МЕДИЦИНА И ЭКОЛОГИЯ

(1)

МЕДИЦИНА И ЭКОЛОГИЯ

2 0 1 7 , № 3 ( 8 4 ) и ю л ь – с е н т я б р ь

ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ MEDICINЕ AND ECOLOGY

2017, №3 (84) July - September

МЕДИЦИНА ЖӘНЕ ЭКОЛОГИЯ 2017, №3 (84)

шілде - қыркүйек

Журнал основан в 1996 году Журнал зарегистрирован Министерством информации и коммуникаций Республики Казахстан 20 апреля 2017 г.

Регистрационный номер 16469-Ж Журнал «Медицина и экология»

входит в перечень изданий Комитета по контролю в сфере образования и науки МОН РК Журнал индексируется в КазНБ, Index Copernicus, eLibrary, SciPeople, CyberLeninka, Google Scholar, ROAR, OCLC WorldCat, BASE, OpenDOAR, RePEc, Соционет

Собственник: РГП на ПХВ

«Карагандинский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Республики Казахстан (г. Караганда) Адрес редакции:

100008, Республика Казахстан, г. Караганда, ул. Гоголя, 40, к. 130 Тел.: +7 (7212) 50-39-30 (1286)

Сот. тел. 8-701-366-14-74 Факс: +7 (7212) 51-89-31 e-mail: [email protected] Сайт журнала:

www.kgmu.kz/ru/contents/list/678 Редакторы: Е. С. Сербо

Т. М. Ермекбаев Компьютерный набор и верстка:

Г. З. Жакулова

Журнал отпечатан в типографии КГМУ Адрес: г. Караганда,

ул. Гоголя, 40, к. 226

Тел.: +7 (7212) 50-39-30 (1321) Начальник типографии Г. С. Шахметова ISSN 2305-6045 (Print) ISSN 2305-6053 (Online) Подписной индекс 74609

Тираж 300 экз., объем 17,1 уч. изд. л., Лазерная печать. Формат 60х84х1/8

Главный редактор – доктор медицинских наук А. А. Турмухамбетова

Зам. главного редактора – доктор медицинских наук, профессор И. С. Азизов

Председатель редакционной коллегии – доктор меди- цинских наук, профессор Р. С. Досмагамбетова

Редакционная коллегия

М. Г. Абдрахманова, профессор (Караганда, Казахстан) К. А. Алиханова, профессор (Караганда, Казахстан) Р. Х. Бегайдарова, профессор (Караганда, Казахстан) С. К. Жаугашева, профессор (Караганда, Казахстан) Н. В. Козаченко, профессор (Караганда, Казахстан) Д. Б. Кулов, доктор медицинских наук (Караганда, Казахстан)

Л. Е. Муравлева, профессор (Караганда, Казахстан) В. Н. Приз, доктор медицинских наук (Караганда, Казахстан)

В. Б. Сирота, профессор (Караганда, Казахстан) И. А. Скосарев, профессор (Караганда, Казахстан) Е. Н. Сраубаев, профессор (Караганда, Казахстан) С. П. Терехин, профессор (Караганда, Казахстан) Е. М. Тургунов, профессор (Караганда, Казахстан) М. М. Тусупбекова, профессор, ответственный секретарь (Караганда, Казахстан)

Ю. А. Шустеров, профессор (Караганда, Казахстан) Редакционный совет

И. Г. Березняков, профессор (Харьков, Украина) В. В. Власов, профессор (Москва, Россия)

А. Г. Курашев, доктор медицинских наук (Караганда, Казахстан)

С. В. Лохвицкий, профессор (Караганда, Казахстан) А. Мардофель, профессор (Лодзь, Польша)

Э. И. Мусабаев, профессор (Ташкент, Узбекистан) К. Ж. Мусулманбеков, профессор (Караганда, Казахстан) Н. В. Рудаков, профессор (Омск, Россия)

С. Табагари (Тбилиси, Грузия)

М. К. Телеуов, профессор (Кызылорда, Казахстан) Г. В. Тыминский, профессор (Ганновер, Германия) Н. Щербак, профессор (Оребро, Швеция)

(2)

СОДЕРЖАНИЕ

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

Казимирова О. В., Газалиева М. А. Перспективы изучения коморбидных состояний в клинической медицине ... 8 Искаков Е. Б. Распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний 17 Колесниченко С. И., Латыпов Р. М., Серикбаева С. К., Абдрахманова М. Г. Тактика ведения

беременных с эпилепсией... 25 Досмагамбетова Р. С., Терехин С. П., Ахметова С. В. К вопросу о здоровом питании в пожилом

и старческом возрасте... 32 Тулеубаев Б. Е., Сагинова Д. А., Кошанова А. А. Применение современных биодеградируемых

материалов в лечении хронического посттравматического остеомиелита... 42 ЭКОЛОГИЯ И ГИГИЕНА

Газизова А. О., Ибраева Л. К., Аманбекова А. У., Рыбалкина Д. Х., Дюсембаева Н. К., Салимбаева Б. М., Дробченко Е. А., Уресаев А. О. Заболеваемость органов дыхательной системы населения Приаралья……….. 50 Калишев М. Г., Рогова С. И., Талиева Г. Н., Мацук Е. В., Жакетаева Н. Т. Сравнительная оценка

длины тела школьников Восточного Казахстана………... 57 Кизатова С. Т., Дюсембаева Н. И., Тукбекова Б. Т., Ниетбаева Р. А. Перинатальные аспекты в

структуре младенческой смертности по Карагандинской области за 2016 год………. 63 Приз В. Н., Талиева Г. Н., Шайхина Ж. К., Ботченко Л. Н., Бакарамова Г. А. Гигиеническая

оценка учебного процесса общеобразовательных учреждений……….. 67 Садыков М. Н., Отаров Е. Ж., Асенова Л. Х., Маканова У. К., Айтмагамбетов А. Р., Тыль Л. В.

Оценка условий труда работников горнорудной промышленности……….. 71 Жумабекова Г. С., Ибраев С. А., Ажиметова Г. Н., Устемирова М. М. Частота встречаемости и

особенности течения аллергических реакций у взрослых……….. 74 Кузнецов В. Д., Зубцов Ю. Н., Терехин С. П., Калишев М. Г. Гигиеническая оценка образа

жизни учащейся молодежи в современных условиях………. 78 КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Ахаева А. С. Анализ взаимосвязей уровня прокальцитонина при внебольничной пневмонии у

детей……….. 84

Кизатова С. Т., Тусупбекова М. М., Гродникова О. В., Савченко В. Л. Проблема врожденных инфекций в современных условиях………... 88 Алибеков А. Е., Толеубаев Е. А., Калиева Д. К., Ахмалтдинова Л. Л., Балыкбаева А. М.,

Кусаинов М. И. Применение индукторов интерферона для профилактики послеоперационных осложнений у больных с механической желтухой………. 93 ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

Узбеков Д. Е., Хоши М., Шичиджо К., Чайжунусова Н. Ж., Шабдарбаева Д. M., Саякенов Н. Б., Kaйрханова Ы. O., A Саимова. Ж., Aпбасова С. A. Сравнительная характеристика гистоморфологических изменений в легких крыс, подвергавшихся гамма- и нейтронному облучению……….. 98 ОРГАНИЗАЦИЯ И ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Мергентай А. Результаты реализации Государственной программы развития в области здравоохранения на 2005-2015 годы………. 105

(3)

МЕДИЦИНСКОЕ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Мухатаева Г. А., Мейрамова Н. А. Виды занятий и методы преподавания общественно- гуманитарных дисциплин в медицинском вузе……….. 109 Сайфулина Н. Ф., Жакенова С. Р., Кайдар Э. К., Алданова Ж. А. Инновационные технологии

обучения студентов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения №1 КГМУ…... 115 Жаутикова С. Б., Сулейменова Б. М., Мукушев М. Р., Таласпекова Ю. П. Особенности внедрения

элементов RBL в учебный процесс на кафедре патологической физиологии Карагандинского государственного медицинского университета……….. 119 Темиргалиев К. А., Алиева Г. Г., Бакирова А. Т., Сисенгалиева К. М. Из опыта внедрения

активных методов междисциплинарного обучения на занятиях по социально- гуманитарным дисциплинам в медицинском вузе………. 122 Абдикаликова Д. Р., Кожанова Р. Т., Кошкарбаева Б. С., Касымбекова Б. К., Дедова О. Ю.,

Измайлович М. Р., Рахимжанова Г. К. Проблемы внедрения научно ориентированного обучения в медицинское образование………. 127 Сабекова О. Ж., Дюсембаева Н. К., Дреева Н. И., Жунусова С. У., Кабиева С. М., Даулетова С. Т.,

Алишева Г. Л. Формирование практических навыков у студентов младших курсов иностранного отделения на основе симуляционных технологий………... 130

(4)

МАЗМҰНЫ

ӘДЕБИЕТ ШОЛУЫ

Казимирова О. В., Газалиева М. А. Клиникалық медицинада ілеспе жағдайларының болашағын

зерттеу……….. 8

Ысқақов Е. Б. Жүрек-тамыр аурулары қатерінің таралу факторлары……… 17 Колесниченко С. И., Латыпов Р. М., Серiкбаева С. К., Абдрахманова М. Г. Эпилепсиямен

ауыратын жүкті әйелдерді жүргізу тактикасы……….. 25 Досмағамбетова Р. С., Терехин С. П., Ахметова С. В. Қартайған және кәрілік жаста дұрыс

тамақтану мәселесіне……….. 32 Тулеубаев Б. Е., Сагинова Д. А., Кошанова А. А. Созылмалы жарақаттан кейінгі остеомиелиттің

емінде қолданылатын заманауи биоыдыраушы материалдар……….. 42 ЭКОЛОГИЯ ЖӘНЕ ГИГИЕНА

Газизова А. Ө., Ибраева Л. К., Аманбекова А. Ө., Рыбалкина Д. Х., Дюсембаева Н. К., Салимбаева Б. М., Дробченко Е. А., Уресаев А. О. Арал өңірі тұрғындарының тыныс алу жүйесінің аурушандылығы... 50 Калишев М. Г., Рогова С. И., Талиева Г. Н., Мацук Е. В., Жакетаева Н. Т. Шығыс Қазақстанның

мектеп оқушыларының бойының ұзындығын салыстырмалы бағалау... 57 Кизатова С. Т., Дюсембаева Н. И., Тукбекова Б. Т., Ниетбаева Р. А. Қарағанды облысы 2016

жыл бойынша нәрестелер өлімінің құрылымдық перинатальді аспектісі... 63 Приз В. Н., Талиева Г. Н., Шайхина Ж. К., Ботченко Л. Н., Бакарамова Г. А. Жалпы білім беру

мекемелерінің оқу үрдісін гигиеналық бағалау... 67 Садыков М. Н., Отаров Е. Ж., Асенова Л. Х., Маканова У. К., Айтмагамбетов А. Р., Тыль Л. В.

Тау-кен өндірісі жұмыскерлерінің еңбек шарттарының гигиеналық бағасы... 71 Жұмабекова Г. С., Ыбраев С. А., Әжіметова Г. Н., Үстемірова М. М. Ересектерде аллергиялық

реакциялардың кездесуінің жиілігі мен өту ерекшеліктері... 74 Кузнецов В. Д., Зубцов Ю. Н., Терехин С. П., Калишев М. Г. Оқушы жастардың қазіргі

замандағы өмір салтының гигиеналық бағасы... 78 КЛИНИКАЛЫҚ МЕДИЦИНА

Ахаева А. С. Балалардағы ауруханадан тыс пневмония кезіндегі прокальцитониннің өзара байланысы туралы анализ... 84 Қизатова С. Т., Түсіпбекова М. М., Гродникова О. В., Савченко В. Л. Туы біткен

инфекциялардың қазіргі жағдайдағы мәселесі... 88 Алибеков А. Е., Төлеубаев Е. А., Қалиева Д. К., Ахмалтдинова Л. Л., Балықбаева А. М.,

Құсайынов М. И. Механикалық сары аурумен науқастардың операциядан кейінгі асқынуларының профилактикасы үшін интерферон индукторларын қолдану... 93 ТЕОРИЯЛЫҚ ЖӘНЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛДЫҚ МЕДИЦИНА

Узбеков Д. Е., Хоши М., Шичиджо К., Чайжунусова Н. Ж., Шабдарбаева Д. M., Саякенов Н. Б., Kaйрханова Ы. O., Саимова A. Ж., Aпбасова С. A. Гамма-мен нейтронды сәуле әсеріне ұшыраған егеуқұйрықтар өкпесіндегі гистоморфологиялық өзгерістердің салыстырмалы сипаттамасы

………...

98 ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУДЫҢ ҰЙЫМЫ ЖӘНЕ ЭКОНОМИКАСЫ

Мергентай А. 2005-2015 жылдар аралығында денсаулық сақтау саласындағы мемлекеттік бағдарламалардың орындалған негізгі нәтижелері... 105

(5)

МЕДИЦИНАЛЫҚ ЖӘНЕ ФАРМАЦЕВТИКАЛЫҚ БІЛІМ БЕРУ

Мухатаева Г. А., Мейрамова Н. А. Медициналық ЖОО-дағы білім жүйесінде қоғамдық гуманитарлық пәндер бойынша өткізілетін сабақтың түрлері мен әдістері туралы... 109 Сайфулина Н. Ф., Жакенова С. Р., Кайдар Э. К., Алданова Ж. А. ҚММУ №1 қоғамдық тамақтану

және денсаулық сақтау кафедрасында студенттерді оқытудың инновациялық технологиялары... 115 Жаутикова С. Б., Сулейменова Б. М., Мукушев М. Р., Таласпекова Ю. П. Патологиялық

физиология кафедрасының оқу үрдісіне RBL-ді еңгізу ерекшіліктері... 119 Темиргалиев К. А., Алиева Г. Г., Бакирова А. Т., Сисенгалиева Қ. М. Әлеуметтік-гуманитарлық

пәндер цикліндегі сабақтарда пәнаралық оқытудың белсенді әдістерін енгізу тәжірибесінен... 122 Абдикаликова Д. Р., Кожанова Р. Т., Кошкарбаева Б. С., Касымбекова Б. К., Дедова О. Ю.,

Измайлович М. Р., Рахимжанова Г. К. Медициналық білім берудегі ғылыми-негізделген оқытуды жүзеге асыру мәселелері... 127 Сабекова О. Ж., Дюсембаева Н. К., Дреева Н. И., Жунусова С. У., Кабиева С. М., Даулетова С. Т.,

Алишева Г. Л. Симуляциялық технология негізінде тәжірибелік дағдыларды қалыптастыру 130

(6)

Gazizova A. O., Ibrayeva L. K., Amanbekova A. U., Rybalkina D. Kh., Dyusembayeva N. K., Salimbayeva B. M., Drobchenko Ye. A., Uresayev A. O. Morbidity of the respiratory system in the Aral sea region population………... 50 Kalishev M. G., Rogova S. I., Taliyeva G. N., Matsuk Ye. V., Zhaketayeva N. T. Comparative

assessment of body length of schoolchildren in the Eastern Kazakhstan………... 57 Kizatova S. T., Dyusembayeva N. I., Tukbekova B. T., Niyetbayeva R. A. Perinatal aspects in the

structure of infantry mortality in Karaganda region for 2016………... 63 Priz V. N., Taliyeva G. N., Shaikhina Zh. K., Botchenko L. N., Bakaramova G. A. Hygienic evaluation of

educational process of educational institutions………. 67 Sadykov M. N., Otarov Ye. Zh., Asenova L. Kh., Makanova U. K., Aitmagambetov A. R., Tyl L. V.

Hygienic assessment of employees of mining and ore industry………. 71 Zhumabekova G. S., Ibrayev S. A., Azhimetova G. N., Ustemirova M. M. Frequency and

characteristics of allergic reactions state in adults at prehospital stage……….. 74 Kuznetsov V. D., Zubtsov Yu. N., Teryokhin S. P., Kalishev M. G. Hygienic assessment of the healthy

lifestyle of the studying youth in modern conditions……….. 78 CLINICAL MEDICINE

Akhayevа A. S. Analysis of the procalcitonin level relationships with community-acquired pneumonia in children……….. 84 Kizatova S. T., Tusupbekova M. M., Grodnikova O. V., Savchenko V. L. Problem of congenital

infections in modern conditions………. 88 Alibekov A. Ye., Toleubayev Ye. A., Kaliyeva D. K., Akhmaltdinova L. L., Balykbayeva A. M.,

Kusainov M. I. Use of interferon inducers for the prevention of postoperative complications in patients with obstructive jaundice……… 93 THEORETICAL AND EXPERIMENTAL MEDICINE

Uzbekov D. Ye., Hoshi M., Shiсhijо K., Chaizhunusova N. Zh., Shabdarbayeva D. M., Sayakenov N. B., Kairkhanova Y. O., Saimova A. Zh., Apbasova S. A. Comparative characteristics of histomorphologic changes in the lung of rats exposed to gamma- and neutron radiation………... 98 ORGANIZATION AND ECONOMICS OF HEALTH

Mergentay A. Results of the implementation of the State development program for health for 2005-2015………. 105

(7)

MEDICAL AND PHARMACEUTICAL EDUCATION

Mukhatayeva G. A., Meiramova N. A. Types of lessons and teaching methods of social and humanitarian disciplines in medical school……….. 109 Saifulina N. F., Zhakenova S. R., Kaidar E. K., Aldanova Zh. A. Innovative technologies of training of

students at the department of public health №1 of Karaganda state medical university……….. 115 Zhautikova S. B., Suleimenova B. M., Mukushev M. R., Talaspekova Yu. P. Peculiarities of RBL

introducing into the educational process at the department of pathological physiology of Karaganda state medical university……….. 119 Temirgaliyev K. A., Aliyev G. G., Bakirova A. T., Sisengaliyev K. M. Experience of implementation of

active methods of inter-disciplinary training at the employment on social-humanitarian disciplines in the medical university………. 122 Abdikalikova D. R., Kozhanova R. T., Koshkarbayeva B. S., Kasymbekova B. K., Dedova O. Yu., Iz-

mailovich M. R., Rakhimzhanova G. K. Problems of research-based learning introduction into medical education……….………. 127 Sabekova O. Zh., Dyusembaeva N. K., Dreyeva N. I., Zhunusovа S. U., Kabiyeva S. M.,

Dauletova S. T., Alisheva G. L. Formation of practical skills at students of young courses of foreign division on the basis of simulation technologies……….. 130

(8)

В настоящее время проблеме коморбид- ных состояний посвящены работы исследова- телей, изучающих совокупность социально значимых заболеваний, что отражает этап но- вых болезней наступившего века [36, 42, 46].

Так, среди многочисленных сопутствующих заболеваний наибольшее влияние, например, на тяжесть хронической обструктивной болез- ни легких (ХОБЛ) оказывают сердечно- сосудистые заболевания (ССЗ), метаболиче- ский синдром (МС) и сахарный диабет (СД) [39, 48].

Под коморбидностью понимают одновре- менное протекание двух и более заболеваний или синдромов, патогенетически cвязанных между собой. Впервые явление коморбидности профессор А. Feinstein продемонстрировал на примере соматических больных острой ревма- тической лихорадкой, обнаружив худший про- гноз пациентов, страдающих одновременно несколькими заболеваниями. Он вкладывал в этот термин представление о наличии допол- нительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоя- тельно помимо текущего заболевания и всегда отличается от него [45]. Вскоре после откры- тия явления коморбидности оно привлекло внимание исследователей со всего мира и со временем видоизменялось в «полимор- бидность», «мультиморбидность», «полипа- тия», «двойной диагноз», «соболезненность»,

«плюрипатология», однако суть его остава-

лась прежней [16]. Именно поэтому тема ко- морбидности не теряет актуальности, так как для выбора рациональной стратегии в терапии требуется всестороннее изучение общего со- стояния организма пациента – клинической картины основного заболевания, осложнений, сопутствующей патологии и оценки их взаим- ного влияния [7, 10, 23, 24, 41, 43, 44, 47, 49].

Актуальность исследования коморбидно- сти связана также с ее широкой распростра- ненностью. Так, по данным R. Kachel кардио- респираторная коморбидность составляет око- ло 62% в структуре заболеваемости старших возрастных групп, а по данным R. J. Reynolds et al. около 50% больных ХОБЛ старше 50 лет страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ) или хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [3]. Взаимное отягощение, например, кардиопульмональной патологии приводит к ускорению прогрессирования ХСН и раннему развитию жизнеугрожающих ситуаций [20]. В исследованиях последних лет показан вклад диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) в механизмы развития ХСН у пациентов с респираторной патологией – ХОБЛ, бронхиаль- ной астмы (БА) [21].

Проведенные исследования, посвящен- ные, например, взаимосвязи параметров дыха- ния с показателями, характеризующими как систолическую, так и диастолическую дис- функцию ЛЖ, немногочисленны, а результаты

О. В. Казимирова¹, М. А. Газалиева²

ПЕРСПЕКТИВЫ ИЗУЧЕНИЯ КОМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ

1Кафедра общей врачебной практики №1 Карагандинского государственного медицинского университета (Караганда, Казахстан),

2Кафедра иммунологии и аллергологии Карагандинского государственного медицинского университета (Караганда, Казахстан)

В статье проанализированы достижения и перспективы изучения коморбидных состояний в клинике об- щесоматических и профессиональных болезней. Широкая распространенность коморбидности среди пациентов, отсутствие единых систем ее оценки в лечебно-диагностическом процессе, средств прогнозирования или про- гностических параметров, «узкий» взгляд специалистов на коморбидный статус обусловливает актуальность ее исследования в современной практической медицине. Коморбидность у лиц с профессиональной патологией является также мало исследованной проблемой, вместе с тем известно, что организм работающего во вредных и опасных условиях труда подвержен влиянию одновременно нескольких производственных факторов, послед- ствиями чего может быть формирование сочетанной патологии как ответной реакции организма на данное воз- действие. Особенности коморбидности в профпатологии, ее предикторы, варианты клинического течения, рас- шифровка сложных механизмов патогенеза, выбор рационального лечения, индивидуальных подходов к веде- нию и реабилитации пацинетов требуют дальнейшего изучения.

Ключевые слова: коморбидность, патогенез, нозология, профессиональные болезни, сопутствующая па- тология

(9)

противоречивы [11, 25]. Так, по данным неко- торых авторов [4], при сочетании ИБС с об- структивной патологией легких увеличивается вероятность развития как систолической, так и диастолической дисфункции сердца, при этом зависимость между параметрами дыхания и показателями состояния миокарда свидетель- ствует о возможном взаимоотягощающем вли- янии патологии респираторной и сердечно- сосудистой систем.

Интересны работы, в которых анализи- руются показатели функции внешнего дыха- ния (ФВД) с оценкой толерантности к физиче- ской нагрузке у пациентов с ХОБЛ и ожирени- ем в сравнении с пациентами с изолированны- ми ХОБЛ и ожирением. Так, результаты иссле- дования функции легких показали статистиче- ски значимое наибольшее снижение объемных и потоковых показателей в группе лиц с соче- танной патологией по сравнению с пациента- ми тяжелой формой ХОБЛ и лицами с ожире- нием. При этом показатель теста с 6-минутной ходьбой имел значительную степень корреля- ции с показателями ФВД, а основными причи- нами, снижающими результат теста с 6- минутной ходьбой, названы нарушение венти- ляционной функции легких и избыточная мас- са тела [6].

Современная врачебная практика дикту- ет необходимость комплексного подхода к изу- чению клиники и течения различных заболе- ваний, так как такие нозологии у одного и того же пациента имеют разную степень влияния на течение друг друга. Именно комплексный подход может обеспечить наиболее адекват- ную терапию, а главное, профилактику болез- ней. Так, появляются новые данные об эффек- тивности применения некоторых лекарствен- ных препаратов, патогенетически обоснован- ных для лечения основной нозологии, напри- мер, ХОБЛ, но оказавшие положительное вли- яние на коморбидное состояние. Например, применение рофлумиласта у пациентов с ХОБЛ и метаболическим синдромом сопровож- дается улучшением клинических, лаборатор- ных и функциональных показателей и сниже- нием частоты обострений ХОБЛ с одновремен- ным статистически значимым уменьшением объема талии (ОТ), при этом существенной динамики массы тела, отношения ОТ/ОБ и ин- декса массы тела не получено [15].

В рамках полиморбидности (мульти- морбидности, коморбидности) ревматические заболевания также занимают особое место.

Так, по данным испанских исследователей [50]

в структуре мультиморбидности ревматиче-

ские болезни существенно усугубляют общее состояние больных: пациенты с мультиморбид- ностью, включающей в себя ревматические болезни, имеют худшие показатели качества жизни и дневной функции, чем пациенты с мультиморбидностью без ревматических забо- леваний.

Таким образом, проблема курации паци- ентов с коморбидными состояниями сложна, и многие вопросы, связанные с коррекцией ре- комендуемых доз препаратов, окончательно не решены. Лечащим врачам необходимо учиты- вать особенности клинического течения забо- леваний, а также переносимость и безопас- ность лекарственных средств, основываясь на доказательную базу, наличие дополнительных фармакологических эффектов. Адекватное комбинированное назначение лекарственных средств больным с коморбидными состояниями предотвратит не только прогрессирование каждого из заболеваний, развитие осложне- ний, но и улучшит прогноз и качество жизни пациентов.

Наличие тесных взаимосвязей между сердечно-сосудистым заболеванием и функци- ональным состоянием почек лежит в основе концепции кардиоренального синдрома (КРС) и введения в клиническую практику в 2002 г.

нозологического понятия «хроническая бо- лезнь почек» (ХБП) специалистами Националь- ного почечного фонда (National Kidney Founda- tion, США). Результаты крупных эпидемиологи- ческих исследований последних десятилетий (NHANES – National Health and Nutrition Survey III; Okinawa Study и др.) показали высокую распространенность нарушения функции по- чек в общей популяции (10-20%). При этом почечная дисфункция у пациентов с кардио- васкулярной патологией или сахарным диабе- том отмечается значительно чаще и ассоции- руется со значительным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти, в том числе при остром коронарном синдроме, инфаркте миокарда и вмешательствах по рева- скуляризации миокарда [9].

Согласно существующим представлени- ям, кардиоренальный синдром – это патофи- зиологическое состояние сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного из этих органов ведет к острой или хро- нической дисфункции другого. Так, в 2010 г.

группой экспертов по улучшению качества острого диализа (Acute Dialysis Quality Initiative) было выделено 5 типов КРС: 1 – острый кар- диоренальный; 2 – хронический кардиореналь- ный; 3 – острый ренокардиальный; 4 – хрони- ческий ренокардиальный; 5 – вторичный [38].

(10)

При наличии у лиц с ХБП анемичного синдрома значительно чаще, чем в его отсут- ствие, отмечалась стенокардия напряжения (37,1%), атипичный болевой синдром реги- стрировался у 33,7% лиц. При суточном мони- торировании ЭКГ эпизоды безболевой («немой») ишемии миокарда выявляли у 59,4% обследованных. Желудочковые наруше- ния ритма отмечались у 26,4%, а синдром сла- бости синусового узла определялся у 48,7%

лиц. У больных с ИБС и анемичным синдромом значительно чаще определяли диастоличе- скую дисфункцию левого желудочка сердца, а также снижение его фракции выброса [9].

Таким образом, ХБП является не только предиктором неблагоприятного течения ИБС, ХСН, но и независимым фактором риска разви- тия АГ, ХСН [9, 38].

Следует отметить, что, несмотря на ши- рокую распространенность, ХБП часто остает- ся недиагностированной, поэтому скрининг ХБП должен занять должное место в структуре профилактики как почечной, так и сердечно- сосудистой патологии. Необходимо выявлять заболевание на ранних стадиях и выделять группы с высоким риском, прежде всего в по- пуляции больных с кардиоваскулярными осложнениями и сахарным диабетом [38].

Гиперурикемия – ещё один независимый модифицированный предиктор как кардиовас- кулярной, так и общей смертности у больных с АГ, ИБС, ХСН, метаболическим синдромом/

сахарным диабетом. Исторически представле- ние о гиперурикемии было связано с ее клини- ческими проявлениями, то есть подагрой и нефролитиазом. Взаимосвязь подагры с кар- диоваскулярными заболеваниями и нефропа- тией многократно подтверждалась, однако не привлекала значительного внимания ввиду относительно небольшой распространенности подагры в популяции. Вместе с тем попытки применения мочевой кислоты (МК) как сурро- гатного маркера развития нефропатии оказа- лись несостоятельными [8].

Таким образом, несмотря на прогресс в понимании многих граней патогенеза общесо- матических заболеваний, проблема прогнози- рования у пациентов коморбидных состояний, т.е. исследование предикторов, особенностей клинического течения, патобиологии, рацио- нального лечения, индивидуальных подходов к ведению и реабилитации требуют дальней- шего изучения.

Коморбидность у пациентов с професси- ональной патологией также является мало ис- следованной проблемой. Известно, что в воз-

никновении профессиональной заболеваемо- сти производственный фактор (пыль, шум, фи- зическая перегрузка, переохлаждение, аллер- гены и др.) с его интенсивностью и продолжи- тельностью является единственным или веду- щим при полиэтиологичности болезни. При этом на организм работающего во вредных и опасных условиях труда влияют одновременно несколько производственных факторов, что может приводить к формированию сочетанной патологии как ответной реакции организма на данное воздействие. Так, по данным авторов [2], при анализе первичной профессиональной заболеваемости в Карагандинской области от- мечался рост сочетанной патологии, выявлен- ной у 199 пациентов, что составило 61% ( в 2010 г. – 20,6%, в 2011 г. – 43%) от общего числа первичных больных, из них по угольным шахтам АО «Арселор Миттал Темиртау» – у 137 (69%) больных.

В области профессиональной патологии, гигиены и физиологии труда ранее были про- ведены исследования, посвященные, напри- мер, физиолого-гигиенической оценке комби- нированного влияния шума и вибрации на ор- ганизм человека и прогнозирование их сум- марного воздействия [34], описано влияние статико-динамической нагрузки и вибрации на нервно-мышечный аппарат при пояснично- кресцовой радикулопатии у шахтеров- угольщиков [40], дана сравнительная оценка работоспособности организма при интенсив- ной мышечной деятельности на фоне воздей- ствия постоянного магнитного поля [30], изу- чено влияние хронического воздействия уголь- но-породной пыли, физической нагрузки и их сочетания на эпителий и гладкую мускулатуру бронхиального дерева шахтеров и эксперимен- тальных животных [5]. Кроме того, исследова- ны лишь некоторые особенности клинических синдромов (синдрома вегетативной дистонии и нарушений церебральной гемодинамики при ранней дисциркуляторной энцефалопатии у шахтеров [28], артериальная гипертензия и функциональное состояние эндотелия сосудов у горнорабочих угольных шахт [17, 18], осо- бенности нейромышечных нарушений в зави- симости от типа нейродинамической пластич- ности головного мозга при вибрационной бо- лезни [33] и состояние вегетативной нервной системы при хронической радикулопатии у шахтеров-угольщиков [35], биохимические показатели метаболизма фосфолипидов крови, фосфоинозитидов и гуморального иммунитета [13, 19] и метаболические нарушения при остеоартрозе у горнорабочих [37], состояние соматосенсорной и костно-мышечной систем

(11)

при профессиональной вертеброгенной пато- логии пояснично-кресцового уровня [27].

Однако лишь в некоторых работах авто- рами исследованы научные основы оценки и прогнозирования сочетанной профессиональ- ной патологии, в том числе с позиции произ- водственных рисков. Так, например, изучено сочетание вертеброгенной патологии и вибра- ционной болезни у горнорабочих [29], состоя- ние окислительного метаболизма при сочетан- ной профессиональной патологии (антрако- силикозе с вибрационной болезнью) [14], cтруктурно-функциональные изменения серд- ца у больных хроническим пылевым бронхитом с артериальной гипертензией [17], оценены вегетативная регуляция и cтруктурно- функциональное состояние сердца при брон- хиальной астме на фоне хронических пылевых бронхитов у шахтеров-угольщиков [32], веге- тативный тонус и психоэмоциональное состоя- ние при сочетании бронхиальной астмы и хро- нического пылевого бронхита [12].

Таким образом, результаты более чем 40- летней истории изучения коморбидности в клинике внутренних болезней показывают, что патогенез, патобиология, патоморфоз комор- бидности характеризуется многообразием этиологических факторов и сложностью меха- низмов формирования.

Проблема изучения коморбидных состо- яний в медицинской практике усложняется также отсутствием стандартной клинической терминологии с учетом клинических классифи- каций. Так, ранее наряду с зарубежными авто- рами коллективом отечественных ученых уже обсуждались проблемы формулирования диа- гноза, теснейшим образом связанные с учени- ем о болезни и формированием клинического мышления врача, итогом чего явилось появле- ние «Руководства по классификации заболева- ний» [31]. Кроме того, в связи со стремитель- ным развитием мировых информационных си- стем учеными предпринимаются попытки на принципиально новом уровне организовать информационное обеспечение сбора, обработ- ки и анализа информации в медицинских учре- ждениях, в том числе в области профессио- нальной патологии [22]. Однако отсутствие унифицированного методологического подхо- да к оценке коморбидности остается препят- ствием для проведения обобщающего фунда- ментального исследования ее свойств и зако- номерностей, а также ассоциированных с ней явлений и феноменов.

Таким образом, изучение коморбидных состояний в клинической медицине является перспективным для создания унифицирован-

ного стандарта или универсального прогности- ческого инструмента, быстро и удобно оцени- вающего структуру, тяжесть и возможные по- следствия коморбидности с целью проведения адекватного лечения и реабилитации, также возможностью перейти на компьютерное хра- нение и обработку медицинской информации как в области общей, так и профессиональной патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1 Акынжанова С. А. Оценка влияния про- изводственных факторов на функциональное состояние эндотелия сосудов у горнорабочих угольных шахт: Автореф. дис. ...канд. мед.

наук. – Караганда, 2008. – 20 с.

2 Акынжанова С. А. Сравнительный от- чёт по профессиональной заболеваемости Ка- рагандинской области /С. А. Акынжанова, Л. А.

Бойко, Е. Г. Боцан //Сб. республ. науч.-практ.

конф. с междунар. участием «Труд, экология и здоровье населения», посвящ. 55-летию Наци- онального центра гигиены труда и профессио- нальных заболеваний МЗ РК. – Караганда, 2013. – С. 237- 239.

3 Баздырев Е. Д. Сердечно-сосудистые факторы риска у пациентов с хронической об- структивной болезнью легких /Е. Д. Баздырев, Е. Б. Герасимова, О. М. Поликутина //

Клиницист. – 2014. – №1. – С. 22-27.

4 Баздырев Е. Д. Связь параметров внут- рисердечной гемодинамики с функцией респи- раторной системы у пациентов с ишемической болезнью сердца и коморбидной бронхолегоч- ной патологией /Е. Д. Баздырев, О. М. Полику- тина, Н. А. Каличенко //Пульмонология. – 2016. – №3 (26). – С. 328-335.

5 Баттакова Ж. Е. Влияние хронического воздействия угольно-породной пыли, физиче- ской нагрузки и их сочетания на эпителий и гладкую мускулатуру бронхиального дерева шахтёров и экспериментальных животных:

Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Караганда, 2003. – 105 с.

6 Бельснер М. С. Функция внешнего ды- хания у больных тяжелой хронической об- структивной болезнью легких в сочетании с ожирением /М. С. Бельснер, Г. Л. Игнатова, Е.

В. Блинова //Уральский медицинский журнал.

– 2014. – №4. – С. 85-87.

7 Белялов Ф. И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности. – Ир- кутск: ИГИУВ, 2010. – 287 с.

8 Бильченко А. В. Гиперурикемия как фактор риска сердечно-сосудистой заболевае- мости и смертности //Здоровье Украины. – 2009. – №10. – С. 46-48.

(12)

9 Бугаенко В. В. Коморбидные состояния в практике кардиолога //Рациональная фарма- котерапия. – 2012. – №3. – С. 63-69.

10 Верткин А. Л. Коморбидность /А. Л.

Верткин, А. С. Скотников //Лечащий врач. – 2013. – №6, 8. – https:www.lvrach.ru

11 Григорьева Н. Ю. Современный взгляд на ремоделирование миокарда у боль- ных стабильной стенокардии в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких //

Клинич. медицина. – 2010. – №4. – С. 77-82.

12 Жаппарова Б. Т. Оценка вегетативно- го тонуса и психоэмоционального состояния при бронхиальной астме на фоне хронических пылевых бронхитов: Автореф. дис. ...канд.

мед. наук. – Караганда, 2008. – 24 с.

13 Ибраева Л. К. Показатели метаболиз- ма фосфоинозитидов и гуморального иммуни- тета у шахтеров-угольщиков: Автореф. дис.

канд. мед. наук. – Караганда, 1999. – 21 с.

14 Игимбаева Г. Т. Состояние окисли- тельного метаболизма при сочетанной профес- сиональной патологии (антракосиликозе с виб- рационной болезнью): Автореф. дис. …канд.

мед. наук. – Караганда, 2009. – 18 с.

15 Игнатова Г. Л. Опыт применения се- лективного ингибитора фосфодиэстеразы-4 рофлумиласта (даксас) у пациентов с хрониче- ской обструктивной болезнью легких и метабо- лическим синдромом /Г. Л. Игнатова, Е. В.

Блинова, М. С. Бельснер //Пульмонология. – 2016. – №3. – С. 323-327.

16 Иноземцев О. Что такое коморбид- ность?//http:zoj.kz

17 Искакова Г. Д. Структурно- функциональные изменения сердца у больных хроническим пылевым бронхитом с артериаль- ной гипертензией: Автореф. дис. ...канд. мед.

18 Карабаева Р. Ж. Артериальная гипер- тензия у шахтеров-угольщиков: особенности формирования, ранняя диагностика и профи- лактика: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. – Ка- раганда, 2008. – 34 с.

19 Койгельдинова Ш. С. Некоторые по- казатели метаболизма фосфолипидов крови у горнорабочих при воздействии угольно- породной пыли: Автореф. дис. ...канд. мед.

20 Кравчун П. Г. Взаимосвязь бронхооб- струкции с диастолической дисфункцией лево- го желудочка у пациентов с артериальной ги- пертензией в сочетании с хроническим об- структивным заболеванием легких /П. Г. Крав- чун, В. Ю. Делевская //Вестн. Витебского госу- дарственного медицинского университета – 2014. – № 4 (13). – C. 48-53.

21 Кравчун П. Г. Оценка диастолической функции левого и правого желудочков сердца у больных пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой /П. Г. Кравчун, В. Ю.

Делевская, М. И. Ибрагимова //Вестн. ДГМА. – 2013. – №3. – С. 25-28.

22 Кройтор Ю. А. Информационная си- стема учёта и анализа профессиональных за- болеваний в медицине труда /Ю. А. Кройтор, А. А. Исмаилова, Г. Н. Ажиметова //Здоровье и болезнь. – 2004. – №7 (35). – С. 35-39.

23 Лазебник Л. Б. Полиморбидность и старение //Новости медицины и фармации. – 2007. – №1. – C. 205.

24 Лучихин Л. А. Коморбидность в ЛОР- практике //Вестн. оториноларингологии. – 2010. – №2. – C. 79-82.

25 Лямина Н. П. Кардиопротективный эффект физической реабилитации у пациентов с диастолической дисфункцией ишемического генеза, перенесших чрескожное коронарное вмешательство /Н. П. Лямина, А. Н. Носенко, И.

Б. Разборова //Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2012. – №3 (8). – С. 415-419.

26 Мендель О. И. Коморбидность при остеоартрозе: рациональные подходы к лече- нию больного /О. И. Мендель, А. В. Наумов, Л.

И. Алексеева //Рус. мед. журн. – 2009. – №21.

– С. 1472.

27 Миянова Г. А. Состояние соматосен- сорной и костно-мышечной систем у горнора- бочих с профессиональной вертеброгенной патологией пояснично-кресцового уровня: Ав- тореф. дис. …канд. мед. наук. – Караганда, 2010. – 17 с.

28 Мухаметжанова С. Е. Особенности синдрома вегетативной дистонии и нарушений церебральной гемодинамики при ранней дис- циркуляторной энцефалопатии у шахтеров и их лечение методом биологической обратной связи: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. – Ал- маты, 1999. – 20 с.

29 Отарбаева М. Б. Научные основы оценки и прогнозирования сочетанной вертеб- рогенной патологии и вибрационной болезни у горнорабочих с позиции профессиональных рисков: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. – Ка- раганда, 2010.– 18 с.

30 Пахомова Д. К. Сравнительная оценка работоспособности организма при интенсив- ной мышечной деятельности на фоне воздей- ствия постояннного магнитного поля и антиок- сиданта пробукола: Автореф. дис. ...канд. мед.

31 Руководство по классификации забо- леваний /Под общей редакцией И. Р. Кулма-

(13)

гамбетова, К. А. Алихановой. – Караганда, 2008. – С. 20-32.

32 Сатыбалдиева У. А. Структурно- функциональное состояние сердца с оценкой вегетативной регуляции при бронхиальной астме на фоне хронических пылевых бронхи- тов у шахтёров-угольщиков: Автореф. дис.

...канд. мед. наук. – Караганда, 2008. – 95 с.

33 Суровцева Т. А. Особенности нейро- мышечных нарушений в зависимости от типа нейродинамической пластичности головного мозга при вибрационной болезни у шахтеров- угольщиков и их лечение методом биологиче- ской обратной связи: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. – Караганда, 1999. – 100 с.

34 Текебаев К. О. Физиолого- гигиеническая оценка комбинированного влия- ния шума и вибрации на организм человека и прогнозирование их суммарного воздействия:

Автореф. дис. ...канд. мед. науе. – Караганда, 2010. – 22 с.

35 Фазылова М. Д. Состояние вегетатив- ной нервной системы при хронической радику- лопатии у шахтеров-угольщиков: Автореф. дис.

...канд. мед. наук. – Караганда, 2004. – 20 с.

36 Чучалин А. Г. Федеральные клиниче- ские рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких /А.

Г. Чучалин, С. Н. Авдеев, З. Р. Айсанов. – М.:

РРО., 2013. – 22 с.

37 Хайдаргалиева Л. С. Клинико- биохимическая характеристика метаболиче- ских нарушений при остеоартрозе у горнора- бочих: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. – Ка- раганда, 2009. – 28 с.

38 Харченко Е. П. Сердечная недоста- точность при кардиоренальных синдромах //

Терапевт. арх. – 2013. – №1. – С. 85-91.

39 Чучалин А. Г. Хроническая обструк- тивная болезнь легких и сопутствующие забо- левания. Часть I. ХОБЛ и поражения сердечно –сосудистой системы //Рус. мед. журн. – 2008.

– №2. – C. 58-64.

40 Шрайманов Б. С. Влияние статико- динамической нагрузки и вибрации на нервно- мышечный аппарат при пояснично-крестцовой радикулопатии у шахтеров-угольщиков: Авто- реф. дис. ...канд. мед. наук. – Караганда, 2004.

– 24 с.

41 Caughey G. E. Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia /G. E. Caughey, A. I. Vitry, A. L. Gilbert //BMC Public Health. – 2008. – V. 8. – P. 221.

42 Fabbri L. M. Complex chronic comorbidi- ties of COPD /L. M. Fabbri, F. Luppi, B. Beghe //

Eur. Respir. J. – 2008. – V. 31. – P. 2014-2012.

43 Fortin M. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review /M.

Fortin, L. Lapointe, C. Hudon //Health Qual. Life Outcomes. – 2004. – V. 20 (2). – P. 51.

44 Hudon C. Multimorbidity in medical literature: Is it commonly researched? /C. Hudon, M.

Fortin, L. Lapointe //Can. Fam. Physician. – 2005.

– V. 51. – P. 244-245.

45 Jensen I. Proceedings: Pathology and prognostic factors in temporal lobe epilepsy. Fol- low-up after temporal lobe resection //Acta Neu- rochir. – 1975. – V. 31. – P. 261-262.

46 Loscalzo J. System’s biology and per- sonalized medicine: a network approach to hu- man disease //Proc. Am. Thorac. Soc. – 2011. – V. 8. – P. 196-198.

47 Pincus T. Taking mortality in rheumatoid arthritis seriously: Predictive markers, socio- economic status and comorbidity /T. Pincus, L. F.

Callahan //J. Rheumatol. – 1986. – V. 13. – P.

841-845.

48 Sin D. D. Why are patients with COPD at increased risk of cardiovascular diseases? /D.

D. Sin, S. F. Man //Circulation. – 2003. – V. 107 (11). – P. 1514-1519.

49 Stier D. M. Quantifying comorbidity in a disease-specific cohort: adaptation of the total illness burden index to prostate cancer /D. M.

Stier, S. Greenfield, D. P. Lubeck //Urology. – 1999. – V. 54 (3). – P. 424-429.

50 Visser K. Multinational evidence-based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad internation- al panel of rheumatologists in the 3E Initiative /K.

Visser, W. Katchamart, E. Loza //Ann. Rheum.

Dis. – 2009. – V. 68. – С. 1086-1093.

REFERENCES

1 Akynzhanova S. A. Ocenka vlijanija pro- izvodstvennyh faktorov na funkcional'noe sostojanie jendotelija sosudov u gornorabochih ugol'nyh shaht: Avtoref. dis. ...kand. med. nauk.

– Karaganda, 2008. – 20 p.

2 Akynzhanova S. A. Sravnitel'nyj otchjot po professional'noj zabolevaemosti Karagan- dinskoj oblasti /S. A. Akynzhanova, L. A. Bojko, E.

G. Bocan //Sb. respubl. nauch.-prakt. konf. s mezhdunar. uchastiem «Trud, jekologija i zdorov'e naselenija», posvjashh. 55-letiju Nacional'nogo centra gigieny truda i professional'nyh zabolevanij MZ RK. – Karaganda, 2013. – P. 237- 239.

3 Bazdyrev E. D. Serdechno-sosudistye faktory riska u pacientov s hronicheskoj obstruktivnoj bolezn'ju legkih /E. D. Bazdyrev, E. B.

Gerasimova, O. M. Polikutina //Klinicist. – 2014. –

№1. – P. 22-27.

(14)

4 Bazdyrev E. D. Svjaz' parametrov vnu- triserdechnoj gemodinamiki s funkciej respirator- noj sistemy u pacientov s ishemicheskoj bolezn'ju serdca i komorbidnoj bronholegochnoj patolo- giej /E. D. Bazdyrev, O. M. Polikutina, N. A.

Kalichenko //Pul'monologija. – 2016. – №3 (26).

– P. 328-335.

5 Battakova Zh. E. Vlijanie hronicheskogo vozdejstvija ugol'no-porodnoj pyli, fizicheskoj nagruzki i ih sochetanija na jepitelij i gladkuju muskulaturu bronhial'nogo dereva shahtjorov i jeksperimental'nyh zhivotnyh: Avtoref. dis. … kand. med. nauk. – Karaganda, 2003. – 105 p.

6 Bel'sner M. S. Funkcija vneshnego dyhan- ija u bol'nyh tjazheloj hronicheskoj obstruktivnoj bolezn'ju legkih v sochetanii s ozhireniem /M. S.

Bel'sner, G. L. Ignatova, E. V. Blinova //Ural'skij medicinskij zhurnal. – 2014. – №4. – P. 85-87.

7 Beljalov F. I. Lechenie vnutrennih boleznej v uslovijah komorbidnosti. – Irkutsk:

IGIUV, 2010. – 287 p.

8 Bil'chenko A. V. Giperurikemija kak faktor riska serdechno-sosudistoj zabolevaemosti i smertnosti //Zdorov'e Ukrainy. – 2009. – №10. – P. 46-48.

9 Bugaenko V. V. Komorbidnye sostojanija v praktike kardiologa //Racional'naja farmakotera- pija. – 2012. – №3. – P. 63-69.

10 Vertkin A. L. Komorbidnost' /A. L.

Vertkin, A. S. Skotnikov //Lechashhij vrach. – 2013. – №6, 8. – https:www.lvrach.ru

11 Grigor'eva N. Ju. Sovremennyj vzgljad na remodelirovanie miokarda u bol'nyh stabil'noj stenokardii v sochetanii s hronicheskoj obstruktivnoj bolezn'ju legkih //Klinich. medicina. – 2010. – №4. – P. 77-82.

12 Zhapparova B. T. Ocenka vegetativnogo tonusa i psihojemocional'nogo sostojanija pri bronhial'noj astme na fone hronicheskih pylevyh bronhitov: Avtoref. dis. ...kand. med. nauk. – Ka- raganda, 2008. – 24 p.

13 Ibraeva L. K. Pokazateli metabolizma fosfoinozitidov i gumoral'nogo immuniteta u shah- terov-ugol'shhikov: Avtoref. dis. kand. med. nauk.

– Karaganda, 1999. – 21 p.

14 Igimbaeva G. T. Sostojanie okislit- el'nogo metabolizma pri sochetannoj professional'noj patologii (antrakosilikoze s vibracionnoj bolezn'ju): Avtoref. dis. …kand. med. nauk. – Ka- raganda, 2009. – 18 p.

15 Ignatova G. L. Opyt primenenija sel- ektivnogo ingibitora fosfodijesterazy-4 roflumilas- ta (daksas) u pacientov s hronicheskoj obstruktivnoj bolezn'ju legkih i metabolicheskim sin- dromom /G. L

МЕДИЦИНА И ЭКОЛОГИЯ

ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ MEDICINЕ AND ECOLOGY

CONTENTS

MEDICAL AND PHARMACEUTICAL EDUCATION

REFERENCES