ASPEN – American Society for Parenteral and Enteral Nutrition ESPEN – European Society for Parenteral and Enteral Nutrition ASA – Американское общества анестезиологов.
Проблема выбора нутритивной поддержки у онкологических больных 11
Современные представления выбора питания раннего
Парентеральное и энтеральное питания: методы и патофизиологические
Энтеральная питательные смеси можно вводить с первых суток медленно, капельно в течение 16-18 часов в сутки и начинают со скорости 25- 35 мл в час в первые сутки, со вторых суток 50 мл в час.
Оценка эффективности проводимой нутритивной поддержки и
В результате различных рандомизированных клинических исследований установлено, что в «fast-track хирургии», помимо проведения различных вариантов нутритивной поддержки, создание благоприятного антиноцицептивного фона после операции, минимизация хирургических вмешательств, выбор оптимальной методики анестезиологического пособия, ранняя активизация пациентов после операций уменьшают проявления стрессового воздействия на организм больного и способствуют лучшей послеоперационной реабилитации пациентов [61,62].
Нутритивная поддержка - как метод профилактики и интенсивной
Общая характеристика материалов и методов исследования
На первом этапе оценивали клиническое состояние больного по скрининг протоколами Nutritional Risk Screening (NRS, 2002), Subjective Global Assessment (SGA) и Nutritional Risk Index (NRI) перед операцией и на 5-е, 10-е, 15-е сутки после операции. Оценке подвергались некоторые показатели нутритивного статуса доступные для определения в Онкологическом диспансере - индекс массы тела(измерения веса проводилась до операции, 5-е, 10-е и 15-е сутки), значение основного обмена(рассчитывался по уравнению Харриса-Бенедикта, основанного на антропометрических данных пациента (пол, возраст, вес и рост).), лабораторные показатели: гемоглобин крови, лимфоциты, общий белок, сывороточный альбумин, сывороточный трансферрин, общий билирубин и прямой, АЛТ, АСТ, которые относятся традиционным методом к оценке нутритивного статуса[65,66].
Характеристика клинических групп пациентов
Методы исследования
При этом наряду с клинико- анамнестическими показателями (рост, вес, индекс массы тела - ИМТ, дефицит массы тела за 6 месяцев), лабораторными данными, использовали интегральную шкалу NRS-2002 (Nutritional Risk Screening-2002). 3 балла Потеря массы более 5% за последний 1 месяц (более 15% за 3 месяца) или ИМТ менее 18, 5 +плохое самочувствие или потребление пищи в объёме 0-25 % от нормальной потребности в предшествующую неделю. Так как NRI метод обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью (точность теста 78-79%) по сравнению с другими методами оценки нутритивной недостаточности, оценку динамики нутритивного статуса пациентов во всех группах проводили одновременно посредством всех представленных выше методов 2- SGA, NRS, NRI.
За основу расчёта ФП принималось следующее правило: 35 мл/кг/сутки, у пациентов старше 70 лет - 30 мл/кг/сутки. Через установленный назогастральный зонд вводились питательные смеси из расчета 25-35 мл/сутки в общем объеме 500-700 мл/сутки с последующим увеличением объема в последующие дни на 10-20% в зависимости от клинического состояния больных и результатов лабораторного обследования. Пациентам группы смешанного питания проводили комбинированную нутритивную поддержку со вторых суток парентерально, затем, при условии появления перистальтики кишечника, отсутствия рвоты и выраженного пареза желудочно-кишечного тракта, перорально или через установленный назогастральный зонд вводилась питательная смесь в количестве 25-35 мл/сутки в общем объеме 500-600 мл с последующим увеличением.
Характеристика результатов лабораторно-инструментального
Результаты оценки риска нутритивной недостаточности по шкале Nutritional Risk Screening (NRS) у пациентов с энтеральным восполнением представлены на рисунке 2. Дополнительно оценка нутритивного статуса определена по шкалам Nutritional Risk Index (NRI) и Subjective Global Assessment (SGA) (рисунок 3). По совокупной оценке результатов бальности по шкале NRI прослеживается тенденция к увеличению количества пациентов с «умеренным недоеданием» за счет уменьшения количества пациентов с нормальным нутритивным статусом на 6,5%.
Следовательно, оценка состояния питания до операции и к 10-12 суткам послеоперационного периода по NRI методу позволила подтвердить данный индекс, как истинно отрицательный (нормальный нутритивный статус) у 24 (77%) и пациентов соответственно, истинно положительный (умеренное недоедание) – у 7 (22,5%) и 9 (29%) пациентов, соответственно. Таким образом, по совокупности данных приведенных шкал, к 10-15 суткам послеоперационного периода у пациентов с энтеральной нутритивной поддержкой результаты оценки нутритивного статуса по шкале SGA, в целом, коррелировали с данными NRI метода в указанный временной период (р<0,005) и указывали, в целом, на сохранение исходного статуса нутритивной состоятельности. В динамике отмечается относительно медленное, но статистически значимое и постепенное его снижение, в среднем, на 2-3,5% к 5 суткам послеоперационного периода с достаточно достоверным его увеличением к окончанию энтеральной поддержки в условиях реанимационного отделения на 12-14,5%.
Изменения уровня альбумина крови статистически прямо коррелировали с динамикой уровня общего белка, что отражалось в постепенном его увеличении при проведении энтеральной нутритивной поддержки – отмечается его увеличение к 10 суткам нутритивной поддержки в среднем на 11,6% в сравнительном аспекте с первыми сутками послеоперационного периода. Отмечаются статистически значимые различия в уровне гемоглобина крови в сравнительном аспекте с 1 и 10 суток послеоперационного периода в виде его статистически значимого снижения в среднем на 12,4% к 5 суткам, что преимущественно было связано с интраоперационными моментами (кровопотеря, гемодилюция). Дальнейшие колебания уровня гемоглобина указывали на слабую его зависимость от элементов энтерального питания – снижение среднего значения к 10 суткам на 2,8% в связи с необходимостью более длительного времени влияния данного вида нутритивной поддержки на повышение уровня гемоглобина крови.
Согласно представленному рисунку 12 (графику), на 8-10 сутки значения данного показателя у пациентов с энтеральной поддержкой составили ккал/сут, на 15 сутки ккал/сут, что, в среднем, соответствовало уровню основного обмена в начале послеоперационного периода. На основании данных таблицы 12 можно сделать вывод о превалировании максимального коморбидного фона в возрастной группе пациентов 50-69 лет лет) (p<0,001), что, в целом, соответствует имеющейся в настоящее время накопленной доказательной базе в эпидемиологическом аспекте о среднестатистическом возрастном периоде развития опухолевых заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Характеристика результатов лабораторно-инструментального
Относительно представленных данных шкалы SGA отмечается аналогичная динамика нутритивной состоятельности пациентов к началу и к окончанию парентерального питания: снижение на 7% и увеличение на 10%. Данный фон парентеральной нутритивной поддержки сопровождался статистически значимым снижением уровня трансаминаз крови (АСТ и АЛТ) и, соответственно, коэффициента де Ритиса, к 5-м и 10-м суткам, в среднем, на 38,9% и 35,6% соответственно, и, в свою очередь, подчеркивал отсутствие какой-либо функционально значимой нагрузки на паренхиму печени парентеральной нутритивной поддержки. В дальнейшем, к 5-м суткам послеоперационного периода, отмечается снижение среднего значения данного биохимического показателя, в среднем, на 29,7%, к 10-м суткам – на 38,9% от исходных значений.
Приведенная динамика обусловлена значимым снижением количества пациентов с тяжелой нутритивной недостаточностью на 40,0% в подгруппе (на 10% в группе смешанного питания) к 10-12 суткам послеоперационного периода. Тем не менее, по результатам приведенной оценке NRI отмечается отчетливая положительная тенденция к регрессирования тяжелой и сохранению удовлетворительного уровня нутритивного статуса пациентов, что дало возможность к 10-12 суткам сохранить истинно отрицательный (нормальный) нутритивный статус у 16 пациентов (53,3%), наблюдать истинно положительный (умеренное недоедание) – у 12 пациентов (40%) и тяжелой степени нутритивной недостаточности. Изменения уровня альбумина крови статистически прямо коррелировали с динамикой уровня общего белка, что отражалось в постепенном его увеличении при проведении нутритивной поддержки – отмечается его увеличение к 10 суткам нутритивной поддержки в среднем на 12,85% в сравнительном аспекте с первыми сутками послеоперационного периода.
Регистрируется линейное снижение уровня прямого билирубина крови у всех пациентов данной группы (n в среднем, на 48,30% к 10-м суткам после операции, с параллельным уменьшением его абсолютных максимальных числовых значений, в среднем, на 51,95%. Отмечается схожая с предыдущими группами динамика уровня гемоглобина крови в послеоперационном периоде в виде снижения средних его значений, начиная со 2-х суток к 5 и 10 суткам – на 7,0% и 10,16%. Наблюдаемое снижение средних значений уровня трансферрина крови к 10-м суткам послеоперационного периода является статистически незначимым (p=0,690) и отражает его понижение на 3,1% от исходных значений, что, по совокупной оценке, коррелирует с колебаниями уровня гемоглобина крови.
Стабильных значений на уровне нормальных значений гликемии удалось достичь к 5 суткам ммоль и удерживать данное значение на среднем уровне к 10 суткам ммоль/л, что не имело статистически значимых различий с 5 сутками (р=0,276). При сравнении динамики уровня сывороточного альбумина, согласно полученным результатам, имела место сильная прямая связь относительно изменению уровня общего белка крови во всех группах пациентов на 5-е и 10-е сутки послеоперационного периода, причем колебания уровня альбумина на 5-е и 10-е сутки послеоперационного периода имели статистические различия во всех группах (p = 0,000). В сравнительном аспекте регистрируется достоверное постепенное увеличение уровня альбумина к 10 суткам послеоперационного периода, в среднем, на 13,9% и на 12,8% на от исходных средних значений (1-е сутки после операции) при изолированном парентеральном и смешанном типе питания.
В разрезе оценки динамики уровня трансаминаз крови у большей части пациентов первой группы (78,2%) к 5-м и 10-м суткам отмечается снижение показателей АЛТ и АСТ, в среднем, на 32,1 и 40,15%, соответственно. На рисунках 52, 53 и 54 у пациентов всех групп показатели общего билирубина крови в первые сутки послеоперационного периода превышали норму более чем 10 раз (р=0,000). В первой группе отмечается статистически значимое его снижение, в среднем, на 12,4% к 5 суткам (p=0,001), к 10 суткам регистрируется его дальнейшее снижение на 2,8% от предыдущей достигнутой величины (p=0,493).
У пациентов при смешанном типе нутритивной поддержки к 10 суткам после операции согласно оценке по приведенным шкалам регистрируется увеличение результатов в виде «умеренного недоедания» на 3,7%, увеличение. Таким образом, по совокупности результатов оценки приведенных шкал истинно отрицательный (нормальный) нутритивный статус к 10 суткам послеоперационного периода при энтеральном питании отмечается у 70,9%. Тем не менее, несмотря на отчетливую тенденцию к снижению средних и максимальных значений уровня прямого билирубина крови динамика в данной группе дальнейшего его понижения не сопровождается статистически значимыми отличиями (p=0,187): наблюдается снижение данного показателя в 10 суткам только на 12,7%.
Темп снижения уровня прямого билирубина при парентеральном питании имел статистически значимые различия, в частности, между 1-ми, 5-ми и 10-ми сутками послеоперационного периода (р=0,002).
