
Это неинвазивный тест, не требует использования йодированного контраста и может выявлять степень недостаточности клапанов аорты. Недостатком МРТ в условиях РА является то, что он имеет ограниченную доступность и часто находится только в крупных больницах.
Сканирование занимает относительно много времени. Из-за высокой интенсивности магнитного поля, МРТ противопоказана лицам с металлическими имплантами.
Кроме того, некоторые больные испытывают клаустрофобию, находясь в МРТ трубке.
РА необходимо дифференцировать от острого коронарного синдрома (ОКС), эмболии легочной артерии, пневмоторакса, пневмонии, костно-мышечной боли, острого холецистита, спазма или разрыва пищевода, острого панкреатита и перикардита.